賴冬麗 葉劍濤 李潔銀 葉秀華 溫小珊

磁性附著體具有操作簡(jiǎn)單，使用方便、不傳遞側(cè)向力等優(yōu)點(diǎn)，得到修復(fù)科醫(yī)生和患者的歡迎。這項(xiàng)技術(shù)已得到廣泛的應(yīng)用[1]。目前磁性附著體已被應(yīng)用于全口覆蓋義齒、可摘局部覆蓋義齒、種植義齒、局部義齒、頜面贗附體等各種口腔及頜面部修復(fù)體[2]。但如果不進(jìn)行正確設(shè)計(jì)和操作，也會(huì)導(dǎo)致基牙加速松脫而修復(fù)失敗[3]。本文就磁性附著體應(yīng)用在全口義齒和可摘局部義齒過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的防治措施進(jìn)行初步的探討。

1. 資料和方法

1.1 病例選擇 選自2004 年9 月-2011 年9月年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科就診患者53例，其中男性32 例，女性21 例，年齡53-82 歲，平均67 歲。病例選擇符合以下條件：牙根骨內(nèi)長(zhǎng)度大于8mm[4]，松動(dòng)度小于或等于1 度，經(jīng)完善的根管治療，無牙周炎或牙周炎基本得到控制的殘冠、殘根；根面在齦下的先行冠延長(zhǎng)術(shù)后等6 周再行修復(fù)。修復(fù)前交代磁性附著體的缺點(diǎn)是對(duì)頭部MRI 和CT 的成像有一定影響，患者知情同意。

1.2 病例資料 53 例患者義齒總數(shù)為58 副，磁性附著體共123 個(gè)。雙頜均為磁性附著體義齒有5 例；全口覆蓋義齒24 副(其中上頜11 副，設(shè)計(jì)為馬蹄形基板6 副)，局部義齒34 副；完全由磁性附著體固位的義齒25副，與卡環(huán)共同固位30 副，與套筒冠共同固位3 副。隨訪2-6 年，平均3 年。每副義齒的磁性附著體數(shù)目見表1，基牙分布見表2。

表1 每副義齒的磁性附著體數(shù)

表2 磁性附著體基牙的牙位分布(個(gè))

1.3 修復(fù)方法

1.3.1 基牙預(yù)備 符合條件的基牙平齦處截?cái)啵骖A(yù)備成凹面形，進(jìn)行根管樁道預(yù)備，一般保留至少3mm 的根尖封閉，深度6mm 以上，直徑為根徑的l／3(在較小的牙根適當(dāng)擴(kuò)大樁道)，在根管壁較厚處預(yù)備2mm 防旋轉(zhuǎn)溝[5](較小的牙根不做此溝)，根管開口處用火焰狀車針略敞開，頸緣進(jìn)行牙體預(yù)備，以去除倒凹，形成肩臺(tái)，確保銜鐵根帽與根面銜接處密合。

1.3.2 根帽制作及粘固 用排齦膏或排齦線排開基牙牙齦，采用硅橡膠(3M，美國(guó))制取印模，灌注硬石膏模型，送技工室鑄造帶有銜鐵的鑄造根帽，磁性附著體選擇magfit EX400-600(愛知制鋼，日本)，包裹銜鐵的鑄造金屬為鈷鉻合金(BEGO，德國(guó))。臨床試戴合適后用玻璃離子水門汀(松風(fēng)HY-BONF CX，日本)粘接。

1.3.3 再次取模及義齒的制作 鑄造銜鐵粘固后，將磁鐵準(zhǔn)確地放置在銜鐵吸附面上，用藻酸鹽印模材料(Heraeus 賀利氏，德國(guó))印模，灌注石膏模型，記錄頜位關(guān)系，送技工室進(jìn)行義齒制作?；性O(shè)計(jì)為全塑料、塑料加成品金屬網(wǎng)、鑄造金屬支架三種。

1.3.4 義齒戴入 義齒初戴時(shí)，應(yīng)確認(rèn)頜位關(guān)系正確，咬合基本合適，基托組織面與黏膜貼合無翹動(dòng)。在磁鐵粘固前，患者試戴1-2 周，使義齒與口腔黏膜貼合更緊密。

1.3.5 磁體粘固 將磁鐵準(zhǔn)確地吸附在銜鐵表面，相應(yīng)基托處預(yù)備磁體窩，并在其舌側(cè)鉆開直徑約為2mm 的溢出孔，反復(fù)核對(duì)義齒完全就位并在取戴義齒時(shí)不引起磁體移位后，磁體窩放入適量的糊狀自凝塑料(上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠)，義齒完全就位后囑患者做正中咬合。待塑料完全固化時(shí)取出，清理溢出多余材料，緩沖齦緣對(duì)應(yīng)處，調(diào)整咬合，義齒修復(fù)至此基本完成。

2. 結(jié)果

53 例患者，共58 副磁性附著體覆蓋義齒，經(jīng)1 年復(fù)查，48 例患者自覺義齒固位及穩(wěn)定性好，咀嚼力及咀嚼效率均滿意。可摘局部義齒減少外露金屬卡環(huán)變得美觀；有1 例患者上下各用3 個(gè)磁性附著體的全口義齒，使用1 周就能較好地行使功能，縮短了適應(yīng)時(shí)間。5 例感覺一般，但能接受。經(jīng)過2-6 年，平均3 年的觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥見表3。全塑料基托容易折斷(圖1)；基牙松動(dòng)并拔除均發(fā)生在全口義齒(圖2、圖3)；基牙齦炎較為常見(圖4)；2 例患者使用5-6 年后，原來銜鐵表面平整光滑因磨損變得缺損和粗糙(圖5、圖6)。

表3 58 副應(yīng)用Magfit 磁性附著體義齒并發(fā)癥

3. 討論

3.1 義齒基托折斷 因磁鐵窩的存在使此處基托變薄成為基托的薄弱環(huán)節(jié)，而且磁體與銜鐵之間在義齒功能狀態(tài)時(shí)容易形成支點(diǎn)，導(dǎo)致基托在基牙區(qū)折斷。

義齒在使用1.5-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托組織面與口腔黏膜不能緊密貼合，且患者未能及時(shí)復(fù)診進(jìn)行基托重襯，基托受力時(shí)不能均勻下沉，導(dǎo)致磁體與銜鐵處形成支點(diǎn)，在反復(fù)受力的條件下，基托易發(fā)生折裂，從而造成修復(fù)失敗。

圖1 塑料基托折斷

圖2 基牙松動(dòng)

圖3 因松動(dòng)拔除的基牙

圖4 基牙齦炎

圖5 修復(fù)時(shí)

圖6 修復(fù)后6 年，1 銜鐵磨損另1 銜鐵脫落

我們?cè)缙趯?duì)基托可能折裂的問題不夠重視，采用全塑料基托或成品金屬網(wǎng)加強(qiáng)的塑料基托，結(jié)果使用1-3 年后出現(xiàn)8 副義齒基托折裂、折斷，是本組病例中基托折斷發(fā)生率較高的原因。多數(shù)發(fā)生在下頜全口義齒，折裂線經(jīng)過基牙，是因?yàn)榛莱蔀橹c(diǎn)，應(yīng)力集中所致，常伴有基牙痛、松動(dòng)、義齒翹動(dòng)。還有1 例患者，原鑄造金屬支架義齒的卡環(huán)固位的基牙折斷，作為過渡性修復(fù)，改為磁附著體，因磁體周無金屬支架加強(qiáng)，使用2 個(gè)月磁體周塑料折裂。后來的病例采用鑄造金屬支架，未再發(fā)生基托折裂和折斷，這與魏斌的研究一致[6]。所以磁性附著體義齒盡量不要采用全塑料基托和成品金屬網(wǎng)加強(qiáng)的塑料基托。此外，在修復(fù)前應(yīng)與患者建立良好的溝通，建議患者使用磁性附著體義齒1 年后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)牙槽骨吸收及時(shí)進(jìn)行襯墊，預(yù)防基牙成為支點(diǎn)。

3.2 基牙松動(dòng)、拔除 本研究基牙松動(dòng)拔除的8 個(gè)病例均發(fā)生在覆蓋基牙較少、基牙受力較大的全口義齒。還與基牙條件不夠理想、牙周炎沒得到完全控制有關(guān)。而可摘局部義齒還有天然牙和卡環(huán)支托等支持，附著體基牙受力較小，本研究可摘局部義齒病例沒有出現(xiàn)基牙松動(dòng)而拔除。因此適應(yīng)癥的選擇很重要，尤其是作為全口義齒的基牙。因?yàn)榇判愿街w不傳側(cè)向力，臨床上容易擴(kuò)大適應(yīng)征導(dǎo)致基牙松動(dòng)脫落。對(duì)基牙條件不理想者不要勉強(qiáng)做?；赖乃蓜?dòng)度應(yīng)小于或等于Ⅰ度。牙周炎未能控制或骨吸收超過Ⅱ°，松動(dòng)度超過Ⅱ°，不能再承擔(dān)垂直方向負(fù)荷的牙齒或牙根不宜設(shè)置磁性附著體。本研究3 個(gè)1 度松動(dòng)的磨牙殘冠截冠后做基牙，效果理想。此外，還要依據(jù)基牙牙根長(zhǎng)度、骨吸收量、松動(dòng)度、牙位選擇相匹配固位力的磁鐵。當(dāng)磁鐵的固位力超過基牙的支持力，會(huì)導(dǎo)致基牙松動(dòng)、脫落。

預(yù)防基牙松動(dòng)，還要控制齦炎和牙周炎、避免基牙成為支點(diǎn)。Budtz-Jorgensen 認(rèn)為[7]，給予患者正確的刷牙指導(dǎo)，可以使基牙的牙周微生態(tài)保持在平衡狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)提高患者復(fù)診次數(shù)，盡量使炎癥在早期得到良好的控制。

磁鐵粘接時(shí)，自凝樹脂未固化前應(yīng)用力咬緊，否則在行使功能時(shí)粘膜下沉使磁鐵成為支點(diǎn)。義齒在使用1-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托下沉，而患者未及時(shí)進(jìn)行基托襯墊，在磁體與銜鐵處形成支點(diǎn)；當(dāng)基牙根面預(yù)備成平面或呈凸面時(shí)，鑄樁突起于牙根面，銜鐵的齦上部分過高，可使基牙受力時(shí)成為支點(diǎn)。

對(duì)于松動(dòng)大于2 度的基牙，原則上應(yīng)拆除磁鐵，對(duì)義齒基托做緩沖，使基牙不載荷并逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。但本組病例復(fù)診時(shí)基牙伴有牙周炎、松動(dòng)嚴(yán)重，最終拔除。

3.3 銜鐵松脫 本組有5 個(gè)銜鐵脫落，分析原因，主要是鑄造銜鐵的樁太短太細(xì)致固位力差、粘結(jié)不牢固、銜鐵的齦上高度太長(zhǎng)和相應(yīng)基托的磁鐵窩側(cè)壁緩沖不夠可致銜鐵受到較大的側(cè)向力。還有1 例使用6 年的患者，因?yàn)榛栏姘l(fā)生齲壞引起銜鐵松脫。

鑄樁至少需要6mm 的長(zhǎng)度才能滿足固位的需要[8]， 且直徑達(dá)到1.5mm 左右固位力較好。

預(yù)備防旋轉(zhuǎn)溝和使用高性能的樹脂粘結(jié)劑有利銜鐵的穩(wěn)固。銜鐵脫落后重新粘結(jié)或加深樁道后重做鑄造銜鐵。據(jù)趙銥民報(bào)告鑄接式銜鐵密合度好，比預(yù)成粘結(jié)式銜鐵較少發(fā)生銜鐵松脫和繼發(fā)齲[1]。

3.4 磁鐵松脫 本組病例有5 個(gè)磁鐵脫落，經(jīng)重新粘接后正常使用。磁鐵脫落有磁鐵本身結(jié)構(gòu)的原因，也跟粘結(jié)時(shí)操作不當(dāng)有關(guān)。此外，經(jīng)過磁體窩的基板折裂也會(huì)導(dǎo)致磁體脫落。

磁鐵的兩個(gè)側(cè)邊各有一突起的金屬小翼，在自凝塑料粘結(jié)時(shí)可包埋于材料中，起到固位作用。此金屬小翼面積小，而在長(zhǎng)期的摘戴過程中，自凝塑料可發(fā)生老化，磁鐵可松動(dòng)脫落。磁鐵在自凝塑料粘接時(shí)，自凝樹脂呈糊狀流動(dòng)性尚好時(shí)粘結(jié)磁鐵，如果自凝樹脂太干、太硬，粘結(jié)后磁鐵周圍有間隙又沒有再調(diào)少量自凝樹脂補(bǔ)充，導(dǎo)致粘接不緊。還可以對(duì)磁體非吸附面進(jìn)行噴砂處理，有助磁鐵粘結(jié)[1]。為防止塑料進(jìn)入硬組織倒凹無法取出，在粘結(jié)前，我們用美白牙齒時(shí)用于護(hù)齦的光固化保護(hù)劑（Isolation Dam，WYten technology Lid-London UK，英國(guó)威十） 覆蓋銜鐵與牙齦交接處和鄰牙倒凹，效果理想。也有報(bào)道用軟蠟消除倒凹。

3.5 基牙齦炎 本組123 顆基牙平均3 年復(fù)查，24 顆(19.5%)出現(xiàn)齦炎。發(fā)生齦炎的機(jī)率較高，主要因?yàn)榛颊咔鍧嵅划?dāng)、銜鐵邊緣欠密合、基托直接壓迫齦緣所致。復(fù)診時(shí)應(yīng)清除軟垢和菌斑，雙氧水沖洗，局部上碘合劑等治療，一般齦炎會(huì)恢復(fù)健康。

基牙發(fā)生齦炎、牙周炎最終導(dǎo)致基牙松動(dòng)喪失是磁性附著體修復(fù)失敗的主要原因之一。為避免齦炎的發(fā)生，義齒制作時(shí)銜鐵邊緣應(yīng)密合和高度拋光，減少菌斑附著；基托適當(dāng)緩沖，減少對(duì)基牙齦緣的壓迫和刺激；教育病人定期復(fù)診，強(qiáng)調(diào)做好基牙清潔的重要性，并指導(dǎo)清潔的方法。

3.6 銜鐵磨損 1 例患者使用5 年的2 個(gè)銜鐵和1 例患者使用6 年的2 個(gè)銜鐵肉眼可見明顯的磨損，表面變得缺損和粗糙，固位力下降。2 例患者此前均未復(fù)診基托重襯。義齒在正常使用時(shí)，銜鐵與磁鐵之間的接觸面可發(fā)生小范圍的自由移動(dòng)，兩者之間的移動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦力可使銜鐵表面發(fā)生磨損[9]；當(dāng)對(duì)頜牙為天然牙時(shí)，咬合力不均衡，可加速銜鐵的磨耗。此外，游離端基牙亦可促使銜鐵表面磨損[10]因此，義齒良好的穩(wěn)定性、減少側(cè)向和前后的滑動(dòng)，可以防止銜鐵和磁鐵的磨損。

3.7 基牙牙根折裂 本研究有1 個(gè)上前磨牙做基牙，使用3 個(gè)月后牙根縱折拔除，考慮是其雙根的樁道預(yù)備過多，根管壁太薄所致。所以基牙預(yù)備時(shí)注意保留牙體。一般而言，樁的直徑應(yīng)為根徑的1/ 4-1/ 3，而預(yù)備后的根管壁厚度最少應(yīng)為1mm[11]；因此，基牙牙根過細(xì)、根管治療或樁道預(yù)備時(shí)過度切削牙本質(zhì)，均會(huì)造成剩余的根管牙本質(zhì)壁過薄，受力時(shí)容易引起應(yīng)力集中，造成牙根折裂。臨床使用磁性附著體作為覆蓋義齒的固位裝置，只要掌握好適應(yīng)癥、正確的操作規(guī)程、修復(fù)后定期復(fù)診，務(wù)必注意教會(huì)患者正確的使用和維護(hù)，則能很好的發(fā)揮它的固位、穩(wěn)定及美觀功能，減少并發(fā)癥。

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