邱 麟 丁媛媛 陳增力 周麗華 趙文峰

牙周炎是微生物感染引起的慢性疾病， 是造成老年人失牙的最主要的口腔疾病。牙周炎的發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的特點(diǎn)，而我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，55 歲以上老年人牙周炎的發(fā)病率已超過90%，并且還有逐年增高的趨勢(shì)[1]。牙周炎患者， 其牙周袋壁的感染面積總和可達(dá)72cm[2]，因此，大面積而又隱蔽的感染病灶若長(zhǎng)期存在， 可導(dǎo)致體內(nèi)免疫和炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。而牙周炎又被普遍認(rèn)為是糖尿病糖脂代謝紊亂的發(fā)病機(jī)制之一， 牙周炎與糖尿病有著共同的宿主炎癥背景。牙周炎通過細(xì)菌及其產(chǎn)物引起牙周組織局部和全身的免疫炎癥反應(yīng)，從而可加重糖脂代謝異常；糖尿病的代謝紊亂又能增加宿主對(duì)牙周炎的易感性，并促進(jìn)牙周炎的快速發(fā)展[3]，因此牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂已成為近年來牙周醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)熱點(diǎn)。本研究旨在探討老年人牙周炎癥程度與糖尿病糖脂代謝紊亂各血生化指標(biāo)的關(guān)系，從而為臨床提供參考。

1. 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2013 年2 月至10 月間在北京軍區(qū)總醫(yī)院第二體檢部體檢人員進(jìn)行橫斷面研究，其中包括問卷調(diào)查、牙周檢查及血生化檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診糖尿病并在體檢中確診患有牙周炎的患者151 名，年齡55-84 歲，平均年齡62.97±7.16 歲，其中男性105 名，女性46 名。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥或其他系統(tǒng)性疾病、近1 年接受過系統(tǒng)牙周治療或進(jìn)行過牙周潔治、全口牙＜10 顆的患者。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后經(jīng)知情同意自愿參加本研究的患者共151 人被納入統(tǒng)計(jì)分析。所有納入患者填寫調(diào)查問卷表，包括糖尿病病程、飲酒、吸煙、刷牙次數(shù)/ 天＜2 次，以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin receptor B，ARB)類、鈣通道阻滯劑(Calcium channel blocker，CCB)類、調(diào)脂藥及改善微循環(huán)等合并用藥的使用情況等。

1.2 牙周檢查 全部患者由3 名主治以上醫(yī)生檢查每顆牙齒的頰側(cè)近中和舌(腭)側(cè)遠(yuǎn)中兩個(gè)位點(diǎn)的探診深度(probing depth，PD)和附著喪失(attachment loss，AL)，第三磨牙及有大塊牙石無法檢查的牙齒除外。

1.3 一致性檢驗(yàn) 對(duì)參加此次調(diào)查的3 名口腔科醫(yī)生使用Kappa 檢驗(yàn)方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果一致性良好(K=0.71)。

1.4 體格檢查 檢查項(xiàng)目包括身高、體重、血壓、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，體質(zhì)指數(shù)的計(jì)算公式：BMI= 體重(kg)/ 身高(m)的平方(單位kg/ m2)。

1.5 血生化檢查 檢查項(xiàng)目包括空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。晨起空腹抽取5ml 靜脈全血樣本置于非抗凝試管內(nèi)，靜置1-2h 后，3000r/ min 離心10min，吸取血清，利用全自動(dòng)生化儀，按照國(guó)際通用方法和標(biāo)準(zhǔn)試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.6 分組標(biāo)準(zhǔn)[4]按牙周炎的嚴(yán)重程度分為中重度牙周炎組：全口有兩顆以上牙齒的AL≥4mm或PD≥5mm；其余均可納入輕度牙周炎組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。在控制混雜因素后，采用多因素Logistic 二元回歸進(jìn)行牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂的相關(guān)性分析。

2. 結(jié)果

2.1 基本情況 151 例患者中，輕度牙周炎組41 人(27.15%)，中重度牙周炎組110 人(72.85%)。(P＜0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組在性別、糖尿病病程、飲酒、收縮壓、舒張壓、BMI、刷牙次數(shù)/ 天＜2 次，服用藥物如ACEI 類、ARB 類、CCB 類、調(diào)脂藥等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同程度牙周炎患者的基本情況(±s)

表1 不同程度牙周炎患者的基本情況(±s)

變量 單位 輕度牙周炎 中重度牙周炎 P性別 n(%) 0.46男性 23(56.10) 82(74.55)女性 18(43.90) 28(25.45)年齡 歲 60.76±6.27 63.79±7.32 0.02糖尿病病程 年 7.28±5.96 6.03±5.06 0.19飲酒 n(%) 35(85.37) 92(83.64) 1.00吸煙 n(%) 8(19.51) 42(38.18) 0.03收縮壓 mmHg 133.45±15.74 135.84±15.81 0.39舒張壓 mmHg 79.74±9.76 83.10±10.33 0.06 BMI kg/m2 24.93±2.76 24.28±3.09 0.24刷牙次數(shù)/天＜2 次 n(%) 15(36.59) 49(44.55) 0.46 ACEI n(%) 12(29.27) 35(31.82) 0.85 ARB n(%) 18(43.9) 60(54.55) 0.28 CCB n(%) 13(31.71) 30(27.27) 0.69調(diào)脂藥 n(%) 6(14.63) 24(21.82) 0.37

2.2 血生化檢查指標(biāo)的分析 在中重度牙周炎組中，F(xiàn)BG、HbA1c、TG 明顯增高，HDL-C明顯降低(P＜0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組的TC 和LDL-C 的對(duì)比則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指標(biāo)分析(±s)

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指標(biāo)分析(±s)

變量 單位 輕度牙周炎 中重度牙周炎 P FBG mmol/L 6.39±0.61 7.90±2.31 0.00 HbA1c % 6.32±0.55 7.11±1.19 0.00 TG mmol/L 1.29±0.54 2.17±1.65 0.00 TC mmol/L 5.08±0.71 5.09±0.97 0.96 HDL-C mmol/L 1.32±0.27 1.18±0.33 0.02 LDL-C mmol/L 2.66±0.82 2.93±0.90 0.10

2.3 多因素Logistic 回歸分析 在調(diào)整性別、年齡、糖尿病病程、吸煙、飲酒等混雜因素及剔除影響模型穩(wěn)定性的大P 值因素(總膽固醇)后，中重度牙周炎患者高FBG、高HbA1c、高TG、高LDL-C 的風(fēng)險(xiǎn)分別是輕度牙周炎患者的3.344倍、2.948 倍、2.829 倍、1.656 倍(表3)。

表3 不同程度牙周炎與血生化檢查各項(xiàng)的關(guān)系

3. 討論

牙周炎作為一種慢性口腔炎癥性疾病在普通人群中的發(fā)病率已較高，在老年糖尿病群體的發(fā)病率更高，而且老年糖尿病牙周炎群體中重度牙周炎的發(fā)病率要明顯高于輕度牙周炎[5]。本研究通過調(diào)查151 例年齡在55-84 歲的老年糖尿病合并牙周炎的患者，得出了與文獻(xiàn)報(bào)道相近的結(jié)論，即老年糖尿病牙周炎群體中重度牙周炎的發(fā)病率高達(dá)72.85%，且隨年齡的增大病變程度不斷加重(P=0.02)。這可能與牙周炎和糖尿病糖脂代謝紊亂有著相互促進(jìn)作用有關(guān)[6]。

隨著牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂的相關(guān)性研究被不斷重視，利用Logistic 回歸模型探討其相關(guān)性已成為近幾年的研究熱點(diǎn)。本文通過橫斷面研究，以牙周炎對(duì)糖尿病糖脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)為切入點(diǎn)，探討牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂各血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性。在數(shù)據(jù)進(jìn)入模型前對(duì)性別、年齡、病程、飲酒、吸煙、用藥情況等混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，并剔除了影響模型穩(wěn)定性的大P 值因素(總膽固醇)，以真實(shí)體現(xiàn)牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂各血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)程度。

本研究中糖尿病伴中重度牙周炎組中的FBG和HbA1c 明顯高于輕度牙周炎組，調(diào)整模型后中重度牙周炎組高FBG 的風(fēng)險(xiǎn)是輕度牙周炎組的3.344 倍，HbA1c 為2.948 倍，說明未得到控制的糖尿病是牙周炎的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，血糖控制水平與牙周炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。持續(xù)高血糖狀態(tài)，為齦下致病性厭氧菌提供了充分的生長(zhǎng)條件，牙周袋內(nèi)有害細(xì)菌及其產(chǎn)物突破牙周支持組織向全身擴(kuò)散，通過細(xì)菌毒素趨化炎癥因子使破骨細(xì)胞和膠原酶激活，刺激牙槽骨吸收，加重牙周炎的炎癥程度[8]。

大量研究證實(shí)糖尿病不僅是傳統(tǒng)意義的糖代謝異常，而是糖脂病，牙周炎對(duì)糖尿病及其脂代謝紊亂有著重要的促進(jìn)作用，并且可能加大心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，糖尿病伴中重度牙周炎組的TG 風(fēng)險(xiǎn)是輕度牙周炎組的2.829 倍，LDL-C 為1.656 倍，說明牙周炎是糖尿病脂代謝紊亂的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，牙周炎的嚴(yán)重程度與糖尿病脂代謝紊亂呈正相關(guān)。牙周炎患者牙周局部所產(chǎn)生的大量炎性因子通過牙周微循環(huán)進(jìn)入全身，激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)[9]，刺激脂肪組織分解，增加肝臟的脂肪合成，使TG 和LDL-C 升高，抑制肝臟的糖代謝，引發(fā)胰島素抵抗[3]。牙周致病菌的內(nèi)毒素使血清磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降， 肝臟脂蛋白的合成增加、清除減少， 也導(dǎo)致了TG 和LDL-C 增加[10]。

糖尿病與牙周病的關(guān)聯(lián)已被廣泛研究了近50年，高FBG 和高HbA1c 是牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)因素已成定論。而糖尿病的脂代謝紊亂與牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系還存在著一定的爭(zhēng)議。本研究顯示在55 歲以上的老年患者中，糖尿病伴中重度牙周炎患者的血糖、血脂狀況比輕度牙周炎患者差，牙周的中重度感染可能引起糖尿病糖脂代謝紊亂，并增加高FBG、HbA1c、TG 和LDL-C 的風(fēng)險(xiǎn)。本文雖能在一定層面證明中重度牙周炎是糖尿病糖脂代謝紊亂的危險(xiǎn)因素，但對(duì)整個(gè)老年人群體以及整個(gè)社會(huì)群體仍欠缺說服力。為明確糖尿病糖脂代謝紊亂和牙周炎的相互關(guān)系，還需進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行追蹤研究，以期得出更有說服力的證據(jù)，為臨床提供借鑒。

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