申 玲 黃靜華 黃碧杰 朱燕梅

老年人由于牙齒的增齡性變化以及磨耗、齲病、牙周病等的影響，導(dǎo)致根管細(xì)小、狹窄甚至鈣化閉鎖的發(fā)生率增高，這使老年患者的根管治療增加了難度。高校社區(qū)老年牙病患者因受身體及醫(yī)療條件的限制，初診常是本校醫(yī)院，我院根據(jù)現(xiàn)有的設(shè)備和器械對本社區(qū)的111例老年患者的148個(gè)鈣化根管進(jìn)行了治療，現(xiàn)將臨床觀察和治療情況報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2009年9月至2013年12月期間到中央民族大學(xué)醫(yī)院口腔科就診的患者111例，其中男性51例，女性60例，共148個(gè)鈣化根管，患者年齡60-72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙診斷為牙髓炎或根尖周炎，未曾接受過根管治療；(2)X線片顯示根管影像模糊不清，采用10#K銼探查，無法探及根管口和(或)不能順利進(jìn)入根管全長，視為根管鈣化；(3)患者知情并能配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的全身性或系統(tǒng)性疾??；(2)精神疾患或語言表述不清者；(3)患重癥牙周病或殘根、殘冠等無保留價(jià)值的患牙。

1.2 材料 EyeMag放大鏡(蔡司，德國)；C型先鋒銼(VDW,德國)；手用不銹鋼K銼(Dentsply，美國)；G鉆(Dentsply，瑞士)；機(jī)用鎳鈦器械ProTaper(Dentsply，瑞士)；根管潤滑劑Glyde凝膠(Dentsply，美國)；170g/L EDTA溶液(Dentsply，美國)；TCM Endo電動馬達(dá)(Dentsply)；P5超聲綜合治療儀(賽特力，法國)及15#超聲工作頭；Root Zx根尖定位儀(Morita，日本)；DG16根管口探針(Dentsply，美國)；AH Plus根管封閉劑(Dentsply，德國)；錐度牙膠尖(Dentsply，瑞士)等。

1.3 治療方法 術(shù)前拍攝X線片，觀察根管及根尖周情況，了解患牙的根管形態(tài)、鈣化程度、牙根的長軸方向等。常規(guī)開髓，揭髓室頂，在EyeMag放大鏡下，用低速球鉆或超聲工作頭去除髓室內(nèi)及根管口處鈣化物，暴露根管口，10#K銼探查根管，并將器械置于鈣化處拍攝X線片，分別記錄根管冠方1/3、根中1/3、根尖1/3的鈣化堵塞情況。使用8#或10#C型先鋒銼蘸取Glyde凝膠導(dǎo)入根管堵塞處，小幅度上下提拉旋轉(zhuǎn)進(jìn)行疏通，用大量的沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入疏通，若反復(fù)提拉不能通過，則用手用不銹鋼K銼以逐步后退技術(shù)將已擴(kuò)通部分預(yù)備至20#或25#，用1#、2#G鉆擴(kuò)大根管冠1／3段，在根管內(nèi)封入170g/L EDTA棉捻，1周后復(fù)診，再進(jìn)行根管疏通，根尖定位儀測量至工作長度的根管，繼續(xù)用K銼以逐步后退技術(shù)將根管預(yù)備到20#或25#，使用protaper鎳鈦機(jī)用擴(kuò)大器械預(yù)備根管，S1、S2進(jìn)行根尖段預(yù)備，F(xiàn)1、F2完成銼完成根管預(yù)備。預(yù)備過程中每換一支器械，根管均進(jìn)行超聲蕩洗，根管預(yù)備完成后進(jìn)行干燥、消毒，復(fù)診時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)錐度牙膠尖和AH plus封閉劑以冷牙膠側(cè)方加壓充填法完成根管充填，銀汞合金或復(fù)合樹脂充填窩洞。以上操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.4 療效評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn) 成功：X線片顯示充填物到達(dá)距根尖0.5-2mm即恰填，根管流暢，無根管偏移和臺階形成，無器械折斷，無側(cè)穿等并發(fā)癥發(fā)生。失?。焊艹霈F(xiàn)臺階，根尖偏移或者側(cè)穿，或充填物到達(dá)距根尖不足2mm或充填物不致密即欠填，或根管鈣化堵塞段未能疏通，甚至有器械折斷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 鈣化根管的牙位分布及疏通率比較 由表1可見，148個(gè)老年鈣化根管，前牙組鈣化根管12個(gè)，疏通成功率91.67%，前磨牙組鈣化根管11個(gè)，疏通成功率72.73%，磨牙組鈣化根管125個(gè)，疏通成功率60.80%，前牙組疏通成功率高于磨牙組(χ2=4.50，P＜0.05)，前牙組與前磨牙組疏通成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.43，P＞0.05)，前磨牙組與磨牙組疏通成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.61，P＞0.05)，上、下頜組鈣化根管的疏通率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P＞0.05)。

表1 鈣化牙位、鈣化根管分布及疏通情況(顆，%)

2.2 不同部位根管鈣化的疏通率比較 由表2可見 冠方1/3和根中1/3即根管中上段鈣化的根管共126個(gè)，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖區(qū)鈣化的根管22個(gè)，疏通成功率為22.73%，根管中上段鈣化的疏通成功率明顯高于根尖區(qū)(χ2=19.33，P＜0.05)。

表2 不同部位根管鈣化的疏通情況(n，%)

典型病例1 患者，女性，65歲，因右上后牙冷熱刺激痛2d就診，檢查：近中鄰面深齲，無明顯探痛，叩診(－)，無松動，冷診疼痛劇烈，并向頭面部放射，疼痛持續(xù)10余分鐘，牙齦正常。X線片顯示：齲洞近牙髓，頰側(cè)近中根向遠(yuǎn)中彎曲，且根管根尖1/3影像不清。診斷：慢性牙髓炎急性發(fā)作。處置：在4%復(fù)方鹽酸阿替卡因局麻下開髓，揭髓室頂，10#K銼探查到三個(gè)根管，腭側(cè)及遠(yuǎn)中頰側(cè)根根管均順利通過，分別測量至工作長度20mm、17mm，然后在EyeMag放大鏡下尋找到近中頰側(cè)MB2根管，MB1和MB2根尖區(qū)彎曲鈣化堵塞，將10# C型先鋒銼尖端2-3mm預(yù)彎，蘸取Glyde凝膠進(jìn)行反復(fù)疏通至根尖孔，操作過程中用5.25%次氯酸鈉溶液和生理鹽水反復(fù)交替沖洗，根尖定位儀確定根管工作長度，MB1為18mm，MB2為15mm，進(jìn)行根管預(yù)備、消毒，采用冷牙膠側(cè)方加壓充填法完成根管充填。治療前后X線片(圖1)。

圖1 治療前后X線片

典型病例2 女性，62歲，因右下后牙陣發(fā)性疼痛2周就診。檢查：牙合面深齲，探診髓腔已穿孔，無明顯探痛，叩診(±)，無松動，冷診測驗(yàn)敏感，牙齦正常。X線片顯示：齲洞達(dá)髓腔，髓室底影像完整，根尖周圍未見低密度透射影像，近中根管中下段影像不清。診斷：慢性牙髓炎。處置：在4%復(fù)方鹽酸阿替卡因局麻下開髓，揭髓室頂，10#K銼探查到二個(gè)根管M1D1，遠(yuǎn)中根管順利探入，根尖定位儀確定根管工作長度為19mm，近中根管中下段鈣化堵塞，10#C銼蘸取Glyde凝膠進(jìn)行疏通，未能疏通至根尖區(qū)，根管內(nèi)封EDTA液1周，復(fù)診在用以上方法疏通，順利到達(dá)根尖孔，測量工作長度為18mm，常規(guī)根管預(yù)備、消毒、充填。治療前后X線片(圖2)。

圖2 治療前后X線片

3.討論

根管鈣化是反應(yīng)性牙本質(zhì)、修復(fù)性牙本質(zhì)和繼發(fā)性牙本質(zhì)共同沉積的結(jié)果,最終會導(dǎo)致根管變細(xì)小，甚至部分或全部根管閉鎖。目前我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年患者根管鈣化在口腔科門診較為常見，老年人根管解剖特點(diǎn)與年輕人存在差異，根管口狹窄、細(xì)小，且由于繼發(fā)性或修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，根管的容積逐漸變小，甚至完全鈣化閉鎖，根管預(yù)備器械不易直接進(jìn)入[1]，根管的鈣化嚴(yán)重影響根管預(yù)備的進(jìn)行。目前隨著治療手段的日益增多，根管顯微鏡的應(yīng)用提高了老年鈣化根管的治療水平，但由于其價(jià)格較貴，操作復(fù)雜，限制了普遍使用，尤其在社區(qū)醫(yī)院難于推廣。本次治療的病例是在EyeMag放大鏡下進(jìn)行的，EyeMag放大鏡可在放大2.5倍數(shù)下獲得較佳的圖像質(zhì)量，用于觀察髓腔結(jié)構(gòu)及尋找根管口，鈣化根管疏通時(shí)，采用C型先鋒銼并結(jié)合Glyde凝膠，C型先鋒銼尖端堅(jiān)硬、韌性高，切削能力強(qiáng)，預(yù)彎后不易折斷，作用于手柄的力度能通過尖端傳導(dǎo)。其中8#及10#銼疏通鈣化根管效果較好；Glyde凝膠是15%EDTA和10%過氧化脲混合物，溶在水溶性基質(zhì)聚環(huán)氧乙烷中，EDTA是一種螯合劑，能夠與羥基磷灰石中的鈣離子絡(luò)合形成可溶性絡(luò)合物，促使牙本質(zhì)脫礦，軟化牙本質(zhì)，從而去除玷污層并使牙本質(zhì)小管開放，利于器械通過鈣化根管，其潤滑劑作用可減少器械折斷風(fēng)險(xiǎn)[2]，過氧化脲可化學(xué)性清除根管內(nèi)厭氧菌，清除玷污層，而且水溶性配方便于徹底沖洗干凈，EDTA與過氧化脲組合配方，有良好的發(fā)泡作用，結(jié)合使用次氯酸鈉，可有效清除玷污層碎屑[3]，劉曉蕊，張慧琴在老年閉塞根管預(yù)備方面的研究也證明了EDTA的作用[4]。在沖洗根管時(shí)使用超聲蕩洗技術(shù)，可使得清潔的效果得到顯著提高，由于超聲工作頭所產(chǎn)生的局部循環(huán)和渦流對根管壁上所殘留的玷污層進(jìn)行有效地清除，同時(shí)還能將懸浮液中微生物有效地殺滅[5]。陳琛等認(rèn)為，超聲蕩洗技術(shù)具有其獨(dú)特的優(yōu)越性和一定的臨床可行性，是降低鈣化根管患者根管治療術(shù)后疼痛的較好手段，并能明顯縮短治療療程，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用[6]。何捷等在老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術(shù)中使用超聲沖洗根管可明顯減少短期內(nèi)術(shù)后疼痛發(fā)生率[7]。

本次治療中發(fā)現(xiàn)，148個(gè)老年患者鈣化根管中，上頜第一磨牙鈣化根管數(shù)量最多為53個(gè)，其次是下頜第一磨牙為36個(gè)，磨牙鈣化根管共計(jì)125個(gè)，可見磨牙根管鈣化發(fā)生的機(jī)率較大，磨牙承受主要的咀嚼功能，且牙體解剖外形復(fù)雜，可能形成髓石或根管內(nèi)的彌散性鈣化[8]，因此，相對而言，磨牙根管系統(tǒng)較易發(fā)生鈣化；根管冠方1/3發(fā)生鈣化者為86個(gè)，根尖1/3為22個(gè)，根管冠方較根尖更易發(fā)生鈣化，因?yàn)楦鈪^(qū)域的保護(hù)性，根尖很少在形成過程中突然鈣化，反而上方的根管因?yàn)榻?jīng)常受到外界刺激，牙本質(zhì)沉積較多[9]。就鈣化阻塞根管的疏通效果而言，前牙組疏通成功率為91.67%，磨牙組疏通成功率為60.80%，磨牙組低于前牙組疏通成功率(P＜0.05)，這與磨牙根管的解剖結(jié)構(gòu)、阻塞性質(zhì)等因素有關(guān)外，尤其是根管可視度和清晰度次于前牙也是可能的原因。根管鈣化的位置對于疏通成功率存在一定影響，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，冠方1/3和根中1/3即根管中上段的鈣化根管共126個(gè)，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖區(qū)的鈣化根管為22個(gè)，疏通成功率為22.73%，根管中上段鈣化的疏通成功率明顯高于根尖區(qū)(P＜0.05)，牙體充填、磨耗及齲病引起的鈣化多引起根管口和根管中上段的鈣化，在EyeMag放大鏡下，根據(jù)鈣化和正常牙本質(zhì)的顏色差異，通過低速球鉆或超聲工作頭操作，配合使用C型先鋒銼和Glyde凝膠，多數(shù)情況下能疏通根管冠方的鈣化，而根尖區(qū)的鈣化，由于根管彎曲，牙本質(zhì)碎屑栓塞或根尖偏移等，使疏通難度加大，疏通成功率不高。此外根管鈣化的程度與根管的疏通成功率有直接關(guān)聯(lián)，部分鈣化的根管疏通率顯著高于完全鈣化根管的疏通率。這與田慧穎等的研究結(jié)果相一致[10]。

此次治療鈣化根管數(shù)148個(gè)，未出現(xiàn)根管側(cè)壁穿孔、臺階形成、根管內(nèi)器械折斷等并發(fā)癥，疏通95個(gè)，成功率為64.19%，有53個(gè)鈣化的根管經(jīng)封EDTA棉捻1周后，仍不能擴(kuò)通至工作長度，其中17個(gè)為彎曲根管根尖部鈣化難以疏通，進(jìn)行充分消毒后嚴(yán)密充填，并隨訪觀察，23個(gè)為超聲工作尖去除可疑點(diǎn)仍無法找到根管口，13個(gè)為鈣化長度超過根長的1/2，均疏通失敗，均轉(zhuǎn)至上級口腔醫(yī)院牙體牙髓科進(jìn)一步治療。

綜上所述，老年人的鈣化根管進(jìn)行根管治療時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且具有一定難度，臨床醫(yī)生要有足夠的細(xì)心、耐心和信心，靈活的綜合運(yùn)用現(xiàn)有的各種治療器械和設(shè)備，能夠取得較好的治療效果。

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