李 斌

破傷風(fēng)防治過程中的外科問題

李 斌

目的 總結(jié)破傷風(fēng)防治過程中的外科處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析本院2010年1月～2013年12月間,收治的8例中重型破傷風(fēng)患者,分析其臨床治療過程、并發(fā)癥以及外科處理心得體會。結(jié)果 8例中重型破傷風(fēng)患者并發(fā)癥發(fā)生率為87.5%,死亡率為12.5%。結(jié)論 關(guān)鍵的防治措施包括對傷口的正確處理以及控制肌肉痙攣和肺部感染等并發(fā)癥。

破傷風(fēng)；創(chuàng)傷

盡管破傷風(fēng)在臨床中是一種少見病,但因破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于環(huán)境中且引起其感染的外傷性因素依然很多、病死率又高,故破傷風(fēng)仍是威脅人類健康的主要疾病之一。各種外傷因素依然很多,各種類型和大小的外傷均可能感染破傷風(fēng)桿菌。如中耳炎、腸穿孔后的糞便污染、褥瘡、拔牙和宮內(nèi)放環(huán)等也可能引起破傷風(fēng)；產(chǎn)婦可因人工流產(chǎn)或分娩而感染；經(jīng)靜脈注射毒品也可感染破傷風(fēng)。在近年處置的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,特別是洪澇災(zāi)害,破傷風(fēng)桿菌污染率高,加之搶險(xiǎn)人員易發(fā)軟組織創(chuàng)傷的特點(diǎn),因此破傷風(fēng)在臨床上仍時(shí)有發(fā)生。關(guān)鍵的防治措施包括對傷口的正確處理以及控制肌肉痙攣和肺部感染等并發(fā)癥。回顧分析本院2010年1月～2013年12月間,收治的8例中重型破傷風(fēng)患者,分析其臨床治療過程、并發(fā)癥以及外科處理心得體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病例均為中重型破傷風(fēng)患者,均經(jīng)歷多次轉(zhuǎn)院。年齡在20～55歲,平均為44歲,均為男性。住院時(shí)間為4～8周,平均6周。

1.2 并發(fā)癥 4例并發(fā)肝功能異常；2例并發(fā)肺部感染,其中1例伴高熱；1例并發(fā)心肌炎；1例并發(fā)意識障礙；1例恢復(fù)后期并發(fā)股骨骨折。1例死于急性呼吸衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率為87.5%,死亡率為12.5%。

2 討論

2.1 破傷風(fēng)概述［1］由破傷風(fēng)桿菌毒素所致的急性疾病,其臨床特征為牙關(guān)緊閉、強(qiáng)直性痙攣、陣攣性痙攣,涉及的肌群主要有咬肌、背棘肌、腹肌及四肢肌等。破傷風(fēng)桿菌分布極廣,家畜糞便中含菌很多,有2%～3%土壤中含有該菌芽孢。各種類型和大小的創(chuàng)傷均可污染破傷風(fēng)桿菌,以泥土、積塵、香灰、柴灰等敷傷口,尤易致病。傷口小而深,或有壞死組織、混雜泥土或其他異物,或伴有需氧菌如葡萄球菌等的混合感染,即可形成適于破傷風(fēng)桿菌繁殖的厭氧環(huán)境。平均病死率為20%～30%。

2.2 破傷風(fēng)患者傷口處理 破傷風(fēng)患者多有明確的外傷史,傷口狀況直接關(guān)系到患者的病情及預(yù)后。傷口的正確處理是破傷風(fēng)治療中極其重要的一環(huán)。處理前期準(zhǔn)備工作：傷口清創(chuàng)在抗生素應(yīng)用后1～2 h進(jìn)行,清創(chuàng)前應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑。傷口深者可在傷口周圍用破傷風(fēng)抗毒素注射液局部浸潤后再行清創(chuàng)。傷口未愈合者：及時(shí)徹底清創(chuàng),清除一切壞死組織、異物及碎骨等,以防止破傷風(fēng)桿菌在腐敗組織內(nèi)繁殖。術(shù)后用3%過氧化氫溶液濕敷,傷口不宜縫合或包扎。傷口已經(jīng)愈合者：仔細(xì)檢查愈合的傷口處有無紅腫、軟組織膿腫形成、異物存留及痂下有無竇道或死腔等問題。一旦發(fā)現(xiàn)有上述問題,盡快切開進(jìn)行重新清創(chuàng)。本人治療的1例破傷風(fēng)患者,左踝關(guān)節(jié)處軟組織切割傷,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)清創(chuàng)縫合,入本院時(shí)已愈合。入院治療2周后發(fā)現(xiàn)傷口瘢痕處稍有發(fā)紅,似有波動感；遂果斷切開發(fā)現(xiàn)痂下膿腫形成。另1例破傷風(fēng)患者,右手掌掌面鞭炮炸傷,入院時(shí)創(chuàng)口已于個(gè)體門診縫合,果斷二次清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)紙屑存留。軟組織缺損的創(chuàng)面：予以3%過氧化氫溶液持續(xù)濕敷,結(jié)合每日換藥治療。換藥時(shí)間選在靜脈或肌內(nèi)注射地西泮注射液以后,先用碘伏棉球常規(guī)消毒,再換用3%過氧化氫棉球擦拭,然后用止血鉗、組織剪仔細(xì)清理壞死組織,顯露新鮮肉芽組織創(chuàng)面。防止形成或者除去已經(jīng)形成的膿痂,以免形成痂下積膿現(xiàn)象,破壞破傷風(fēng)桿菌的繁殖環(huán)境。

2.3 破傷風(fēng)患者肌肉痙攣的控制和肌肉功能鍛煉 病室宜保持寧靜、溫暖,避免各種刺激。使用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑控制肌肉痙攣對破傷風(fēng)治療極為重要,不僅能減輕患者痛苦、還能預(yù)防喉痙攣和減輕肺部感染,但具體用藥劑量應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。地西泮為常用藥物,劑量為40～60 mg,分4～6次肌內(nèi)注射；對中、重型患者的劑量可增至100～400 mg(2～8 mg/kg),分次經(jīng)靜脈緩慢注射或滴注［2］。破傷風(fēng)患者對地西泮的耐受性較大、所需劑量較大,應(yīng)注意對呼吸的抑制。兒童患者用藥劑量為3～4 次/d、每次0.5～1.0 mg/kg［2］。其他可選用的藥物包括苯巴比妥、氯丙嗪、10%水合氯醛和丙泊酚等。后期強(qiáng)直性痙攣消失,陣攣性痙攣緩解期,就應(yīng)該適當(dāng)開展四肢肌肉功能鍛練。分為主動和被動功能鍛煉,逐漸增加強(qiáng)度,避免臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮,為早日下床活動做準(zhǔn)備。

2.4 破傷風(fēng)患者骨質(zhì)疏松預(yù)防 中重型破傷風(fēng)患者治療期長達(dá)1～2個(gè)月,且多為臥床治療期。長期臥床和避光會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。另外在重型破傷風(fēng)患者治療中,常會使用糖皮質(zhì)激素來控制高熱、重癥肺部感染和治療心肌炎等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素的過量使用也會引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D以及有保護(hù)的康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防恢復(fù)后期骨折的發(fā)生率。

2.5 創(chuàng)傷后破傷風(fēng)相關(guān)免疫制劑的應(yīng)用 輕傷或者清潔傷口,10年內(nèi)有破傷風(fēng)類毒素接種史的,傷后不需用免疫制劑,接種史不詳?shù)男枰⑸淦苽L(fēng)類毒素。嚴(yán)重創(chuàng)傷或者污染傷口,無論有無主動免疫史,均需要接種破傷風(fēng)類毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液。破傷風(fēng)類毒素注射液0.5 ml,皮下注射或肌內(nèi)注射；破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液500～3000 U,分三等分肌內(nèi)注射于三個(gè)部位。破傷風(fēng)抗毒素因其皮試陽性率較高,有報(bào)道高達(dá)46.2%［3］,而且脫敏注射風(fēng)險(xiǎn)大,故臨床使用減少。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)傷后盡早應(yīng)用被動免疫,但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用都應(yīng)視為有預(yù)防作用,不能把傷后24 h作為一個(gè)教條的界限［4］。對于某些非外傷性的損傷,如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等疾病未行破傷風(fēng)主動免疫者,應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2.6 創(chuàng)傷后預(yù)防破傷風(fēng)的傷口處理 傷后及時(shí)正確處理傷口是最有效的防治。尤其對小而深的污染傷口,必須徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)依次使用生理鹽水沖洗傷口,碘伏和雙氧水反復(fù)擦拭、浸潤傷口。傷口縫合采用稀疏縫合法,針間距＞0.5 cm；使用1#縫合線,可減少對組織的異物刺激；術(shù)后稍加壓包扎,促使傷口內(nèi)滲液排出；防止傷口感染及破傷風(fēng)發(fā)?。?］。

［1］ 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 649-651.

［2］ 沈銀忠,張永信.破傷風(fēng)的科學(xué)防治.上海醫(yī)藥,2012,33(19):9-12.

［3］ 侯振才,劉曉冰,劉祿明,等.處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的部隊(duì)官兵預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)病研究：軟組織損傷1782例分析.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(1):13-14.

［4］ 楊貴博,王傳林.破傷風(fēng)預(yù)防現(xiàn)狀及常見誤區(qū).創(chuàng)傷外科雜志, 2014,16(1):94-96.

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