廖少忠 盧貴明

[摘要]目的 探討地佐辛復(fù)合依托咪酯用于全麻上腹部手術(shù)伴高血壓患者的臨床效果。方法 150例行上腹部手術(shù)合并高血壓患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組應(yīng)用芬太尼行全麻誘導(dǎo)，觀察組應(yīng)用地佐辛復(fù)合依托咪酯全麻誘導(dǎo)。結(jié)果 觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組在誘導(dǎo)期間阿托品使用率2.67%少于對(duì)照組10.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組注射痛、肌陣攣和咳嗽反射等不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01～0.05）。結(jié)論 全麻上腹部手術(shù)伴高血壓患者應(yīng)用地佐辛復(fù)合依托咪酯麻醉能夠促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低誘導(dǎo)期間血管活性藥物的使用量，且安全可靠。

[關(guān)鍵詞]上腹部手術(shù)；高血壓；全麻誘導(dǎo)；地佐辛；依托咪酯；羅庫(kù)溴銨

[中圖號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）07-112-03

Clinical analysis of application of dezocine combined with etomidate in patients with hypertension receiving upper abdominal surgery under general anesthesia

LIAO Shaozhong LU Guiming

Department of Anesthesia，Longmen People's Hospital，Longmen 516800，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of dezocine combined with etomidate for patients with hypertension receiving upper abdominal surgery under general anesthesia. Methods 150 patients with hypertension who received upper abdominal surgery were selected and randomly assigned to two groups.The control group received fentanyl for the general anesthesia induction and the observation group received dezocine combined with etomidate for the induction. Results Hemodynamic stability of the observation group was better than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.01）.The application rate of atropine of the observation group during the induction was 2.67%， which was lower than the 10.67% of the control group， with statistically significant difference（P<0.01）.The incidences of adverse reactions such as injection pain， myoclonus and cough reflex of the observation group were lower than those of the control group，with statistically significant differences（P<0.01-0.05）. Conclusion The application of dezocine combined with etomidate in patients with hypertension receiving upper abdominal surgery under general anesthesia promotes hemodynamic stability， reduces the application amount of vasoactive drugs during induction， and is safe and reliable.

[Key words] Upper abdominal surgery；Hypertension；General anesthesia；Dezocine induction；Etomidate；Rocuronium bromide

高血壓患者普遍存在心血管調(diào)節(jié)功能差的狀況，故高血壓患者在手術(shù)治療中進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管期間會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象[1]，可能會(huì)造成心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的安全。因此對(duì)合并高血壓疾病的患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)十分關(guān)鍵[2]。在本次研究中，筆者采用地佐辛復(fù)合依托咪酯用于全麻上腹部手術(shù)伴高血壓患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者規(guī)律服用降壓藥血壓控制良好，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能損害的患者，無(wú)內(nèi)分泌疾病史，亦無(wú)明顯困難插管體征。

1.2 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月在本院行上腹部手術(shù)伴高血壓患者150例為研究對(duì)象，患者均符合ASAⅡ～Ⅲ級(jí)[3]，經(jīng)診斷均合并高血壓，且高血壓1～2級(jí)，年齡45～79歲，高血壓病程1～12年。所有患者均簽署知情同意書(shū)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組75例（男42例/女33例），年齡（57.8±7.5）歲，病程（5.3±2.1）年；其中闌尾手術(shù)41.33%（31/75），膽囊手術(shù)33.33%（25/75），肝臟手術(shù)25.33%（19/75）。觀察組75例（男40例/女35例），年齡（58.4±8.3）歲，病程（5.5±2.3）年；其中闌尾手術(shù)40.00%（30/75），膽囊手術(shù)32.00%（24/75），肝臟手術(shù)28.00%（21/75）。兩組上腹部手術(shù)伴高血壓患者年齡、病程等一般資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

術(shù)前6h 禁食、禁飲，麻醉展開(kāi)前0.5h 肌注1mg長(zhǎng)托寧（成都力思特制藥股份有限公司，H20051948）。進(jìn)入手術(shù)室后，及時(shí)開(kāi)放靜脈通路，給予面罩吸氧，靜注乳酸林格氏液[控制在15mL/（kg·h）]，于左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管從而便于對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)；（1）對(duì)照組：枸櫞酸芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20113508）5μg/kg，靜注時(shí)間15s左右，按順序注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H19990027）0.05mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H32022992）0.2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg；待患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）介于45～60、肌松監(jiān)測(cè)儀為0即可進(jìn)行氣管插管，并行機(jī)械通氣；誘導(dǎo)插管階段，若血壓下降明顯時(shí)可靜注麻黃堿6mg，血壓上升明顯則靜注鹽酸尼卡地平（河南福森藥業(yè)有限公司，H41024922）0.4mg，心率<60次/min時(shí)可靜注硫酸阿托品（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20053311）0.5mg，若心率>100次/min時(shí)可靜注羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20093186）10mg。（2）觀察組：給予靜注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）0.15mg/kg，靜注時(shí)間15s左右。方法同對(duì)照組。

1.4 臨床觀察

于T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（插管前）、T2（插管后即時(shí)）、T3（插管后1min）、T4（插管后3min）、T5（插管后5min）時(shí)段對(duì)比兩組上腹部手術(shù)伴高血壓患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）的變化情況；觀察兩組上腹部手術(shù)伴高血壓患者誘導(dǎo)期間血管活性藥物如麻黃堿、阿托品的應(yīng)用與不良狀況如注射痛、肌陣攣以及咳嗽反射的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)段患者的MAP與HR的變化

觀察組T2時(shí)MAP與T0相比無(wú)明顯變化，其他時(shí)段與和T0相比，均有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)MAP與T0相比，均有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)HP與T0相比，均有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01～0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)HP與T0相比，均有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 血管活性藥物的應(yīng)用

觀察組在誘導(dǎo)期間阿托品使用率2.67%明顯少于對(duì)照組10.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.857，P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組注射痛、肌陣攣和咳嗽反射等不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01～0.05）。見(jiàn)表3。

表1 各時(shí)段患者的MAP與HR的變化情況（）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5

MAP（mm Hg） 對(duì)照組 104.3±9.2 90.7±10.3* 113.3±20.2* 95.8±17.6* 86.2±15.1* 83.7±10.3*

觀察組 104.6±8.5 91.2±7.0* 106.6±8.8 97.1±7.9* 94.0±8.2* 93.6±7.1*

t 0.206 0.348 2.633 0.584 3.931 6.853

P >0.05 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01

HR（次/min） 對(duì)照組 75.9±14.3 61.3±9.2* 95.7±8.5* 84.5±7.6* 66.5±8.4* 60.2±9.3*

觀察組 76.1±12.4 71.6±8.2# 80.6±10.0# 71.1±7.8* 70.2±8.5* 69.9±11.4*

t 0.012 7.238 9.964 10.656 2.681 5.710

P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

注：與T0相比，*P<0.01，#P<0.05

表2 誘導(dǎo)期間患者血管活性藥物的應(yīng)用[n（%）]

組別 n 麻黃堿 尼卡地平 阿托品 艾司洛爾

對(duì)照組 75 4（5.33） 2（2.67） 8（10.67） 2（2.67）

觀察組 75 0 0 2（2.67） 0

x2 2.312 0.507 3.857 0.507

P >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表3 誘導(dǎo)期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

組別 n 注射痛 肌陣攣 咳嗽反射

對(duì)照組 75 11（14.67） 20（26.67） 8（10.67）

觀察組 75 3（4.00） 6（8.00） 1（1.33）

x2 5.042 9.119 4.255

P <0.05 <0.01 <0.05

3 討論

上腹部手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中由于手術(shù)器械對(duì)氣道的直接刺激，雙腔支氣管導(dǎo)管都容易引起氣道反應(yīng)[4]，且手術(shù)后肺部、心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥多等因素都對(duì)麻醉提出了更高的要求[5]。單用全麻手術(shù)，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)仍很明顯，尤其是術(shù)畢拔管時(shí)由于麻醉轉(zhuǎn)淺、傷口疼痛、清醒后氣管導(dǎo)管對(duì)呼吸道刺激等均可致患者圍拔管期心血管反應(yīng)相當(dāng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致血壓升高、心率增快[6]。曹根元等[7]對(duì)氣管插管全麻的上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 624例氣管插管全麻的上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染49例，肺部感染率為7.85%，單因素分析結(jié)果顯示年齡、體重指數(shù)、手術(shù)種類(lèi)、插管時(shí)間、吸煙史等是氣管插管全麻上腹部手術(shù)術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，Logistic回歸分析顯示手術(shù)種類(lèi)、插管時(shí)間、吸煙史是氣管插管全麻上腹部手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立影響因素。結(jié)論認(rèn)為氣管插管全麻上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉前要給予充分評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)因素加以干預(yù)，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率.

上腹部手術(shù)伴高血壓患者手術(shù)難度較大，而手術(shù)麻醉是手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵步驟之一。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組所用麻醉方式的患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因可能為地佐辛屬于新型阿片類(lèi)藥物，可抑制交感腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)、減輕應(yīng)激狀態(tài)[8]，降低兒茶酚胺的濃度；同時(shí)地佐辛對(duì)μ受體部分拮抗，對(duì)心血管系統(tǒng)以及心肌系統(tǒng)的影響并不顯著[9]。研究結(jié)果還顯示，觀察組在誘導(dǎo)期間阿托品使用率2.67%明顯少于對(duì)照組10.67%；觀察組注射痛、肌陣攣和咳嗽反射等不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是通過(guò)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性從而減少誘導(dǎo)期間患者血管活性藥物的使用[10]。提示高血壓患者全麻誘導(dǎo)插管應(yīng)用地佐辛復(fù)合依托咪酯麻醉能夠促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低誘導(dǎo)期間血管活性藥物的使用量，且安全可靠，建議臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-15）