曾 敏，胡茂能，含 笑，李 華

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022）

切線位攝影在乳腺腫塊鉬靶攝影中的應(yīng)用價值

曾 敏，胡茂能，含 笑，李 華

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022）

目的 探討在乳腺鉬靶攝影中，選擇性拍攝切線位對乳腺腫塊檢出率的應(yīng)用價值。方法 選擇臨床觸及乳腺腫塊，但常規(guī)位置：頭尾位（cranio-caudal，CC）+內(nèi)外側(cè)斜位（medial lateral oblique，MLO）顯示欠佳者共計44例，均補(bǔ)充拍攝腫塊切線位（tangential，TAN）片。統(tǒng)計聯(lián)合攝影與常規(guī)體位攝影對腫塊的檢出情況，對加拍切線位片前后的腫塊檢出率做對比研究，并將兩種方法檢出的腫塊與病理結(jié)果對照分析。結(jié)果 常規(guī)位的腫塊檢出率為68.18%，加拍切線位后的腫塊檢出率為90.9%

（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)差異。兩種方法對良性病灶檢出的差異明顯（P＜0.05），而對惡性病變檢出無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論對于臨床觸及乳腺腫塊，但常規(guī)位置顯示欠佳者，加拍切線位片，可提高腫塊的檢出率，為診斷及定位提供有價值的幫助。

乳腺腫塊；乳腺攝影；觸診；切線位

乳腺鉬靶攝影是乳腺疾病檢查的重要方法之一。多角度展示病灶，對于幫助病灶評估、術(shù)前準(zhǔn)確定位，或穿刺取得病理結(jié)果有著重要的作用。但臨床工作中往往有部分患者，觸及乳腺腫塊但鉬靶攝影常規(guī)位不顯示或僅單個位置顯示。對于此類患者我們通常加拍腫塊切線位片以提高腫塊的檢出率。本文主要討論了加拍切線位片后對于腫塊檢出的臨床應(yīng)用價值，并對其投照方法和可行性進(jìn)行了探討。

1 一般資料

收集我院2011年5月—2013年7月，臨床捫及乳腺腫塊，但常規(guī)位［頭尾位（cranio-caudal，CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（medial lateral oblique，MLO）］未能檢出或僅單個位置檢出者共計 44例，加拍切線位（tangential，TAN）片。全部女性，年齡 19～72歲，平均年齡38.8歲。所有病例后均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腫塊存在。

2 材料與方法

2.1 儀器設(shè)備 采用北京海恩康 HAWK-2M鉬靶攝影機(jī)，配套乳腺專用IP板，大小8英寸 ×10英寸（1英寸 ＝2.54 cm），ICR3600M乳腺CR處理系統(tǒng)。手動選擇攝影條件：管電壓22～36 Kv，管電流32～63 mAs。

2.2 乳腺觸診 由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師及影像診斷醫(yī)師，配合乳腺攝影技師共同完成，捫及乳腺腫塊時，用筆做標(biāo)記定位，必要時貼鉛標(biāo)記。

2.3 切線位的攝影方法 轉(zhuǎn)動機(jī)架，機(jī)架的角度隨腫塊的位置、形態(tài)而定，原則為腫塊與乳頭的連線與攝影平臺平行。技師捫及腫塊并將其推出盡量臨近皮膚，擺成切線位且固定在接收板上，壓迫板加壓，確認(rèn)照射野內(nèi)皮膚無皺褶及無偽影后曝光。2.4 評估方法 由1位主管技師、1位主治醫(yī)師及1位主任醫(yī)師通過后處理軟件進(jìn)行處理觀察，評估常規(guī)攝影與補(bǔ)充攝影對腫塊的檢出情況。將其分成兩組：“試驗(yàn)組（CC+MLO+TAN）”與“對照組（CC+MLO）”，統(tǒng)計兩組的腫塊檢出率并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。檢出的腫塊再與病理結(jié)果對照，比較兩種方法對于良惡性腫塊的檢出率是否存在差異。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用 SPSS 13.0軟件包，兩組配伍資料采取 χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，顯著性水準(zhǔn) α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 檢出情況 共44例病例中，腫塊在單個常規(guī)位上檢出30例（其中僅CC位檢出8例，僅MLO位檢出 22例），另有 14例兩個位置均未檢出。加拍切線位后，又有 10例檢出，共計 40例腫塊在 TAN位上均能顯示。統(tǒng)計兩組的腫塊檢出率見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組對乳腺腫塊的檢出率比較

對表1資料行組間比較（常規(guī)卡方檢驗(yàn)），P＝0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。表明乳腺常規(guī)位加選擇性切線位的聯(lián)合應(yīng)用，可提高乳腺腫塊的檢出率。

表2 兩種方法對乳腺良性腫塊的檢出差異

表3 兩種方法對乳腺惡性腫塊的檢出差異

3.2 腫塊病理性質(zhì)與檢出率的關(guān)系 本研究中總計44例患者均經(jīng)病理證實(shí)，惡性疾病為14例，良性疾病為30例。試驗(yàn)組共檢出的40例病例中有14例為乳腺癌，分別為：浸潤性導(dǎo)管癌13例（3例圓形伴毛刺；2例淺分葉瘤樣改變；4例圓形邊模糊；2例片狀密度增高；2例局部結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化），浸潤性乳頭狀癌1例（腫塊伴鈣化，淺分葉）；檢出26例良性病變，分別為：纖維腺瘤 18例（類圓形，部分或全部邊清光滑，部分病例可見暈圈），腺病 2例（片狀密度增高，邊模糊），炎性細(xì)胞炎3例（密度不均勻團(tuán)塊狀影，邊模糊），良性葉狀腫瘤2例（分葉狀腫瘤，邊清），囊腫1例（密度增高小結(jié)節(jié)）。另有4例未檢出的腫塊病理結(jié)果為2例腺病，1例囊腫，1例脂肪瘤。對照組檢出乳腺癌12例，良性病變18例。見表2，3。

4 討論

4.1 常規(guī)位的盲區(qū) 乳腺 X線攝影是目前乳腺疾病早期診斷的重要手段之一，目的是最大限度地發(fā)現(xiàn)和顯示病灶，為臨床診斷提供詳細(xì)、準(zhǔn)確、早期的影像信息。統(tǒng)計表明，雙側(cè)乳腺同時對照，取側(cè)斜位（MLO）和軸位（CC）可滿足臨床診斷的93%［1］。因此，側(cè)斜位與軸位可作為乳腺攝影的常規(guī)體位。但由于體位和探測器的限制，常規(guī)攝影中存在盲區(qū)，盲區(qū)內(nèi)病灶顯示欠佳，是造成漏診的主要原因之一［2］，需要進(jìn)行補(bǔ)充攝影來提高盲區(qū)病灶的顯示率。本組病例中有腫塊位于過高位（病灶靠近上胸壁）、過深位（病灶位于乳腺根部靠近胸大?。?、過外位（病灶位于外上象限或腋尾）等，均屬常規(guī)位的盲區(qū)。

4.2 切線位的優(yōu)勢 切線位攝影，是將病變投影到乳腺組織以外的表淺脂肪組織上，改善病灶顯示的最有效方法。切線位的優(yōu)勢，一方面是在彌補(bǔ)盲區(qū)的顯示上，另一方面是在對致密型乳腺病灶的顯示上。選擇性切線位，可依據(jù)觸及腫塊的位置靈活轉(zhuǎn)動機(jī)架，基本做到捫及的腫塊位于攝影范圍，原則上彌補(bǔ)了常規(guī)位存在的盲區(qū)。我們知道，常用的附加體位有夸大位、尾頭位、側(cè)位、反斜位等［3］，通常需要根據(jù)患者的具體情況制定個體方案，合理選擇有針對性的補(bǔ)充攝影，如內(nèi)上象限的病灶拍反側(cè)斜位，位于上胸壁及下胸壁的病灶拍側(cè)位，內(nèi)側(cè)貼近胸壁的病灶拍乳溝位等［4］。切線位應(yīng)用在可捫及的腫塊上針對性強(qiáng)，簡單易行，通常能達(dá)到滿意的效果，并合理控制輻射劑量。本組44例腫塊有 40例在切線位上顯示出來，檢出率90.9%，證明了其簡單可行性。另4例腫塊未檢出者后經(jīng)手術(shù)切除，病理結(jié)果均為良性，分析原因可能為病灶密度與背景密度反差不大所致，故不易檢出。本組處于常規(guī)位盲區(qū)，通過追加切線位后檢出的的腫塊，其中就有2例是乳腺癌（圖1）；另有8例30歲以下致密型腺體的女性，腫塊與腺體重疊僅見局部腺體密度稍高，腫塊形態(tài)及邊緣分辨不清，6例通過加拍切線位能分辨邊界（圖2）。這顯示了切線位在盲區(qū)和致密型乳腺上的優(yōu)勢。有研究報道，乳房致密程度會降低X線攝影對乳腺癌診斷的靈敏度［5-7］。X線攝影對于脂肪型腺體的敏感度可達(dá)100%，而對極致密腺體的敏感度僅為 45%，準(zhǔn)確性大大降低［8］。故對于致密型乳腺，切線位攝影因皮下脂肪組織的襯托，可提高觸及腫塊的檢出率和顯示率。另僅單一位置顯示腫塊無法為其準(zhǔn)確定位時，加拍切線位片，一方面可證實(shí)腫塊是否真實(shí)存在，另一方面為腫塊的定位提供有價值的幫助，這對于手術(shù)及近幾年發(fā)展起來的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查［9-10］的腫塊定位很有意義。所以加照切線位片，可明顯提高腫塊的檢出率及與臨床體查定位的符合率。

圖1 左乳內(nèi)側(cè)近乳溝處可捫及腫塊

圖2 右側(cè)上胸壁處捫及質(zhì)中活動小結(jié)節(jié)

4.3 影像學(xué)價值 觀察腫塊的形態(tài)、邊緣、密度，鈣化的形態(tài)和分布，結(jié)構(gòu)扭曲的形態(tài)，有助于診斷醫(yī)師做出準(zhǔn)確的 BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分級［11］，對于臨床醫(yī)師制定治療方案及術(shù)式的選擇［12］提供幫助。全數(shù)字化乳腺 X線攝影機(jī)對可觸及腫塊，可選擇局部點(diǎn)壓攝影，運(yùn)用局部點(diǎn)壓裝置，增加乳腺組織的分辨率，使被掩蓋的病灶得以暴露［13-14］。但 CR鉬靶機(jī)無配套的局部點(diǎn)壓裝置，我們運(yùn)用變通的方法，使腫塊位于皮下脂肪層邊緣并充分壓迫，減少了腺體重疊及遮擋，同樣可清晰顯示腫塊的形態(tài)、邊緣情況，局部血供及有否鈣化，有助于判斷腫塊性質(zhì)。對圖像中密度異常增高難以判斷其性質(zhì)時也可選擇，同時還對鈣化的數(shù)目、形態(tài)、分布具有更好的顯示。

4.4 腫塊病理性質(zhì)與檢出率的關(guān)系 乳腺腫物的FNAC診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)導(dǎo)管上皮細(xì)胞數(shù)量、分化程度、排列方式及良性裸核細(xì)胞數(shù)量，參照 Bethesda方法中的診斷條件可進(jìn)行 4級分類［9］。本組研究中，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法證實(shí)，腫塊的病理性質(zhì)對常規(guī)位置攝影和聯(lián)合攝影的腫塊檢出率有明顯影響，兩種方法對良性病灶檢出的差異明顯，而對惡性病變檢出無明顯差異?？紤]可能與以下幾個因素綜合作用有關(guān)：（1）良性腫塊常好發(fā)于青年女性，乳腺較致密，常規(guī)位置顯示不良，此時往往需要加拍腫塊切線位。（2）而惡性腫瘤好發(fā)于中老年女性，其乳房類型多為脂肪型或少量腺體型，腫塊有良好的顯影背景；且腫塊通常位于乳腺外上象限，位置較淺，并且因?yàn)槟[瘤的浸潤作用顯得位置較為固定，常規(guī)位置通常就能較好顯示。因此，在臨床工作中，選擇性腫塊切線位檢查對乳腺腫塊特別是良性腫塊的檢出是一個極大地補(bǔ)充。但鑒于本研究樣本量相對較小，在今后的工作中，我們將不斷地累積樣本量，完善分組方法，進(jìn)一步探討兩種方法的區(qū)別。

4.5 選擇性切線位的應(yīng)用范圍 （1）當(dāng)捫及的腫塊位于盲區(qū)，常規(guī)體位未顯示或顯示不全，此時選擇切線位可期望完全顯示腫塊。（2）當(dāng)臨床觸及確切或可疑病變，常規(guī)位僅顯示局部或大片密度增高腺體，未見明顯腫塊影時（尤其在致密型乳腺），切線位可暴露出被掩蓋的腫塊。（3）常規(guī)位發(fā)現(xiàn)腫塊而顯示不滿意時，加照切線位可明顯提高腫塊邊緣的顯示率。（4）常規(guī)位僅單個位置檢出腫塊時，切線位可幫助定位。

綜上所述，乳腺觸診+常規(guī)位攝影 +選擇性切線位的聯(lián)合應(yīng)用，在乳腺X線檢查中簡單易行，實(shí)用性強(qiáng)，可提高觸診陽性病灶的檢出率，并有助于定位，值得推廣。

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Application value of tangential position for breast lump in mammography

ZENG Min，HU Mao-neng，HAN Xiao，et al （Department of Radiology，The Third People’s Hospital of Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To discuss the application value of selective tangential in mammography.Methods We selected tangent position for 44 patients whose cranio-caudal and medial lateral oblique showed poor，but doctor could feel breast lump so TAN was photoed.Detection rates of two methods of combined mamography and routine mamography for breast lumps were calculated and compared with the pathological results.Results The lump displayed rate had increased by 22.72%with conventional photography combined tangent in mammography（P＜0.05）.There was significant statistical difference.The differences of two methods for benign lesions detected were significant（P＜0.05），while in malignant lesions detected there was no significant difference（P＞0.05）.Conclusions Conventional photography combined with tangential mammography can improve the lump detection rate.

breast tumor；mammography；palpation；tangential position

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.020

2013-08-03，

2013-10-29）

胡茂能，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像，E-mail：hmn596＠163.com