周義碘 李子榮

腦室引流管在十二指腸破裂中的應(yīng)用

周義碘 李子榮

目的 探討十二指腸破裂一期吻合, 經(jīng)十二指腸乳頭插入并留置腦室引流管以提供腸內(nèi)引流, 預(yù)防十二指腸瘺或促進(jìn)愈合的療效。方法 9例經(jīng)十二指腸乳頭插入并留置腦室引流管以提供腸內(nèi)引流并行Cogbill改良憩室化手術(shù)再簡(jiǎn)化的手術(shù)治療。結(jié)果 9例痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)十二指腸乳頭插入并留置腦室引流管能有效地預(yù)防十二指腸瘺, 可促進(jìn)愈合。

十二指腸破裂；腦室引流管；十二指腸瘺

十二指腸破裂臨床較少見(jiàn)。由于解剖位置的特殊性, 術(shù)前診斷很困難, 而且術(shù)中處理也很困難, 本院自2005年7月~2014年1月收治十二指腸破裂9例, 取得了較滿(mǎn)意的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例, 女1例, 年齡19~56歲, 平均28歲。損傷原因:車(chē)禍6例, 墜落傷1例, 刀刺傷2例。傷后就診時(shí)間平均為3 h, 十二指腸球部損傷1例, 降部6例,單純十二指腸損傷2例。合并肝、脾、胰腺破裂及其他臟器損傷6例。9例均有上腹部劇烈疼痛, 泛發(fā)性腹膜炎體征,其中有3例術(shù)前出現(xiàn)休克。腹穿4例, 抽出不凝血。彩超檢查6例提示腹腔液體。CT檢查2例顯示腹膜后及右腎間隙有氣泡。

1.2 手術(shù)方式 處理腹腔活躍出血。判斷十二指腸周?chē)皺M結(jié)腸系膜根部血腫是否有十二指腸損傷, 探查十二指腸找到破裂口?？v向切開(kāi)部分十二指腸降部右側(cè)壁, 將腦室引流管一端剪2側(cè)孔, 經(jīng)十二指腸乳頭插入Vater壺腹, 用可吸收線(xiàn)可靠固定。距幽門(mén)3~5 cm處的胃壁用可吸收線(xiàn)作全層間斷交鎖縫合, 暫時(shí)阻斷胃十二指腸的通路。距Treitz韌帶8~10 cm處, 行結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù), 必要時(shí)加行Braun吻合,吻合前將腦室引流管另一端置于空腸吻合口遠(yuǎn)端5~6 cm處。十二指腸破裂處清創(chuàng)修補(bǔ), 縫合十二指腸切口, 置鼻胃管作胃內(nèi)減壓。十二指腸修補(bǔ)處附近置雙套管一根, 文氏孔、右膈下、盆腔分別置膠管引流。

2 結(jié)果

9例痊愈出院。

3 討論

3.1 正確診斷及早手術(shù), 是治療成功的關(guān)鍵 十二指腸破裂多發(fā)生在十二指腸第二三段, 由于解剖位置關(guān)系, 癥狀、體征有時(shí)不明顯, 而且容易被比鄰器官或全身合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋, 容易導(dǎo)致延誤診斷。甚至在手術(shù)探查時(shí), 醫(yī)生對(duì)上腹部血腫缺乏認(rèn)識(shí)未能對(duì)十二指腸探查而漏診。因此,想到十二指腸破裂是診斷的決定條件。對(duì)腹部刀刺傷順傷道探查診斷比較容易, 對(duì)閉合性損傷所致的十二指腸破裂早期診斷就較困難。若懷疑十二指腸破裂應(yīng)盡早剖腹探查, 以防漏診或誤診。術(shù)中要注意以下幾項(xiàng)以防漏診:①十二指腸周?chē)驒M結(jié)腸系膜根部有血腫, 要對(duì)十二指腸全段探查, 并注意多處破裂。②腹腔或腹膜后是否有膽汁性液體及食物殘?jiān)?。③十二指腸內(nèi)側(cè)緣的小血腫應(yīng)仔細(xì)探查, 發(fā)現(xiàn)膽汁或氣泡時(shí),即是十二指腸破裂的存在。④十二指腸腔注入亞甲蘭, 如外溢可確診［1-3］。

3.2 十二指腸損傷的治療 十二指腸因其特殊的生理學(xué)特性,其治療較為特殊且并發(fā)癥多。因十二指腸內(nèi)壓力高, 其為終末血供, 修補(bǔ)時(shí)分離損傷, 消化液的消化腐蝕刺激致炎性水腫, 均使其血供受到影響, 因而愈合能力差, 易發(fā)生瘺,所以十二指腸內(nèi)的減壓十分重要。對(duì)于十二指腸損傷術(shù)式的選擇, 則根據(jù)患者的全身情況、損傷部位、類(lèi)型、程度、損傷的時(shí)間以及有無(wú)合并傷, 選擇施行單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)、十二指腸吻合、空腸漿肌層覆蓋或帶蒂胃漿肌瓣覆蓋、空腸與十二指腸缺損處的Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除、十二指腸憩室化手術(shù)等［4］。經(jīng)十二指腸乳頭插入并留置腦室引流管以提供腸內(nèi)引流并行Cogbill改良憩室化手術(shù)再簡(jiǎn)化的手術(shù)治療, 使胃液、膽汁、胰液暫時(shí)不流經(jīng)十二指腸,十二指腸得到明顯減壓, 以保證創(chuàng)傷的愈合。此外, 充分通暢的腹腔引流也是保證十二指腸愈合、減少腹腔感染和腸瘺的必要措施, 術(shù)后早期即行全胃腸外營(yíng)養(yǎng), 合理使用抗生素,正確恰當(dāng)應(yīng)用胃腸道腺體分泌抑制藥物, 如胰肽酶、生長(zhǎng)抑素, 減少腸內(nèi)容物及消化液對(duì)創(chuàng)口的消化腐蝕, 均是保證十二指腸損傷愈合, 減少并發(fā)癥的有效措施。術(shù)后禁食, 胃腸減壓, 胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食, 選用針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素, 以預(yù)防和及早控制感染。有條件者采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法(TPN)以增強(qiáng)患者體質(zhì), 對(duì)預(yù)防十二指腸瘺和其他并發(fā)癥有重要意義。

3.3 固定腦室引流管和胃壁縫合均用可吸收線(xiàn) 縫合是暫時(shí)固定腦室引流管和阻斷胃十二指腸的通道, 待十二指腸破裂口愈合、可吸收線(xiàn)吸收后, 自動(dòng)恢復(fù)正常胃十二指腸通道,腦室引流管可隨腸蠕動(dòng)排出體外。

總之, 經(jīng)十二指腸乳頭插入并留置腦室引流管, 使膽汁、胰液暫時(shí)不流經(jīng)十二指腸, 十二指腸得到明顯減壓, 有效地預(yù)防十二指腸瘺, 可促進(jìn)十二指愈合。

［1］ 石美鑫,熊汝成,李鴻儒,等.實(shí)用外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1992:554-555.

［2］ John BC, John FE.Delayed dianosis of duodenal rupture.Am J Surg, 1996(168):676-679.

［3］ 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:960.

［4］ 王強(qiáng).胃腸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:287.

2014-03-21］

545100 廣西省, 柳江縣人民醫(yī)院普外科