沈弋楨 付寶琛 劉少鴿 李香鐵

移植腎輸尿管壞死是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，隨著供腎獲取和修腎技術(shù)的提高，成年人供腎腎移植術(shù)后發(fā)生輸尿管長(zhǎng)段壞死的病例逐年減少［1］。但是，隨著我國(guó)公民器官捐獻(xiàn)的推廣，嬰幼兒由于意外傷害發(fā)生率較高，逐漸成為移植供者的重要來(lái)源，嬰幼兒供腎腎移植的數(shù)量也在逐年增加［2］。然而，嬰幼兒供腎腎移植術(shù)后移植腎輸尿管壞死的發(fā)生率較高。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科對(duì)嬰幼兒供腎腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎輸尿管長(zhǎng)段壞死的3 例患者施行改良膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)(改良Boari 術(shù))，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月至2014 年4 月，本院共施行嬰幼兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)供腎腎移植12 例，術(shù)后有3 例受者發(fā)生移植腎輸尿管壞死。3 例供、受者資料如下:

第1 例供者為10 月齡女嬰，體質(zhì)量9 kg。第2 例和第3 例供者為同一幼兒，男性，2 歲，體質(zhì)量15 kg。2 例供者均因重型顱腦損傷死亡，經(jīng)法定監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)并正式簽署知情同意書后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照中國(guó)DCD 工作指南的要求進(jìn)行器官捐獻(xiàn)［3］。供腎摘取前腎功能均正常。

3 例受者均為成年男性，年齡分別為36，41，28 歲，體質(zhì)量分別為61，65，71 kg，原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎，ABO 血型均與其供者相合。術(shù)前配型人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配位點(diǎn)1 ～2 個(gè)，群體反應(yīng)性抗體均為陰性，補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒試驗(yàn)1% ～3%。

1.2 腎移植術(shù)及術(shù)后情況

第1 例為嬰兒供者雙腎整塊移植。供腎摘取術(shù)中測(cè)量左、右側(cè)供腎大小分別為47 mm ×27 mm ×22 mm 和48 mm×26 mm×21 mm，手術(shù)方法同參考文獻(xiàn)［4］，修整后的輸尿管長(zhǎng)度約14 cm。供腎熱缺血時(shí)間5 min，冷缺血時(shí)間4 h。供腎腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與受者髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合，供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端側(cè)吻合，開放血流后雙側(cè)移植腎色澤紅潤(rùn)，張力良好。左、右側(cè)輸尿管分別與受者膀胱吻合，內(nèi)置5F 雙J 管。受者于術(shù)后21 d 出現(xiàn)移植腎區(qū)和陰囊腫脹疼痛，血清肌酐升高，行移植腎彩色多普勒超聲示腎周積液增多;后出現(xiàn)切口滲液和陰囊高度水腫，立即行CT 尿路造影示造影劑大量外漏、單側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張(圖1)。

第2 例和第3 例為同一幼兒供者雙側(cè)供腎分別移植給2 例受者。供腎摘取術(shù)中測(cè)量左、右側(cè)供腎大小分別為78 mm ×36 mm ×30 mm 和79 mm ×35 mm×31 mm，修整后的輸尿管長(zhǎng)度均為16 cm。供腎熱缺血時(shí)間6 min，冷缺血時(shí)間4.5 h。供腎修整和受者手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)［5］。第2 例和第3 例受者分別于術(shù)后23 d 和26 d 出現(xiàn)移植腎區(qū)腫脹疼痛、切口滲液、血清肌酐升高，行移植腎彩色多普勒超聲示腎周積液增多。

1.3 免疫抑制方案

3 例受者術(shù)前和術(shù)后第4 天均采用巴利昔單抗誘導(dǎo)治療(20 mg/d);術(shù)中和術(shù)后1 ～3 d 采用甲潑尼龍沖擊治療(500 mg/d);術(shù)后第5 ～12 d 使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白或抗胸腺細(xì)胞球蛋白過(guò)渡(70 ～100 mg/d，連續(xù)使用5 ～7 d)，待血清肌酐降至300 μmol/L開始口服鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。2 例受者采用嗎替麥考酚酯+他克莫司+潑尼松三聯(lián)方案，1 例采用麥考酚鈉+他克莫司+潑尼松三聯(lián)方案。3 例受者血清肌酐于術(shù)后18 ～33 d 逐漸降至正常范圍。第1 例受者術(shù)后未發(fā)生明顯排斥反應(yīng)。第2 例受者術(shù)后23 d 出現(xiàn)移植腎區(qū)腫脹疼痛等癥狀時(shí)，首先考慮為急性排斥反應(yīng)，給予甲潑尼龍沖擊治療2 d(500 mg/d)，發(fā)現(xiàn)漏尿后停用。第3 例受者術(shù)后17 d 出現(xiàn)尿量減少、血清肌酐升高，臨床診斷為急性排斥反應(yīng)，給予甲潑尼龍沖擊治療3 d (500 mg/d)后逆轉(zhuǎn)。

1.4 改良Boari 術(shù)手術(shù)方法

圖1 嬰兒供者雙腎整塊移植受者術(shù)后21 d CT 尿路造影圖像

第1 例受者行CT 尿路造影后立即手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)移植腎輸尿管長(zhǎng)段壞死，殘端長(zhǎng)約4 cm，無(wú)法與膀胱直接再植吻合。第2 例和第3 例受者未行CT 尿路造影而直接手術(shù)探查，均發(fā)現(xiàn)移植腎輸尿管長(zhǎng)段壞死，殘端長(zhǎng)度分別為3 cm 和4 cm。將壞死的輸尿管全部切除，游離血供正常的輸尿管殘端1 ～2 cm。根據(jù)輸尿管缺損長(zhǎng)度設(shè)計(jì)合適的梯形膀胱壁瓣以保證血供，頂部寬度3 ～4 cm，基底部比頂部寬約1 cm，翻轉(zhuǎn)膀胱壁瓣包繞1 根16F 導(dǎo)尿管縫合成管狀，管狀瓣長(zhǎng)度7 ～10 cm。將輸尿管殘端插入管狀瓣內(nèi)1 ～2 cm，內(nèi)置雙J 管，輸尿管殘端黏膜與管狀瓣黏膜縫合2 ～3 針，膀胱管狀瓣的漿肌層與輸尿管或腎盂的漿肌層縫合3 ～4 針，必要時(shí)可將管狀瓣與腹直肌縫合懸吊減張。檢查管狀瓣無(wú)張力、固定好后，留置引流管和導(dǎo)尿管，注水充盈膀胱后無(wú)漏尿，縫合膀胱壁。術(shù)后囑患者多飲水、避免憋尿，酌情選用抗生素控制尿路感染。常規(guī)術(shù)后10 ～14 d 拔除導(dǎo)尿管，引流液消失后3 ～5 d 拔除引流管，術(shù)后12 ～16 周拔除雙J 管。定期行腎功能檢測(cè)和移植腎彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查CT尿路造影。

2 結(jié) 果

3 例患者均成功進(jìn)行改良Boari 術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為85，90，115 min，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后切口愈合良好。第1 例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)少量漏尿，重新留置導(dǎo)尿管并將引流管向外拔出2 cm 繼續(xù)留置3 周后停止漏尿，順利拔除引流管和導(dǎo)尿管;另2 例患者均順利拔除引流管和導(dǎo)尿管。3 例患者膀胱容量較術(shù)前均未明顯減少。3 例患者分別在術(shù)后12，13，16 周順利拔除雙J 管，血清肌酐均下降至正常范圍。截至2014 年3 月，術(shù)后隨訪6 ～18 個(gè)月，3 例患者均恢復(fù)良好，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查移植腎彩色多普勒超聲和CT 尿路造影均未發(fā)現(xiàn)移植腎積水、腎周積液、尿漏或尿液返流等異常。

3 討 論

移植腎輸尿管長(zhǎng)段壞死是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因與供腎摘取術(shù)中的粗暴牽拉和供腎修整過(guò)程中破壞了輸尿管血液供應(yīng)有關(guān);除此之外，排斥反應(yīng)也可導(dǎo)致移植腎輸尿管血管栓塞進(jìn)而發(fā)生壞死［6］。輸尿管的血液供應(yīng)主要來(lái)自腎動(dòng)脈分支、膀胱下動(dòng)脈分支和腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈等腹部動(dòng)脈分支，在供腎摘取過(guò)程中膀胱下動(dòng)脈和腹部動(dòng)脈分支常被破壞。腎移植術(shù)后移植腎輸尿管的血液供應(yīng)主要依靠腎動(dòng)脈分支，其位于以腎蒂為上緣、以腎長(zhǎng)軸為外緣、以腎蒂與腹主動(dòng)脈交界處與腎下極之間的連線為內(nèi)緣所構(gòu)成的三角區(qū)域內(nèi)［7-8］。由于該分支較細(xì)弱，取腎時(shí)應(yīng)避免暴力牽拉腎蒂，供腎修整時(shí)不要過(guò)多分離腎門周圍組織，同時(shí)積極預(yù)防排斥反應(yīng)，均可減少輸尿管壞死的發(fā)生。

隨著我國(guó)DCD 工作的全面推廣，嬰幼兒供腎腎移植的數(shù)量逐漸增加。我中心于20 世紀(jì)80 年代在國(guó)內(nèi)率先開展胎兒尸體供腎腎移植，截止到1986 年共完成23 例，取得了良好的效果，受者最長(zhǎng)存活時(shí)間超過(guò)27 年。此后，國(guó)內(nèi)其他多個(gè)中心也有胎兒或嬰兒供腎腎移植成功的報(bào)道。在此基礎(chǔ)上，我中心近兩年又完成了12 例嬰幼兒DCD 供腎腎移植，積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，嬰幼兒供腎移植給成年受者術(shù)后，移植腎輸尿管壞死這一并發(fā)癥問(wèn)題重新凸顯出來(lái)。本研究中3 例受者移植腎輸尿管壞死發(fā)生于術(shù)后21 ～26 d，均出現(xiàn)移植腎區(qū)腫脹、疼痛，切口滲液或陰囊水腫，以及血清肌酐升高。初期易與排斥反應(yīng)混淆，但隨著漏尿量的增加，可通過(guò)觀察癥狀和細(xì)致查體并結(jié)合移植腎彩色多普勒超聲檢查結(jié)果判斷;必要時(shí)可行CT 尿路造影或靜脈腎盂造影檢查進(jìn)一步確診。

一旦確診發(fā)生移植腎輸尿管壞死，應(yīng)立即手術(shù)探查并重建尿路。漏尿量不大也應(yīng)探查修補(bǔ)，切不可簡(jiǎn)單引流。即使引流通暢后不再漏尿，遠(yuǎn)期也容易出現(xiàn)輸尿管狹窄、腎積水，仍需手術(shù)處理;如漏尿量繼續(xù)增加，則易因引流不暢導(dǎo)致腎周嚴(yán)重感染使移植腎丟失甚至受者死亡。手術(shù)探查后，如為輸尿管末端少量壞死，可切除壞死段行輸尿管膀胱再植;如為輸尿管長(zhǎng)段壞死，移植腎輸尿管與自體輸尿管吻合效果常常不佳［9］，不僅自體輸尿管分離困難，與移植腎輸尿管吻合不易，且術(shù)后易發(fā)生吻合口狹窄和漏尿，所以該術(shù)式基本被淘汰。膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)，即Boari 術(shù)，于1894 年由Casati 和Boari提出并采用，主要用于骨盆緣以下或下1/3 輸尿管的全程替代［10-11］。目前國(guó)內(nèi)很多移植中心采用膀胱壁瓣移植腎腎盂吻合術(shù)(等同Boari 術(shù))治療移植腎輸尿管長(zhǎng)段壞死［12-13］，療效較為滿意，但仍存在以下缺點(diǎn):(1)吻合口大量漏尿或狹窄時(shí)有發(fā)生，可導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至嚴(yán)重感染;(2)術(shù)后膀胱腎盂返流和逆行感染發(fā)生率較高，如長(zhǎng)期使用抗生素，易導(dǎo)致慢性移植腎失功。我中心采用改良Boari 術(shù)，將移植腎輸尿管插入自體膀胱管狀瓣內(nèi)1 ～2 cm，不作吻合，僅行黏膜和漿肌層縫合加固，可以較好地避免吻合口漏尿、術(shù)后尿液返流和逆行感染，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單。

綜上所述，嬰幼兒供腎腎移植術(shù)后較為突出的并發(fā)癥為輸尿管壞死，且均為長(zhǎng)段壞死。原因包括嬰幼兒供腎摘取和修整難度遠(yuǎn)高于成人供腎，輸尿管血管也更細(xì)小，更易受排斥反應(yīng)影響而發(fā)生栓塞和壞死。一方面，需要提高嬰幼兒供腎摘取和修整的手術(shù)技巧，同時(shí)積極預(yù)防排斥反應(yīng);另一方面，可采用改良Boari 術(shù)治療嬰幼兒供腎腎移植術(shù)后長(zhǎng)段輸尿管壞死。

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