時(shí)貽林

（洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院放射科，河南 洛陽(yáng) 471003）

在臨床上，膽源性胰腺炎是一種常見(jiàn)的疾病，占胰腺炎發(fā)病率的70%，膽石癥以及膽道感染是造成膽源性胰腺炎的主要原因，其中急性膽源性胰腺炎對(duì)患者生命健康的威脅程度更大［1］。急性膽源性胰腺炎在臨床上具有病情發(fā)展快、發(fā)病率及病死率高等的特點(diǎn)，除此之外急性膽源性胰腺炎患者還有可能出現(xiàn)多種合并癥狀，在對(duì)其治療時(shí)如果沒(méi)有考慮到其合并癥的影像學(xué)表現(xiàn)（合并征象），則有可能對(duì)臨床療效產(chǎn)生消極的影響，甚至治療方案會(huì)適得其反對(duì)患者產(chǎn)生威脅，因此在診斷急性膽源性胰腺炎的時(shí)候需要對(duì)其合并征象有全面的了解［2］。當(dāng)前，臨床上對(duì)此類疾病的主要診斷方式為CT診斷，但是對(duì)于急性膽源性胰腺炎的CT表現(xiàn)及合并征象的研究報(bào)道卻還不是很多，為了深入了解急性膽源性胰腺炎患者的CT影像表現(xiàn)及合并征象，筆者對(duì)2011年1月至2013年1月，洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的50例經(jīng)臨床和手術(shù)證實(shí)為急性膽源性胰腺炎患者的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）患者存在急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)；2）患者的血淀粉酶及尿淀粉酶均超出正常水平，超標(biāo)程度大于3倍；3）患者經(jīng)過(guò)B超、CT及 MRCP檢查，均顯示患者存在胰腺腫大以及質(zhì)地不均勻，另外還顯示出膽總管或膽囊存在結(jié)石；4）均排除其他因素導(dǎo)致疾病的出現(xiàn)。

1.2 病例資料

選擇本院門(mén)診及收治住院的急性膽源性胰腺炎患者50例，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)確診。其中男 32例，女 18例，年齡 22～82歲，平均（52.4±2.9）歲，病程3 h～20年。主要臨床表現(xiàn)：腹部疼痛48例，包括隱痛到劇痛，伴有惡心或嘔吐；出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛以及腹肌緊張10例。20例患者測(cè)定血、尿淀粉，分別為 （710±224）U·L-1和（6 035±2 980）U·L-1，均異常增高；30例未進(jìn)行血、尿淀粉酶指數(shù)測(cè)定。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］將50例患者分為4型：輕度非梗阻型24例，輕度梗阻型10例，重癥非梗阻型8例，重癥梗阻型患者8例。

1.3 主要儀器及檢查方法

使用東軟NeuViz Dual螺旋CT掃描機(jī)。掃描層厚及層距均為 5 mm，螺距 1.0，矩陣為 512×512，掃描的位置為肝的頂部到腎臟的中部或下級(jí)。在觀察患者吉氏筋膜（腎周筋膜）的時(shí)候?qū)⒋皩捈哟蟆１敬蜟T影像片由本院2位資深的CT醫(yī)生共同閱讀，對(duì)影像進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 胰腺CT影像學(xué)表現(xiàn)

50例患者中17例表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大（圖1A），6例局限性胰頭腫大（圖1B），6例胰尾腫大，均有胰腺密度下降的表現(xiàn)（圖1C）。6例表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)不完整（圖1D），3例有胰腺假性囊腫的表現(xiàn)（圖1E），12例胰腺征象正常僅單純出現(xiàn)吉氏筋膜增厚（圖1F）。其中28例患者胰腺輪廓模糊還有出現(xiàn)蜂窩織炎（圖G）。

2.2 膽系異常征象

有40例（80.0%）患者表現(xiàn)為胰腺炎合并膽囊炎征象，CT表現(xiàn)為膽囊壁增厚、毛糙，其膽囊腔內(nèi)存在有密度極高或是密度相對(duì)較低的結(jié)石影像，結(jié)石的形狀、體積及數(shù)量不均勻（圖 H）；8例（16.0%）患者有胰腺炎合并膽管結(jié)石征象，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張，胰頭鉤突水平膽總管的直徑開(kāi)始超過(guò)1 cm，而后逐漸變小，在管腔里發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像（圖I）；2例 （4.0%）患者有胰腺炎合并膽道蛔蟲(chóng)征象。

圖1急性膽源性胰腺炎患者CT影像表現(xiàn)

2.3 其他表現(xiàn)

22例（44.0%）患者有胰腺炎合并脂肪肝征象，CT表現(xiàn)為肝臟密度呈現(xiàn)均勻的下降趨勢(shì)，CT數(shù)值相對(duì)于同層面的脾臟密度均出現(xiàn)一定程度的下降；16例（32.0%）患者有胰腺炎合并雙側(cè)胸腔積液或肺底部炎癥征象；7例（14.0%）患者為胰腺炎合并左側(cè)胸膜增厚的征象，CT表現(xiàn)為胸腔背側(cè)出現(xiàn)“新月形”的水樣低密度陰影，兩下肺底部有條帶形狀的致密影，胸膜有增厚且呈現(xiàn)出致密弧形影。

3 討論

3.1 急性膽源性胰腺炎病因

急性膽源性胰腺炎有多種致病危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果顯示：導(dǎo)致出現(xiàn)急性膽源性胰腺炎的病因主要有：膽道寄生蟲(chóng)、膽結(jié)石、膽道感染、酗酒、穿透性潰瘍疾病、外科手術(shù)以及外傷等，而我國(guó)以膽道結(jié)石并膽道感染為主，占據(jù)我國(guó)誘發(fā)急性膽源性胰腺炎比例的40%～55%［3］。急性膽源性胰腺炎的病理機(jī)制是膽胰匯合位置本身特殊的解剖結(jié)構(gòu)，膽胰疾病互為因果。急性膽源性胰腺炎主要與膽胰管有聯(lián)系，但患者的Vater壺腹或在通過(guò)壺腹部嵌有結(jié)石時(shí)，會(huì)導(dǎo)致Odd括約肌出現(xiàn)水腫及痙攣，這種變化使得胰管里面的壓力升高、胰腺的分泌數(shù)量增加，使得引流難以保持通暢，從而導(dǎo)致膽汁以及胰液無(wú)法有效地排泄，而這種情況會(huì)使得膽道里面的壓力升高，導(dǎo)致胰酶的異常激活，產(chǎn)生自我消化；或由于患者存在膽道感染，炎性物質(zhì)對(duì)胰腺造成影響，從而導(dǎo)致胰腺炎，繼而出現(xiàn)全身的炎癥性疾病。

3.2 急性膽源性胰腺炎診斷

對(duì)于膽源性胰腺炎的診斷，首先需要對(duì)其余因素進(jìn)行排除，包括酒精、高脂血癥以及外傷等非膽源性胰腺炎因素，并需要確認(rèn)患者的膽道系統(tǒng)疾病處在活動(dòng)狀態(tài)，如證實(shí)患者的膽囊以及肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)梗阻感染或結(jié)石等情況，經(jīng)過(guò)對(duì)患者血淀粉酶以及尿淀粉酶的檢測(cè)（血、尿淀粉酶一般須超過(guò)正常上限的3倍以上），且排除其他的腹內(nèi)臟器病變（消化道穿孔、腸梗阻、急性胃腸炎等）引起的淀粉酶的非特異性增高。但需要注意的是血、尿淀粉酶正?；蛏卟幻黠@者并不能排除膽源性胰腺炎的診斷，需要綜合分析，再次對(duì)這些病例進(jìn)行B超、CT或MRCP檢查。B超仍是常用的輔助檢查方法，對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率高，但容易受到腸內(nèi)積氣的影響，在膽總管結(jié)石的診斷中有一定局限性。增強(qiáng)CT的應(yīng)用，能夠?qū)颊叩难装Y反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并對(duì)并發(fā)癥的情況進(jìn)行觀察，從而對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行有效的診斷，并對(duì)疾病的后期發(fā)展和預(yù)后處理進(jìn)行評(píng)估［4-5］。

3.3 急性膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)

患者在病發(fā)之前大部分均存在膽絞痛或膽結(jié)石病史，急性胰腺炎的癥狀有很多時(shí)候會(huì)被膽管炎或急性膽囊炎的癥狀所掩蓋，因此臨床出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，一旦錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)患者的病情則會(huì)在短時(shí)間內(nèi)加重，甚至對(duì)生命產(chǎn)生威脅。因此，當(dāng)患者為膽石癥急性發(fā)作或有膽絞痛病史的，都應(yīng)該考慮是否為急性膽源性胰腺炎。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊炎及膽道疾患的相關(guān)征象之后，在臨床基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行胰腺的觀察，特別是吉氏筋膜為重要的觀察對(duì)象。在急性胰腺炎的診斷中，吉氏筋膜有無(wú)增厚是其中一個(gè)重要標(biāo)志，特別是胰腺本身的改變是否明顯，更有著重要的臨床意義。正常胰腺大小之間存在很大的差異性，本研究中12例患者胰腺正常，僅單純的吉氏筋膜增厚。雖然有30例患者CT檢查之前未進(jìn)行血、尿淀粉酶的檢測(cè)，但在接受CT診斷后依然得到手術(shù)還有臨床的證實(shí)［6］。

3.4 并發(fā)癥

對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者而言，胸腔積液及肺底部炎癥均是一種重要的合并征象。在本研究中出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)的胸腔積液、胸膜增厚或者肺底部炎癥改變的患者占46.0%。有研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎患者中接近20.0%出現(xiàn)胸腔積液合并癥狀［7］。有學(xué)者對(duì)80例繼發(fā)性胰腺疾病的胸腔積液患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：有48例患者的胸腔積液發(fā)生在左側(cè)，24例患者胸腔積液發(fā)生在右側(cè)，而8例患者的胸腔積液發(fā)生于雙側(cè)［8］。胰腺疾病患者出現(xiàn)胸水的臨床機(jī)制主要是：急性胰腺炎會(huì)產(chǎn)生滲出液，而該滲出液中含有豐富的胰酶，胰酶進(jìn)入膈肌胸膜側(cè)的淋巴管之后會(huì)更進(jìn)一步的滲漏到胸膜腔中。也可能是膈肌本身臨近組織存在炎癥，被誘導(dǎo)而發(fā)炎［9］。除此之外就是在解剖學(xué)上面，胰腺尾部和膈肌兩者相連接，因此，胰腺和胸膜之間會(huì)出現(xiàn)和竇道有連接的膈肌缺陷，這些都是導(dǎo)致胰腺炎出現(xiàn)胸膜炎癥或者胸腔積液的原因［10］。

因此，在對(duì)患者使用CT檢查時(shí)，除了發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎的征象之外，還應(yīng)該注意是否出現(xiàn)了胸膜或是胸腔改變的征象，一般來(lái)說(shuō)這些征象會(huì)隨著胰腺炎癥狀的消退而得到緩解。急性膽源性胰腺炎還有一個(gè)重要的合并征象，即肝臟病變，本研究中有44.0%的患者出現(xiàn)肝臟密度下降的情況，對(duì)其經(jīng)解痙、利膽等相關(guān)治療后，肝臟密度恢復(fù)正常。

［1］ 張陽(yáng)，蔡清萍.重癥急性胰腺炎早期微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)治療效果的薈萃分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2008,17（9）:837-843.

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