莫旻龍　何家賢　徐漢杰　石崛

【摘要】 目的：探討烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿在創(chuàng)傷性肺損傷治療過(guò)程中的臨床治療效果。方法：選取2011年1月-2013年1月本院收治的100例創(chuàng)傷性肺損傷患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A、B、C、D組各25例。其中A組給予常規(guī)治療，B組給予烏司他丁治療，C組給予山莨菪堿治療，D組給予烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿治療。觀察比較四組患者的氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間、治療后ARDS發(fā)生率、治療有效率和血清TNF-α與IL-6水平。結(jié)果：D組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯少于其他三組，四組治療后的氧合指數(shù)均明顯高于治療前，且D組的氧合指數(shù)明顯高于其他三組；D組治療后的ARDS發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前四組患者的血清TNF-α與IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后四組患者的血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于治療前，D組治療后血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于其他三組，但D組治療有效率88.0%明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在創(chuàng)傷性肺損傷治療、控制過(guò)程中，烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿的臨床治療效果顯著，多藥合用有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，有效降低患者炎性因子釋放，降低患者ICU住院時(shí)間與病死率，值得進(jìn)一步研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性肺損傷； 烏司他?。?山莨菪堿

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，帶動(dòng)了工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等各行各業(yè)的繁榮，隨之而來(lái)的創(chuàng)傷性損傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。創(chuàng)傷性肺損傷是一個(gè)病理生理過(guò)程，是通常伴隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)之后的臨床反應(yīng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者一般會(huì)出現(xiàn)感染、缺氧、休克、出血等因素導(dǎo)致的全身性炎癥，進(jìn)而對(duì)有機(jī)體組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致多器官功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、大手術(shù)患者是急性肺損傷的高發(fā)人群，發(fā)病率高達(dá)50%～70%，若這類患者發(fā)生感染，死亡率約為90%，嚴(yán)重影響患者生命安全[2]。目前來(lái)說(shuō)，該病還沒(méi)有有效的治療措施，由于其病死率高、疾病進(jìn)展快，是嚴(yán)重困擾醫(yī)生與患者的疑難問(wèn)題。相關(guān)研究資料證實(shí)，烏司他丁具有調(diào)節(jié)各類炎癥介質(zhì)的功效，抑制炎癥介質(zhì)釋放，有效預(yù)防細(xì)胞因子反應(yīng)，降低蛋白酶對(duì)有機(jī)體的不良反應(yīng)，在危重癥患者中廣泛應(yīng)用[3-4]。為了進(jìn)一步研究創(chuàng)傷性肺損傷治療、控制過(guò)程中，烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿的臨床治療效果，筆者選取了2011年1月-2013年1月本院收治的100例創(chuàng)傷性肺損傷患者的臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年1月本院收治的100例創(chuàng)傷性肺損傷患者作為研究對(duì)象。其中，83例車禍傷，4例高處墜落傷，11例銳器傷，2例擠壓傷。上述患者均符合ARDS歐美聯(lián)合會(huì)2005年指定的關(guān)于創(chuàng)傷性肺損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照（AIS-900）ISS創(chuàng)傷性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，上述患者的ISS評(píng)分都超過(guò)16分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A、B、C、D組各25例。A組（常規(guī)治療組）25例患者中，男17例，女8例，年齡19～66歲，平均（42.6±5.2）歲；B組（烏司他丁組）25例患者中，男14例，女11例，年齡20～63歲，平均（43.1±3.2）歲；C組（山莨菪堿組）25例患者中，男18例，女7例，年齡20～66歲，平均（48.1±2.2）歲；D組（聯(lián)合治療組）25例患者中，男15例，女10例，年齡21～64歲，平均（45.1±4.1）歲；上述四組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷嚴(yán)重性、呼吸頻率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ和ARDS發(fā)生率等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 四組一般資料比較

組別 呼吸頻率

（次/min） 氧合指數(shù) APACHEⅡ

（分） ARDS

例（%）

A組（n=25） 24.2±2.3 245.1±46.7 16.7±2.6 4（16.0）

B組（n=25） 25.4±2.4 235.5±42.1 15.8±3.4 3（12.0）

C組（n=25） 24.6±1.8 268.4±71.3 18.2±3.5 5（20.0）

D組（n=25） 25.4±2.2 241.6±52.2 17.4±3.4 4（16.0）

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法 上述患者入院后給予肺損傷常規(guī)性積極救治，對(duì)原發(fā)性損傷進(jìn)行積極處理，給予患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)支持，及時(shí)止血、輸血、抗感染治療，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，維持有機(jī)體酸堿平衡以及水電解質(zhì)平衡[5]。結(jié)合嚴(yán)重創(chuàng)傷性外科理論，給予患者確定性手術(shù)治療。B組在入院后給予10萬(wàn)U烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化藥業(yè)集團(tuán)；生產(chǎn)批號(hào)：H19990134；規(guī)格：10萬(wàn)U/2 mL）聯(lián)合250 mL生理鹽水，靜脈滴注，連續(xù)使用7 d。C組入院后給予10 mg山莨菪堿（生產(chǎn)廠家：上海第一生化制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：H31022093；規(guī)格：10 mg/mL）靜脈滴注，連續(xù)使用7 d。D組在入院后給予烏司他丁與山莨菪堿聯(lián)合靜脈滴注，藥品劑量與治療療程同上。觀察上述患者氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間、治療后ARDS發(fā)生率、治療有效率、血清TNF-α與IL-6水平（治療前后對(duì)上述患者均進(jìn)行空腹靜脈采血4 mL，對(duì)血清進(jìn)行分離，采用ELISA分析法對(duì)患者血清TNF-α與IL-6水平進(jìn)行比較，試劑盒為北京晶美生物藥業(yè)生產(chǎn)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析法，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療后臨床指標(biāo)的比較 D組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯少于其他三組，四組治療后的氧合指數(shù)均明顯高于治療前，且D組的氧合指數(shù)明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組治療后的ARDS發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。endprint

表2 四組治療后臨床指標(biāo)比較

組別 機(jī)械通氣

時(shí)間（h） 氧合指數(shù) ICU住院時(shí)間

（d） ARDS

例（%）

A組（n=25） 152.4±25.3 275.1±76.7 15.7±2.6 8（32.0）

B組（n=25） 145.4±22.4 315.5±62.1 14.8±3.4 4（16.0）

C組（n=25） 144.6±21.8 298.4±71.3 14.2±3.5 6（24.0）

D組（n=25） 125.4±32.2* 391.6±52.2* 9.4±3.4* 2（8.0）*

*與A組比較，P<0.05

2.2 四組治療前后血清TNF-α與IL-6水平的比較 治療前四組患者的血清TNF-α與IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后四組患者的血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于治療前，D組治療后血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 四組治療有效率的比較 D組治療有效率88.0%（22/25）明顯高于A組的28.0%（7/25）、B組的72.0%（18/25）、C組的68.0%（17/25），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 四組治療前后血清TNF-α與IL-6水平的比較（x±s） ng/L

組別 TNF-α

IL-6

治療前 治療后 治療前 治療后

A組（n=25） 173.2±15.2 118.0±16.0* 56.1±12.2 33.0±4.0*

B組（n=25） 174.1±14.3 71.0±12.0* 57.2±11.0 21.0±6.0*

C組（n=25） 176.1±18.1 68.0±16.0* 55.0±12.0 19.0±6.0*

D組（n=25） 177.2±15.4 39.0±12.0*△ 59.0±11.0 7.0±6.0*△

*與治療前比較，P<0.05；△與其他三組比較，P<0.05

3 討論

導(dǎo)致嚴(yán)重性創(chuàng)傷患者的死亡最主要因素就是多器官功能障礙，而急性呼吸窘迫與急性肺損傷是多器官障礙綜合征在肺部的具體表現(xiàn)。相關(guān)研究資料證實(shí)，在多器官綜合征的發(fā)展中，急性肺損傷的發(fā)病率最高、出現(xiàn)的最早，且貫穿疾病發(fā)展全過(guò)程[6]。目前來(lái)說(shuō)，無(wú)有效救治措施，病死率高達(dá)32%～45%。因此，急性肺損傷的治療與預(yù)防尤為重要，能夠有效阻斷肺損傷的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)一步降低患者病死率。

創(chuàng)傷性肺損傷的發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，究其本質(zhì)分析，是因?yàn)檠装Y反應(yīng)失控所導(dǎo)致的，多是由于循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)、巨噬細(xì)胞、缺血性灌注等引起的肺血管損傷。針對(duì)此類疾病的治療，主要是通過(guò)各種不同措施有效阻止外源性以及內(nèi)源性的炎癥介質(zhì)釋放。由于受到醫(yī)學(xué)研究水平的限制，有機(jī)體內(nèi)的炎癥因子遞質(zhì)或炎癥因子清除比較有限，只是處于試驗(yàn)階段。休克、多發(fā)性創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致有機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，當(dāng)有機(jī)體自身免疫反應(yīng)失控時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷以及再灌注會(huì)激活大量的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步激活血清TNF-α與IL-6的釋放。TNF-α是一種內(nèi)源性的活化單核調(diào)節(jié)因子，也是導(dǎo)致有機(jī)體炎癥產(chǎn)生的最重要、最早期的介質(zhì)，能進(jìn)一步激活淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞。相關(guān)研究資料證實(shí)，在全身性炎癥綜合征中，尤其是多器官功能障礙患者體內(nèi)的TNF-α與IL-6的水平明顯上升[7]。所以說(shuō)，器官功能障礙與TNF-α與IL-6水平有著非常密切的關(guān)系，能夠有效反應(yīng)疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸程度。

烏司他丁是一種廣譜類蛋白抑制劑，對(duì)于肝臟等器官起到保護(hù)作用。它是從健康男性尿液中提取的，具有多方面的藥理作用，還能有效抑制TNF-α與IL-6炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[8]。第一，能夠有效抑制水解酶分解，有效穩(wěn)定溶酶體膜。第二，有效清除氧自由基，進(jìn)一步抑制炎性因子的釋放。第三，有效改善組織灌注與微循環(huán)狀況。相關(guān)研究資料證實(shí)，烏司他丁能夠有效改善患者心肺復(fù)蘇之后的心肺功能障礙，進(jìn)一步降低心肌損傷，對(duì)心臟起到良好的保護(hù)作用。烏司他丁本身具有較強(qiáng)的抗炎作用，能夠顯著抑制產(chǎn)生炎癥介質(zhì)與釋放炎癥介質(zhì)，降低炎癥因子對(duì)肺部組織的損傷，對(duì)于創(chuàng)傷性肺損傷起到預(yù)防與治療的作用。

山莨菪堿是一種M膽堿受體阻滯劑，通過(guò)記憶巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)肺細(xì)胞中TNF-α的釋放，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷中，能夠?qū)Ψ螕p傷起到預(yù)防與治療作用，有效解除有機(jī)體微循環(huán)障礙以及肺循環(huán)血管痙攣，有效解除血栓素A2的合成以及粒細(xì)胞、血小板聚集，減少肺循環(huán)血栓，進(jìn)一步提高血管通透性，加快吸收肺水腫，有效改善肺部換氣功能，解除支氣管痙攣，進(jìn)一步抑制腺體分泌，預(yù)防痰液形成[9]。與此同時(shí)，山莨菪堿還能通過(guò)調(diào)節(jié)AQP5、AQP1的數(shù)量表達(dá)，提高細(xì)胞膜的通透性，加快血管系統(tǒng)的水回流，有效吸收水腫液，減輕肺水腫狀態(tài)。其還能通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞中的NF-kB表達(dá)，降低TNF-α的基因轉(zhuǎn)錄以及合成蛋白，有效降低了支氣管中的TNF-α釋放以及IL-8后續(xù)細(xì)胞因子釋放，真正從源頭上有效遏制了炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生與連鎖反應(yīng)，能夠起到顯著抑制作用。

現(xiàn)階段，很少有研究證實(shí)烏司他丁與山莨菪堿聯(lián)合的藥物協(xié)同作用。通過(guò)本文研究證實(shí)，治療前四組患者的血清TNF-α與IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后四組患者的血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于治療前，D組治療后血清TNF-α與IL-6水平均明顯低于其他三組，但D組治療有效率88.0%明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示烏司他丁與山莨菪堿聯(lián)用能夠有效抑制炎癥介質(zhì)的釋放，使有機(jī)體內(nèi)炎性因子含量下降。兩種藥物合用，能夠起到良好的藥物協(xié)同作用，有效改善肺部炎癥與肺功能指標(biāo)。兩者聯(lián)用的治療效果明顯優(yōu)于單藥物使用效果。從藥理學(xué)上進(jìn)行分析，烏司他丁主要發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎、消炎作用，在提高患者存活率、促進(jìn)心肺復(fù)蘇方面有一定作用，同時(shí)減輕創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，很好地保護(hù)肝臟功能，降低患者死亡率[10]。而在微循環(huán)狀態(tài)改善方面主要是山莨菪堿發(fā)揮重要作用。微循環(huán)障礙以及炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致創(chuàng)傷性肺損傷的重要因素，兩種藥物相互彌補(bǔ)、相互影響，在理論上，聯(lián)合用藥效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥。endprint

綜上所述，創(chuàng)傷性肺損傷治療、控制過(guò)程中，烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿的臨床治療效果顯著，多藥合用有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，有效降低患者炎性因子發(fā)揮，降低患者ICU住院時(shí)間與病死率，值得進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-01-21） （本文編輯：歐麗）endprint

綜上所述，創(chuàng)傷性肺損傷治療、控制過(guò)程中，烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿的臨床治療效果顯著，多藥合用有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，有效降低患者炎性因子發(fā)揮，降低患者ICU住院時(shí)間與病死率，值得進(jìn)一步研究推廣。

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（收稿日期：2014-01-21） （本文編輯：歐麗）endprint

綜上所述，創(chuàng)傷性肺損傷治療、控制過(guò)程中，烏司他丁聯(lián)合山莨菪堿的臨床治療效果顯著，多藥合用有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，有效降低患者炎性因子發(fā)揮，降低患者ICU住院時(shí)間與病死率，值得進(jìn)一步研究推廣。

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（收稿日期：2014-01-21） （本文編輯：歐麗）endprint