王振雷　牟偉峰

【摘要】 目的：研究ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，并分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取本院2011年1月-2012年6月收治的300例重癥患者作為A組，分析其臨床特征與資料，制訂預(yù)防措施，另選取2012年7月-2013年12月本院收治的100例重癥患者作為B組，按照隨機(jī)數(shù)字表法將B組分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，試驗(yàn)組接受VAP預(yù)防及干預(yù)，對(duì)照組不做處理，觀察比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：A組患者中68例符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，則VAP發(fā)生率為22.67%，VAP患者的病死率為11.76%；68例VAP患者通過病原菌檢測(cè)共分離出細(xì)菌79株，真菌23株，革蘭陰性桿菌占比為51.96%，革蘭陽性桿菌占比為25.49%，真菌占比為22.55%；VAP發(fā)生的高危因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素；B組試驗(yàn)組中VAP發(fā)生率為2.0%明顯低于對(duì)照組的24.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：探討ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 ICU； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 臨床特征

呼吸機(jī)是ICU搶救危重患者呼吸支持的重要方法，其廣泛應(yīng)用在挽救ICU患者中，但是也讓人們?cè)絹碓疥P(guān)注其相應(yīng)的并發(fā)癥，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎逐漸成為其常見的主要并發(fā)癥[1-2]。VAP是指在使用呼吸機(jī)的過程中，一般經(jīng)氣管插管或切開行機(jī)械通氣2～3 d后發(fā)生的相關(guān)性肺炎，其感染菌多為多藥耐藥菌，感染不易控制，所以發(fā)病率與病死率均較高[3-4]。由于VAP發(fā)病率和死亡率較高，給患者帶來巨大痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量和醫(yī)院的聲譽(yù)，可能給醫(yī)院帶來不少的醫(yī)療糾紛，因此分析ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征，根據(jù)其臨床特征究其感染發(fā)病原因，制定相應(yīng)干預(yù)與預(yù)防方案，以便減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生顯得尤為重要。本文選取本院2011年1月-2013年12月收治的400例入住ICU患者并行機(jī)械呼吸的患者作為研究對(duì)象，2011年1月-2012年6月收治的300例機(jī)械通氣患者作為A組，分析其臨床特征與資料，根據(jù)其臨床特征制訂預(yù)防。2012年7月-2013年12月收治的100例機(jī)械通氣患者作為B組，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，試驗(yàn)組接受VAP預(yù)防及干預(yù)，對(duì)照組不做處理，其中試驗(yàn)組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年6月本院收治的300例重癥患者作為A組，A組患者由ICU病房收治并使用過呼吸機(jī)，男180例，女120例，年齡32～80歲，平均（64.56±10.93）歲。300例均行氣管切開或經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，通氣時(shí)間均超過48 h。其中，重癥顱腦損傷79例，慢性阻塞性肺疾病68例，腦出血40例，心肺復(fù)蘇術(shù)后36例，肺心病33例，多發(fā)性創(chuàng)傷20例，腦梗死10例，中毒9例，其他5例。另選取2012年7月-2013年12月的100例患者作為B組，B組患者由重癥病房收治并使用過呼吸機(jī)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者使用呼吸機(jī)時(shí)長大于48 h且在呼吸機(jī)使用3 d后發(fā)現(xiàn)肺部炎癥；（2）患者具有發(fā)燒癥狀，體溫計(jì)測(cè)得患者體溫超過37.5 ℃；（3）患者呼吸道處出現(xiàn)高密度黏性分泌物；（4）患者肺部具有顯著的濕啰音癥狀，檢測(cè)外周白細(xì)胞增多；（5）應(yīng)用呼吸機(jī)2 d后X線片檢查顯示肺部出現(xiàn)陰影或原有病灶增大，病原學(xué)檢查支氣管分泌物顯示分泌物中檢查出病原菌[5-7]。

1.3 方法

1.3.1 病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)方法 對(duì)300例患者進(jìn)行診斷，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為VAP組與非VAP組，對(duì)所有患者進(jìn)行病原菌檢測(cè)，主要分為標(biāo)本采集、分離培養(yǎng)及鑒定等三步。標(biāo)本采集：痰標(biāo)本采用一次性無菌管從下呼吸道進(jìn)行采集或者采用纖維支氣管鏡吸取下呼吸道分泌物，把采集到的痰標(biāo)本置滅菌容器即刻送檢，若在涂片鏡下顯示每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)胞大于25個(gè)，則采集到的痰標(biāo)本為合格標(biāo)本。嚴(yán)格按照全國臨床病原菌檢驗(yàn)操作過程規(guī)程進(jìn)行，培養(yǎng)分離菌種，利用全自動(dòng)微生物鑒定儀（德靈診斷產(chǎn)品上海有限公司）對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定[6]。為了研究菌類的藥敏性，筆者采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行抗菌藥物敏感性檢測(cè)，藥敏試驗(yàn)操作過程及結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3.2 VAP的影響因素檢測(cè)分析 從患者因素和醫(yī)源性因素兩個(gè)方面進(jìn)行分析，患者因素包括年齡、性別、休克、是否具有慢性肺部疾?。会t(yī)源性因素包括呼吸機(jī)通氣時(shí)間、是否使用制酸劑、有無腸內(nèi)營養(yǎng)、是否留置胃管。

1.3.3 預(yù)防及干預(yù)VAP的方法 根據(jù)A組300例重癥患者的臨床特征分析結(jié)果，同時(shí)依據(jù)國內(nèi)相關(guān)干預(yù)及預(yù)防VAP的研究成果，制定具有針對(duì)其臨床特征的系統(tǒng)化護(hù)理方案[7-8]。如對(duì)病原菌感染應(yīng)采取適當(dāng)科學(xué)的預(yù)防及治療方案，特別對(duì)于患者的高危因素更要加以預(yù)防，預(yù)防VAP的重點(diǎn)放在提高患者自身機(jī)體抵抗力、減少或減輕醫(yī)源性侵襲因素的影響上。對(duì)于B組中的對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，而試驗(yàn)組在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理之上實(shí)施預(yù)防及干預(yù)VAP的護(hù)理方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP患者病原學(xué)特征 重癥監(jiān)護(hù)室的300例患者其中68例符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)相關(guān)醫(yī)師明確確診，VAP發(fā)生率為22.67%（68/300），68例VAP患者中死亡8例，則VAP患者的病死率為11.76%（8/68）。68例VAP患者通過病原菌檢測(cè)共分離出細(xì)菌79株，真菌23株；細(xì)菌中以革蘭陰性桿菌為主，占比為51.96%（53/102），革蘭陰性桿菌中主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌等，革蘭陽性桿菌占比為25.49%（26/102），革蘭陽性桿菌主要包括糞腸球菌等，真菌占比為22.55%（23/102），真菌中主要是念珠菌屬。各菌類菌株數(shù)及分布詳見下表1。endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計(jì)表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗(yàn)顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗(yàn)組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對(duì)照組為24.0%（12/50），試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計(jì)表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機(jī)械通氣時(shí)間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對(duì)照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時(shí)無顯著的差異性。對(duì)A組重癥患者的病原學(xué)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測(cè)共分離出細(xì)菌79株，真菌23株，細(xì)菌類中主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對(duì)性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對(duì)A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會(huì)越大，因?yàn)榛颊吣挲g越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進(jìn)VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間一般顯著高于非VAP者，因?yàn)殚L時(shí)間的機(jī)械通氣提高了患者與受污呼吸機(jī)的接觸時(shí)間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時(shí)間、住院天數(shù)也明顯延長，同時(shí)VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對(duì)患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對(duì)A組患者探討ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對(duì)其臨床療效在B組患者中進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計(jì)表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗(yàn)顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗(yàn)組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對(duì)照組為24.0%（12/50），試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計(jì)表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機(jī)械通氣時(shí)間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對(duì)照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時(shí)無顯著的差異性。對(duì)A組重癥患者的病原學(xué)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測(cè)共分離出細(xì)菌79株，真菌23株，細(xì)菌類中主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對(duì)性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對(duì)A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會(huì)越大，因?yàn)榛颊吣挲g越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進(jìn)VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間一般顯著高于非VAP者，因?yàn)殚L時(shí)間的機(jī)械通氣提高了患者與受污呼吸機(jī)的接觸時(shí)間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時(shí)間、住院天數(shù)也明顯延長，同時(shí)VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對(duì)患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對(duì)A組患者探討ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對(duì)其臨床療效在B組患者中進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計(jì)表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗(yàn)顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗(yàn)組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對(duì)照組為24.0%（12/50），試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計(jì)表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機(jī)械通氣時(shí)間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對(duì)照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時(shí)無顯著的差異性。對(duì)A組重癥患者的病原學(xué)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測(cè)共分離出細(xì)菌79株，真菌23株，細(xì)菌類中主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對(duì)性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對(duì)A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機(jī)械通氣時(shí)間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會(huì)越大，因?yàn)榛颊吣挲g越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進(jìn)VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間一般顯著高于非VAP者，因?yàn)殚L時(shí)間的機(jī)械通氣提高了患者與受污呼吸機(jī)的接觸時(shí)間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時(shí)間、住院天數(shù)也明顯延長，同時(shí)VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對(duì)患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對(duì)A組患者探討ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對(duì)其臨床療效在B組患者中進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint