王振雷　牟偉峰

【摘要】 目的：研究ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，并分析其臨床應(yīng)用價值。方法：選取本院2011年1月-2012年6月收治的300例重癥患者作為A組，分析其臨床特征與資料，制訂預(yù)防措施，另選取2012年7月-2013年12月本院收治的100例重癥患者作為B組，按照隨機數(shù)字表法將B組分為試驗組和對照組各50例，試驗組接受VAP預(yù)防及干預(yù)，對照組不做處理，觀察比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：A組患者中68例符合VAP診斷標準，則VAP發(fā)生率為22.67%，VAP患者的病死率為11.76%；68例VAP患者通過病原菌檢測共分離出細菌79株，真菌23株，革蘭陰性桿菌占比為51.96%，革蘭陽性桿菌占比為25.49%，真菌占比為22.55%；VAP發(fā)生的高危因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病、機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素；B組試驗組中VAP發(fā)生率為2.0%明顯低于對照組的24.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：探討ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，具有重要的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 ICU； 呼吸機相關(guān)性肺炎； 臨床特征

呼吸機是ICU搶救危重患者呼吸支持的重要方法，其廣泛應(yīng)用在挽救ICU患者中，但是也讓人們越來越關(guān)注其相應(yīng)的并發(fā)癥，尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎逐漸成為其常見的主要并發(fā)癥[1-2]。VAP是指在使用呼吸機的過程中，一般經(jīng)氣管插管或切開行機械通氣2～3 d后發(fā)生的相關(guān)性肺炎，其感染菌多為多藥耐藥菌，感染不易控制，所以發(fā)病率與病死率均較高[3-4]。由于VAP發(fā)病率和死亡率較高，給患者帶來巨大痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量和醫(yī)院的聲譽，可能給醫(yī)院帶來不少的醫(yī)療糾紛，因此分析ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征，根據(jù)其臨床特征究其感染發(fā)病原因，制定相應(yīng)干預(yù)與預(yù)防方案，以便減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生顯得尤為重要。本文選取本院2011年1月-2013年12月收治的400例入住ICU患者并行機械呼吸的患者作為研究對象，2011年1月-2012年6月收治的300例機械通氣患者作為A組，分析其臨床特征與資料，根據(jù)其臨床特征制訂預(yù)防。2012年7月-2013年12月收治的100例機械通氣患者作為B組，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組各50例，試驗組接受VAP預(yù)防及干預(yù)，對照組不做處理，其中試驗組臨床效果明顯優(yōu)于對照組，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年6月本院收治的300例重癥患者作為A組，A組患者由ICU病房收治并使用過呼吸機，男180例，女120例，年齡32～80歲，平均（64.56±10.93）歲。300例均行氣管切開或經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，通氣時間均超過48 h。其中，重癥顱腦損傷79例，慢性阻塞性肺疾病68例，腦出血40例，心肺復(fù)蘇術(shù)后36例，肺心病33例，多發(fā)性創(chuàng)傷20例，腦梗死10例，中毒9例，其他5例。另選取2012年7月-2013年12月的100例患者作為B組，B組患者由重癥病房收治并使用過呼吸機，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組各50例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 VAP患者均符合以下診斷標準：（1）患者使用呼吸機時長大于48 h且在呼吸機使用3 d后發(fā)現(xiàn)肺部炎癥；（2）患者具有發(fā)燒癥狀，體溫計測得患者體溫超過37.5 ℃；（3）患者呼吸道處出現(xiàn)高密度黏性分泌物；（4）患者肺部具有顯著的濕啰音癥狀，檢測外周白細胞增多；（5）應(yīng)用呼吸機2 d后X線片檢查顯示肺部出現(xiàn)陰影或原有病灶增大，病原學(xué)檢查支氣管分泌物顯示分泌物中檢查出病原菌[5-7]。

1.3 方法

1.3.1 病原菌檢測及藥敏試驗方法 對300例患者進行診斷，根據(jù)診斷標準將患者分為VAP組與非VAP組，對所有患者進行病原菌檢測，主要分為標本采集、分離培養(yǎng)及鑒定等三步。標本采集：痰標本采用一次性無菌管從下呼吸道進行采集或者采用纖維支氣管鏡吸取下呼吸道分泌物，把采集到的痰標本置滅菌容器即刻送檢，若在涂片鏡下顯示每低倍視野鱗狀上皮細胞小于10個，白細胞大于25個，則采集到的痰標本為合格標本。嚴格按照全國臨床病原菌檢驗操作過程規(guī)程進行，培養(yǎng)分離菌種，利用全自動微生物鑒定儀（德靈診斷產(chǎn)品上海有限公司）對細菌進行鑒定[6]。為了研究菌類的藥敏性，筆者采用紙片擴散法進行抗菌藥物敏感性檢測，藥敏試驗操作過程及結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會制定的方法及判斷標準進行。

1.3.2 VAP的影響因素檢測分析 從患者因素和醫(yī)源性因素兩個方面進行分析，患者因素包括年齡、性別、休克、是否具有慢性肺部疾??；醫(yī)源性因素包括呼吸機通氣時間、是否使用制酸劑、有無腸內(nèi)營養(yǎng)、是否留置胃管。

1.3.3 預(yù)防及干預(yù)VAP的方法 根據(jù)A組300例重癥患者的臨床特征分析結(jié)果，同時依據(jù)國內(nèi)相關(guān)干預(yù)及預(yù)防VAP的研究成果，制定具有針對其臨床特征的系統(tǒng)化護理方案[7-8]。如對病原菌感染應(yīng)采取適當科學(xué)的預(yù)防及治療方案，特別對于患者的高危因素更要加以預(yù)防，預(yù)防VAP的重點放在提高患者自身機體抵抗力、減少或減輕醫(yī)源性侵襲因素的影響上。對于B組中的對照組采用常規(guī)護理方案，而試驗組在對照組的常規(guī)護理之上實施預(yù)防及干預(yù)VAP的護理方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP患者病原學(xué)特征 重癥監(jiān)護室的300例患者其中68例符合VAP診斷標準，經(jīng)相關(guān)醫(yī)師明確確診，VAP發(fā)生率為22.67%（68/300），68例VAP患者中死亡8例，則VAP患者的病死率為11.76%（8/68）。68例VAP患者通過病原菌檢測共分離出細菌79株，真菌23株；細菌中以革蘭陰性桿菌為主，占比為51.96%（53/102），革蘭陰性桿菌中主要包括鮑曼不動桿菌等，革蘭陽性桿菌占比為25.49%（26/102），革蘭陽性桿菌主要包括糞腸球菌等，真菌占比為22.55%（23/102），真菌中主要是念珠菌屬。各菌類菌株數(shù)及分布詳見下表1。endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對照組為24.0%（12/50），試驗組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機械通氣時間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時無顯著的差異性。對A組重癥患者的病原學(xué)特征進行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測共分離出細菌79株，真菌23株，細菌類中主要包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會越大，因為患者年齡越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機械通氣時間一般顯著高于非VAP者，因為長時間的機械通氣提高了患者與受污呼吸機的接觸時間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時間、住院天數(shù)也明顯延長，同時VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對A組患者探討ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對其臨床療效在B組患者中進行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1]左騎.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生原因分析及預(yù)防對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（7）：33-35.

[2]劉星.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病原因及預(yù)防策略[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（16）：2698-2699.

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[6]高尚蘭，付云，郭世勛.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素[J].職業(yè)與健康，2010，18（26）：2151-2152.

[7]葉初陽，楊日焰，劉延媛，等.呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌耐藥性分析和預(yù)防[J].航空航天醫(yī)藥，2010，6（21）：879-881.

[8]劉荘美，楊紅秀.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎原因分析與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（7）：1319-1321.

[9]高照渝，張慶玲，白曉丹.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素的調(diào)查分析[J].中國實用護理雜志，2010，26（5）：61-62.

[10]孫昀，羅曉明，紀宗淑，等.重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)特征及耐藥性分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，5（45）：682-685.

[11]周繼紅，王明明，溫勇.老年呼吸機相關(guān)性肺炎患者合并真菌感染的臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（5）：663-665.

[12]吳盛，吳迪，王家泰，等.NICU患者合并呼吸機相關(guān)性肺炎臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（22）：5417-5418.

[13]吳莉.沈陽地區(qū)老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎繼發(fā)肺真菌感染的臨床特征分析及干預(yù)對策[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（8）：172-174.

（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對照組為24.0%（12/50），試驗組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機械通氣時間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時無顯著的差異性。對A組重癥患者的病原學(xué)特征進行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測共分離出細菌79株，真菌23株，細菌類中主要包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會越大，因為患者年齡越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機械通氣時間一般顯著高于非VAP者，因為長時間的機械通氣提高了患者與受污呼吸機的接觸時間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時間、住院天數(shù)也明顯延長，同時VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對A組患者探討ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對其臨床療效在B組患者中進行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

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[10]孫昀，羅曉明，紀宗淑，等.重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)特征及耐藥性分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，5（45）：682-685.

[11]周繼紅，王明明，溫勇.老年呼吸機相關(guān)性肺炎患者合并真菌感染的臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（5）：663-665.

[12]吳盛，吳迪，王家泰，等.NICU患者合并呼吸機相關(guān)性肺炎臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（22）：5417-5418.

[13]吳莉.沈陽地區(qū)老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎繼發(fā)肺真菌感染的臨床特征分析及干預(yù)對策[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（8）：172-174.

（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint

表1 各菌類菌株數(shù)及分布統(tǒng)計表

菌株類 菌株 株數(shù)（株） 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌 26 25.49

銅綠假單胞菌 15 14.71

肺炎克雷伯菌 9 8.82

其他 3 2.94

革蘭陽性桿菌 表皮葡萄球菌 12 11.76

金黃色葡萄球菌 9 8.82

糞腸球菌 4 3.92

其他 1 0.98

真菌 念珠菌屬 18 17.65

其他 5 4.90

2.2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析 經(jīng) 字2檢驗顯示，VAP發(fā)生的患者因素有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素，見表2。

2.3 預(yù)防VAP的臨床效果 B組試驗組經(jīng)VAP預(yù)防及干預(yù)后，VAP發(fā)生率為2.0%（1/50），而對照組為24.0%（12/50），試驗組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗組的VAP發(fā)生率與A組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組的VAP發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素統(tǒng)計表 例

影響因素 VAP組（n=68） 非VAP組（n=232） 字2值 P值

年齡 <40歲 5 84 34.833 0.000

40～65歲 37 120

>65歲 26 28

性別 男 38 142 0.621 0.431

女 30 90

休克 有 45 50 48.394 0.000

無 23 182

慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000

無 38 186

機械通氣時間 ≤3 d 23 45 6.693 0.010

≥4 d 45 187

使用制酸劑 是 31 67 6.675 0.010

否 37 165

腸內(nèi)營養(yǎng) 有 23 102 2.225 0.136

無 45 130

使用皮質(zhì)激素 是 38 75 12.427 0.000

否 30 157

3 討論

本文研究顯示，A組與B組對照組的VAP的發(fā)生率分別為22.67%與24.0%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這也說明了A組與B組的可比性，兩組患者在選取時無顯著的差異性。對A組重癥患者的病原學(xué)特征進行分析，發(fā)現(xiàn)68例VAP患者通過病原菌檢測共分離出細菌79株，真菌23株，細菌類中主要包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等，真菌中主要是念珠菌屬。在以后的菌類預(yù)防中，要具有針對性預(yù)防上述幾種菌類，以便降低患者的VAP發(fā)病率[9-10]。

在對A組患者的發(fā)生VAP的相關(guān)臨床特征影響因素分析時，發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生的患者因素主要有患者年齡、休克、慢性肺部疾病，醫(yī)源性因素主要包括機械通氣時間、使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素。一般來說患者的年齡越大，出現(xiàn)VAP癥狀的幾率就會越大，因為患者年齡越大，各臟器功能衰退，呼吸系統(tǒng)生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克與慢性肺部疾病也能促進VAP的發(fā)生[11-13]。VAP患者的機械通氣時間一般顯著高于非VAP者，因為長時間的機械通氣提高了患者與受污呼吸機的接觸時間，從而使患者極易受到感染，還能損害呼吸系統(tǒng)正常的防御功能。VAP患者住ICU時間、住院天數(shù)也明顯延長，同時VAP患者的死亡率較普通重癥患者死亡率較高。另外使用制酸劑、使用皮質(zhì)激素對患者也具有重要的影響，所以一定要科學(xué)適量應(yīng)用以上藥物治療，以便降低VAP的發(fā)病率。

通過以上對A組患者探討ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征及原因，提出了相關(guān)的干預(yù)方案，并對其臨床療效在B組患者中進行研究。研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著，能夠顯著降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：歐麗）endprint