王 渝 張哲成 朱 炬 張 靜 王素紅 金鳳艷 楊新忠 田 麗

腦梗死患者同型半胱氨酸與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系

王 渝 張哲成△朱 炬 張 靜 王素紅 金鳳艷 楊新忠 田 麗

目的 探討腦梗死患者血漿總同型半胱氨酸（tHcy）與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）的關(guān)系。方法從急性腦梗死住院患者中選取tHcy水平≤10 μmol/L（非Hhcy組）、tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L（H1組）、tHcy水平＞15 μmol/L（H2組）的患者各60例，測量3組患者CIMT，并檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、葉酸（FA）、維生素B12（VitB12）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床生化指標(biāo)。結(jié)果3組患者CIMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中H2組[0.98（0.90,1.05）mm]與非Hhcy組[0.85（0.80,0.95）mm]、H2組與H1組[0.85（0.85,0.95）mm]比較均增加（均P＜0.05）。3組患者tHcy、FA、VitB12水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CIMT的常用對(duì)數(shù)為因變量進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡增長、吸煙史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高與CIMT增加有關(guān)。結(jié)論伴有tHcy水平升高的腦梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且當(dāng)tHcy水平＞15 μmol/L時(shí)CIMT明顯增加，腦梗死患者CIMT增加與部分腦血管病危險(xiǎn)因素有關(guān)。

高同種半胱氨酸血癥；腦梗死；頸動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；超聲檢查,多普勒；葉酸；維生素B12；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia, Hhcy）是動(dòng)脈硬化和心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的重要指標(biāo)之一，CIMT的增加與多種心腦血管危險(xiǎn)因素相關(guān)[2]。本研究探討腦梗死患者血漿總同型半胱氨酸（total homocysteine,tHcy）與CIMT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 目前Hhcy定義的空腹血漿tHcy水平由原來的高于15 μmol/L調(diào)整為高于10 μmol/L[3]，據(jù)此自2012年10月—2013年10月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者中選取空腹血漿tHcy水平≤10 μmol/L患者（非Hhcy組）60例，其中男33例，女27例，年齡40～79歲，平均（62.18± 11.03）歲；空腹血漿tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L的患者（H1組）60例，其中男31例，女29例，年齡41～80歲，平均（63.42±9.30）歲；空腹血漿tHcy水平＞15 μmol/L的患者（H2組）60例，其中男34例，女26例，年齡45～80歲，平均（63.68±9.68）歲，全部患者符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＜22分，并獲得患者本人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜35歲或＞80歲。（2）有明確的心源性栓子來源（房顫或心臟瓣膜病變）或由于血管畸形造成的卒中。（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙。（4）正在使用影響血漿tHcy水平的藥物。（5）大量飲酒。近1年平均每日乙醇攝入＞60 g。（6）未經(jīng)治療的嚴(yán)重巨幼細(xì)胞貧血或明確的維生素（Vit）B12缺乏。3組患者性別（χ2=0.314）、年齡（F=0.382）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本采集及指標(biāo)測定 患者禁食水12 h，清晨空腹靜脈采血5 mL，使用東芝TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀及配套的試劑盒測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、tHcy；使用SIEMENS IMMULITE 2000化學(xué)發(fā)光儀通過電化學(xué)發(fā)光法測定血清葉酸（FA）、VitB12；使用ARKRAY HA-8160全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀以高效液相色譜法測定全血糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 應(yīng)用日立阿洛卡Prosound F75彩色超聲診斷儀，探頭為寬頻線陣探頭，探頭頻率10 MHz。由專人操作，以劉金霞等[4]的方法測量CIMT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0和GraphPad Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（％）表示；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；偏態(tài)分布資料采用M（P25,P75）表示。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，TC、HDL-C、LDL-C符合正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t法；HbA1c、FBS、TG、tHcy、FA、VitB12、CIMT為偏態(tài)分布，多組間比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，組間多重比較采用Dunn’s檢驗(yàn)。tHcy和其他腦血管病危險(xiǎn)因素與CIMT的關(guān)系采用多重線性回歸分析。計(jì)數(shù)資料和率采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基礎(chǔ)臨床資料比較 3組患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of baseline clinical data between three groups表1 3組患者基礎(chǔ)臨床資料比較 [n=60，例（％）]

2.2 3組患者臨床生物化學(xué)指標(biāo)比較 3組患者TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H1組與非Hhcy組、H2組與非Hhcy組、H2組與H1組比較，tHcy水平均升高，F(xiàn)A、VitB12水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者CIMT比較 非Hhcy組、H1組、H2組患者 CIMT（mm）分別為 0.85（0.80,0.95）、0.85 （0.85,0.95）、0.98（0.90,1.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 37.330，P＜0.01），其中H2組高于非Hhcy組、H1組（均P＜0.05），H1組與非Hhcy組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 多重線性逐步回歸分析 將3組患者一并統(tǒng)計(jì)，CIMT非正態(tài)分布，將其進(jìn)行常用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，以CIMT的常用對(duì)數(shù)為因變量，以年齡、性別（1＝男，2＝女）、吸煙史（0=無，1＝有）、飲酒史（0＝無，1＝有）、高血壓史（0＝無，1＝有）、糖尿病史（0＝無，1＝有）、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG、tHcy為自變量采用逐步回歸方法篩選自變量，結(jié)果顯示年齡、吸煙史、糖尿病史、LDL-C、tHcy進(jìn)入模型，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of clinical biochemical indicators between three groups表2 3組患者臨床生物化學(xué)指標(biāo)比較 （n=60）

Tab.3 Results of multiple stepwise regression analysis of log transformed CIMT influence factors表3 CIMT常用對(duì)數(shù)影響因素的多重線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

CIMT增厚是全身AS的早期特征。目前認(rèn)為CIMT不僅能反映頸動(dòng)脈局部AS進(jìn)展情況，也是全身AS的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]，目前常采用高分辨超聲多普勒檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)。Hcy為含硫氨基酸，來源于甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，其水平增高可促進(jìn)AS的發(fā)生和血栓形成[5]。越來越多的研究顯示血漿tHcy水平升高是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，Hhcy作為腦梗死的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已引起國內(nèi)外研究者的極大關(guān)注。

本研究中H1組與非Hhcy組、H2組與非Hhcy組、H2組與H1組比較，tHcy水平均升高，F(xiàn)A、VitB12水平均降低。Hcy代謝途徑中葉酸為Hcy的代謝提供甲基，VitB6及VitB12為重要的輔酶[8]，提示FA、VitB12水平的降低與Hhcy有關(guān)，這與以往的研究相一致[9]。3組CIMT比較H2組高于非Hhcy組、H1組，多重線性回歸分析結(jié)果顯示年齡增長、吸煙史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高與CIMT增加有關(guān)，這與Rundek等[10]的研究結(jié)果相似。

國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院和研究中tHcy正常值參考范圍為5～15 μmol/L。我國臺(tái)灣學(xué)者Sun等[11]為確定tHcy的臨界值以更好地預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)2 009人追蹤隨訪12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)tHcy＞9.47 μmol/L時(shí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了 2.3倍，當(dāng)tHcy＞11.84 μmol/L時(shí)，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.4倍。2006年美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了對(duì)于缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作患者的二級(jí)預(yù)防指南[3]，調(diào)整tHcy水平＞10 μmol/L為Hhcy。本研究顯示H1組與非Hhcy組患者CIMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測tHcy升高到一定程度后才會(huì)使CIMT明顯增加，這與Tsai等[12]的研究結(jié)果相似。但本研究例數(shù)較少，存在局限性，目前尚缺乏對(duì)這一范圍人群CIMT的大規(guī)模臨床研究，有待于進(jìn)一步證實(shí)。由此可以看出，將tHcy＞10 μmol/L定義為Hhcy對(duì)于早期防治干預(yù)AS及其所導(dǎo)致的疾病有重要意義。

FA、VitB12通過降低tHcy改善CIMT已得到研究證實(shí)。Kwok等[13]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)伴有VitB12缺乏的素食者補(bǔ)充VitB12能夠改善肱動(dòng)脈流量介導(dǎo)的舒張活性和CIMT。Qin等[14]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉酸可以有效減慢CIMT的增長。

綜上所述，伴有tHcy水平升高的腦梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且當(dāng)tHcy水平＞15 μmol/L時(shí)CIMT明顯增加。腦梗死患者CIMT增加與部分腦血管病危險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究例數(shù)較少，未進(jìn)行長期隨訪，尚有不足之處，有待于進(jìn)一步研究。

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（2014-01-15收稿 2014-04-29修回）

（本文編輯 李國琪）

The Relationship between Homocysteine and Carotid Intima-Media Thickness in Patients with Brain Infarction

WANG Yu,ZHANG Zhecheng△,ZHU Ju,ZHANG Jing,WANG Suhong,JIN Fengyan,YANG Xinzhong,TIAN Li
Department of Neurology,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:zzc0912@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between total homocysteine(tHcy)and carotid intima-media thickness(CIMT)in brain infarction patients.MethodsSixty patients with fasting plasma tHcy levels≤10 μmol/L(non-Hhcy group),60 patients with fasting plasma tHcy levels＞10 μmol/L and≤15 μmol/L(H1 group),and 60 patients with fasting plasma tHcy levels＞15 μmol/L(H2 group)were chosen in hospitalized patients with acute cerebral infarction.Values of CIMT were detected in three groups of patients.The clinical biochemical indicators including triglyceride(TG),total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),fasting blood sugar (FBS),folic acid(FA),Vitamin B12(VitB12)and glycated hemoglobin(HbA1c)were also detected.ResultsThere was significant difference in CIMT between three groups(P＜0.01).The value of CIMT increased in H2 group[0.98(0.90,1.05)mm]compared with that of non-Hhcy group[0.85(0.80,0.95)mm].The value of CIMT increased in H2 group compared with H1 group[0.98(0.90,1.05)mm vs 0.85(0.85,0.95)mm],P＜0.05).There were significant differences in tHcy,FA and VitB12between three groups.Based on the log-transformed values of CIMT as the dependent variable,multiple stepwise linear regression showed significant associations of the following variables with increased CIMT:increasing age,the history of smoking,the history of diabetes,higher LDL-C and tHcy levels.ConclusionBrain infarction in patients with higher tHcy level often have lower levels of FA and VitB12,and increased CIMT.When the level of tHcy＞15 μmol/L,there is more significantly higher level of CIMT.The increased CIMT level was associated with some cerebrovascular risk factors in patients with brain infarction.

hyperhomocysteinemia;brain infarction;carotid arteries;atherosclerosis;ultrasonography,doppler;folic acid;vitamin B12;carotid intima-media thickness

R743.33

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.013

天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目（2012KR03）

天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郵編300170）

△通訊作者 E-mail:zzc0912@126.com