魯景元 徐文健

體外受精胚胎移植前3種處理輸卵管積液方法的比較

魯景元 徐文健

目的 探討體外受精與胚胎移植（IVF-ET）前輸卵管積液的3種不同處理方式對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響。方法回顧分析2011年1月—2013年12月因輸卵管因素不孕（輸卵管積液）而接受IVF-ET治療的731個(gè)治療周期的資料。按移植前輸卵管積液的處理方式分為4組：輸卵管介入栓塞組（栓塞組），共257個(gè)治療周期；腹腔鏡輸卵管傘端造口組（造口組）：共193個(gè)治療周期；腹腔鏡輸卵管切除組（切除組）：共198個(gè)治療周期；對(duì)照組，即移植前未針對(duì)輸卵管積液做任何處理，共83個(gè)治療周期。結(jié)果在控制性超排卵主要指標(biāo)（竇卵泡數(shù)、促性腺激素用量、獲卵數(shù)）比較中，栓塞組、造口組及對(duì)照組均優(yōu)于切除組；在IVF-ET主要指標(biāo)（胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率）比較中，栓塞組、切除組優(yōu)于造口組，而造口組又優(yōu)于對(duì)照組；在輸卵管妊娠率比較中，則是栓塞組、切除組最低，造口組次之，對(duì)照組最高。結(jié)論移植前針對(duì)輸卵管積液的3種處理方法均對(duì)IVF-ET的結(jié)局有積極影響，其中輸卵管介入栓塞術(shù)與其他2種方法相比有一定優(yōu)勢(shì)。

受精,體外；胚胎移植；輸卵管積液；輸卵管介入栓塞；腹腔鏡輸卵管傘端造口；腹腔鏡輸卵管切除

近年來(lái)，隨著體外受精與胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)的普遍開(kāi)展，輸卵管積水可明顯降低移植成功率已逐漸成為共識(shí)，移植前針對(duì)輸卵管積水進(jìn)行積極的治療干預(yù)十分必要，但對(duì)處理輸卵管積水的方法選擇尚存爭(zhēng)議。本研究旨在探討IVF-ET前輸卵管積液的3種常見(jiàn)處理方法對(duì)移植結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2011年1月—2013年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心因輸卵管因素不孕（輸卵管積液）而接受IVF-ET治療的患者627例，共進(jìn)行731個(gè)周期治療。按移植前輸卵管積液的處理方式分為：輸卵管介入栓塞組（栓塞組）233例，共257個(gè)治療周期。腹腔鏡輸卵管傘端造口組（造口組）164例，共193個(gè)治療周期。腹腔鏡輸卵管切除組（切除組）169例，共198個(gè)治療周期。對(duì)照組61例，即移植前未針對(duì)輸卵管積液做任何處理，共83個(gè)治療周期。各組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 輸卵管積液的診斷 入組患者行陰道超聲檢查提示雙側(cè)或一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)明確液性包塊后，再經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（HSG）證實(shí)。輸卵管積液HSG典型表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)輸卵管末端擴(kuò)張、增粗明顯，24 h彌散片可見(jiàn)輸卵管腔內(nèi)造影劑潴留，向盆腔內(nèi)彌散困難。

1.2.2 輸卵管介入栓塞術(shù) 在X線監(jiān)視下，用雙腔球囊導(dǎo)管通過(guò)宮頸至宮腔接近宮角部，再利用COOK FTC-550-NT套組中5 F導(dǎo)管、3 F微導(dǎo)管及導(dǎo)絲配合通過(guò)球囊導(dǎo)管進(jìn)入輸卵管的間質(zhì)部，經(jīng)透視定位準(zhǔn)確后，通過(guò)微導(dǎo)管間斷推送真絲線段及新鮮明膠海綿條若干后，經(jīng)微導(dǎo)管注入造影劑行選擇性輸卵管造影，栓塞側(cè)輸卵管不再顯影。1 h后行HSG，經(jīng)宮腔加壓推注造影劑，宮腔充盈良好，而栓塞后輸卵管未見(jiàn)顯影，證實(shí)栓塞成功，見(jiàn)圖1。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 各組間一般資料的比較 (±s)

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 各組間一般資料的比較 (±s)

均P＞0.05

組別對(duì)照組栓塞組造口組切除組F n 61 233 164 169年齡（歲）30.18±0.31 31.46±0.39 31.76±0.42 32.05±0.49 0.087 BMI（kg/m2）19.2±2.9 19.7±3.1 19.9±3.3 20.6±3.6 1.537不孕年限（年）5.19±2.63 5.94±2.85 6.01±3.17 6.32±3.59 1.016

Fig.1 Imaging of fallopian tube embolization圖1 輸卵管介入栓塞影像

1.2.3 腹腔鏡輸卵管傘端造口術(shù) 利用電視腹腔鏡系統(tǒng)，按腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)施術(shù)，于患者肚臍、左側(cè)腹及左下腹各切開(kāi)1個(gè)穿刺孔，置入操作器械后，探查盆腹腔，排除子宮內(nèi)膜異位癥以及其他影響妊娠的疾病。經(jīng)陰道置入雙腔管于宮腔內(nèi)，用于術(shù)中行輸卵管美蘭通液。若有盆腔粘連，則用單極電凝分離盆腔粘連?；謴?fù)正常解剖關(guān)系后，用單極電凝于輸卵管遠(yuǎn)側(cè)盲端處行“十”字切開(kāi)，以輸卵管抓鉗外翻輸卵管黏膜，漿膜緣點(diǎn)狀電凝固定。向雙腔管注入稀釋美蘭溶液，術(shù)中見(jiàn)輸卵管遠(yuǎn)端有美蘭液流出提示輸卵管復(fù)通成功。

1.2.4 腹腔鏡輸卵管切除術(shù) 腹腔鏡常規(guī)操作同輸卵管傘端造口組。探查盆腔后，游離患側(cè)輸卵管，電切患者輸卵管系膜及峽部近宮角處，電凝時(shí)電極盡可能貼近輸卵管，最后離斷患側(cè)輸卵管并取出。

1.2.5 IVF-ET治療 采用垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案[促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）/促性腺激素（Gn）/絨毛膜促性腺激素（HCG）]進(jìn)行控制性超排卵，至卵泡發(fā)育成熟，即B超實(shí)時(shí)顯像見(jiàn)雙卵巢中有2個(gè)或2個(gè)以上卵泡直徑大于18 mm，當(dāng)日肌內(nèi)注射HCG 10 000 IU，36 h后在陰道B超引導(dǎo)下行經(jīng)陰道穿刺負(fù)壓抽吸取卵術(shù)。培養(yǎng)4～6 h后行體外受精，受精后16～18 h去卵丘細(xì)胞記錄受精情況，受精后72 h根據(jù)胚胎評(píng)分系統(tǒng)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎（≥7個(gè)卵裂球，碎片≤20％或6個(gè)卵裂球，無(wú)碎片）進(jìn)行胚胎移植。

1.2.6 數(shù)據(jù)收集 在IVF-ET治療周期中，收集竇卵泡數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率以及輸卵管妊娠率等數(shù)據(jù)。

1.2.7 結(jié)果判定 移植術(shù)后12 d行尿妊娠試驗(yàn)，陽(yáng)性者于移植術(shù)后30 d行B超檢查提示子宮內(nèi)、外有孕囊，或流產(chǎn)、異位妊娠病理檢查發(fā)現(xiàn)絨毛則確診為臨床妊娠，并記錄孕囊數(shù)，追蹤流產(chǎn)、異位妊娠的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用PASW Statistics 18軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。（1）控制性超排卵主要指標(biāo)比較。栓塞組、造口組及對(duì)照組間竇卵泡數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于切除組（均P＜0.05）。（2）IVF-ET主要指標(biāo)比較。栓塞組、切除組間胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于造口組（均P＜0.05），且造口組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。（3）輸卵管妊娠率比較。栓塞組、切除組的輸卵管妊娠率低于造口組，且造口組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

Tab.2 Comparison of superovulation,IVF-ET outcome and tubal pregnancy rate between four groups表2 各組間超排情況、IVF-ET結(jié)局及輸卵管妊娠率的比較

3 討論

3.1 輸卵管積液影響IVF-ET結(jié)局的機(jī)制 輸卵管積液對(duì)IVF-ET的結(jié)局有負(fù)面影響，目前已在多數(shù)臨床工作者中達(dá)成共識(shí)[1]。其主要通過(guò)如下機(jī)制影響IVF-ET成功率：（1）輸卵管積液對(duì)胚胎的毒性作用。（2）使子宮內(nèi)膜容受性受損。（3）機(jī)械沖刷干擾著床[2]。同時(shí)移植后異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)可能較自然妊娠增加，其中輸卵管因素是其發(fā)生的主要原因[3]，趙靜等[4]報(bào)道輸卵管妊娠發(fā)生率在輸卵管積水組（29.4％），明顯高于非積水組（4.7％），故目前多數(shù)臨床工作者建議在移植前對(duì)輸卵管積液進(jìn)行針對(duì)性處理。本研究中，輸卵管積液經(jīng)3種不同方法處理后，其患者IVF-ET指標(biāo)及輸卵管妊娠率結(jié)果均不同程度優(yōu)于輸卵管積液未經(jīng)任何處理的對(duì)照組患者。

3.2 IVF-ET前輸卵管積液的處理方式 為改善輸卵管積液患者IVF-ET后的妊娠結(jié)局，移植前對(duì)積液的輸卵管進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚硎潜匾腫5-6]。近年來(lái)，經(jīng)腹輸卵管傘端造口術(shù)及輸卵管切除術(shù)已逐漸被創(chuàng)傷更小的腹腔鏡手術(shù)所取代。我院目前常規(guī)開(kāi)展的處理輸卵管積液方式主要有3種：（1）輸卵管介入栓塞術(shù)。是一項(xiàng)移植前輸卵管積液預(yù)處理的新技術(shù)，采用機(jī)械性的方式向輸卵管腔內(nèi)充填真絲線段及明膠海綿條等栓塞物質(zhì)，對(duì)輸卵管內(nèi)行堵塞。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道采用鉑金微彈簧圈栓塞積液側(cè)輸卵管[7]。采用栓塞的方法很好地保護(hù)了輸卵管—卵巢系膜內(nèi)吻合的動(dòng)脈弓，維護(hù)了卵巢器官血供的完整性。（2）腹腔鏡輸卵管傘端造口術(shù)。運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)及器械，在原輸卵管開(kāi)口處或輸卵管壁最薄處無(wú)血管區(qū)做“十”字切口，并使切開(kāi)的瓣膜保持外翻狀態(tài)，重塑輸卵管的正常形態(tài)，以期恢復(fù)或部分恢復(fù)輸卵管生理功能，排空或減少輸卵管腔內(nèi)積液。該方法對(duì)輸卵管—卵巢系膜動(dòng)脈弓損傷較小，同時(shí)保留了患者自然受孕的可能，但移植后輸卵管妊娠率較其他組高。（3）腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。是針對(duì)輸卵管積液的根治性手術(shù)方法，治療的徹底性是其最大的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)基本杜絕了移植后輸卵管妊娠的發(fā)生（輸卵管殘端妊娠臨床上較為罕見(jiàn)）。但術(shù)中對(duì)輸卵管—卵巢系膜動(dòng)脈弓的損傷是不可避免的，后期對(duì)卵巢功能會(huì)產(chǎn)生一定負(fù)面影響。IVF-ET術(shù)前行輸卵管切除術(shù)預(yù)處理增加了控制性超排卵時(shí)Gn用量[8]。

本研究結(jié)果表明在移植前針對(duì)患者積液的輸卵管進(jìn)行積極的醫(yī)療干預(yù)，可使患者在控制性超排卵（切除組除外）、IVF-ET主要指標(biāo)以及輸卵管妊娠率的比較中臨床獲益。目前開(kāi)展較為廣泛的3種處理輸卵管積液方法均存在優(yōu)缺點(diǎn)：輸卵管介入栓塞術(shù)手術(shù)費(fèi)用低，無(wú)需住院，保護(hù)了輸卵管—卵巢系膜內(nèi)吻合弓，控制性超排卵不受影響，同時(shí)機(jī)械性阻塞患病的輸卵管，避免輸卵管妊娠的發(fā)生。但若輸卵管從峽部即開(kāi)始明顯擴(kuò)張?jiān)龃謩t栓塞難以成功或存在經(jīng)遠(yuǎn)端積液沖刷后再次貫通風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡輸卵管傘端造口術(shù)基本保全了輸卵管—卵巢系膜內(nèi)吻合弓，對(duì)控制性超排卵指標(biāo)影響不大，但積液復(fù)發(fā)率高，干擾了移植環(huán)境，增加了輸卵管妊娠風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡輸卵管切除術(shù)根治性切除積液的輸卵管，積液復(fù)發(fā)及輸卵管妊娠風(fēng)險(xiǎn)最低，最大程度排除了積液反流宮腔對(duì)胚胎的影響，但由于對(duì)輸卵管—卵巢系膜內(nèi)吻合弓的毀損，故而對(duì)控制性超排卵打擊較大。

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（2014-04-08收稿 2014-06-06修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

Comparison of Efficacy of Three Methods to Deal with Hydrosalpinx before in vitro Fertilization and Embryo Transfer

LU Jingyuan，XU Wenjian
Department of Intervention,Nanjing Maternity and Child Health Hospital，Nanjing Medical University,Nanjing 210004,China

ObjectiveTo compare three different curative effects on hydrosalpinx before in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).MethodsPatients receiving IVF-ET between January 2011 to December 2013(n=731)due to tubal factor infertility(hydrosalpinx)were retrospectively analyzed.All patients were divided into four groups.Embolization group underwent fallopian tube embolization(n=257).Colostomy group underwent laparoscopic tubal umbrella end colostomy(n=193).Excision group underwent laparoscopic tubal excision(n=198).Control group did not undergo any effusion before transplantation(n=83).ResultsComparing main indicators of ovarian hyperstimulation(the number of antral follicles, the dosage of gonadotropin(Gn),the number of retrieved oocytes),indicators were better in embolism group,colostomy group and control group than those in excision group.Comparing main indexes of IVF-ET(embryo implantation rate,clinical pregnancy rate,abortion rate),indicators were better in embolism group,excision group than those in colostomy group while indicators in colostomy group were better than those in control group.The pregnancy rate in fallopian tube was the lowest in embolism group and excision group,and the highest in control group.ConclusionAll three methodsof processing hydrosalpinx before transplantation ended with positive impact on IVF-ET,and fallopian tube embolization has certain advantages over the other two treatment measures.

fertilization in vitro;embryo transfer;hydrosalpinx;fallopian tube embolization;laparoscopic tubal umbrella end colostomy;laparoscopic tubal excision

R713.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.021

南京市婦幼保健院介入科（郵編210004）