顏培宏

先天性膽道擴(kuò)張癥術(shù)后損傷性胰腺炎的控制

顏培宏

目的 分析膽道擴(kuò)張癥術(shù)后發(fā)生胰腺炎的原因，探討減少術(shù)后損傷性胰腺炎發(fā)生的控制措施。方法總結(jié)2010年7月—2014年3月貴陽市兒童醫(yī)院22例先天性膽道擴(kuò)張癥患者資料，男8例，女14例；年齡6個月～6歲零9個月。其中8例發(fā)生術(shù)后損傷性胰腺炎者為研究組，余14例未發(fā)生者為對照組。均行擴(kuò)張膽總管切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。全部患兒術(shù)后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年，對隨訪的患兒進(jìn)行全面體檢，常規(guī)檢查血、尿淀粉酶，了解其變化，B超檢查了解胰腺恢復(fù)情況以及肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況。結(jié)果22例中8例術(shù)后1、4 d血淀粉酶，1、4、7 d尿淀粉酶較其余14例明顯升高（P＜0.05），同時伴低熱，白細(xì)胞增高，考慮為術(shù)后損傷性胰腺炎，經(jīng)使用胰酶抑制劑以及抗炎治療4～9 d天恢復(fù)正常。全部患兒隨訪生長發(fā)育良好，2例轉(zhuǎn)氨酶偶有升高，后逐漸好轉(zhuǎn)，無胰腺炎、逆行性膽管炎發(fā)作患兒。B超檢查未見肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況。結(jié)論先天性膽道擴(kuò)張癥患兒早期接受囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作，注意囊腫減壓，中斷胰膽管合流，術(shù)后配合胰酶抑制劑治療，可降低術(shù)后損傷性胰腺炎發(fā)生。

膽道擴(kuò)張癥；損傷性胰腺炎；外科手術(shù)

先天性膽道擴(kuò)張癥（congenital biliary dilatation，CBD）又稱為先天性膽總管囊腫，是小兒外科較常見的膽道發(fā)育畸形。臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊等基本癥狀。發(fā)病原因與先天性胰、膽管合流異常，引起共同通道過長（＞1 cm），肝憩室發(fā)生遠(yuǎn)端異位或膽總管遠(yuǎn)端梗阻有關(guān)[1]。如不及時治療，多因膽管反復(fù)感染，引起膽汁性肝硬化，膽總管囊腫穿孔或癌變死亡[2]。因此，一經(jīng)確診，即應(yīng)及時手術(shù)治療。膽道重建的手術(shù)方式較多，以囊腫切除，肝總管、空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)為首選手術(shù)方式，但術(shù)后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，血、尿淀粉酶增高等損傷性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。我院自2010年7月以來共手術(shù)治療22 例CBD患兒，其中8例術(shù)后出現(xiàn)損傷性胰腺炎，現(xiàn)將資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年7月—2014年3月期間我院診治的CBD患兒22例，男8例，女14例，年齡6個月～6歲零9個月，中位年齡3歲零2個月。其中術(shù)后發(fā)生損傷性胰腺炎者8例為研究組，余術(shù)后未發(fā)生損傷性胰腺炎者14例為對照組。臨床癥狀不典型，大多以突發(fā)腹痛或反復(fù)發(fā)作的腹痛就診，其中伴黃疸3例、發(fā)熱5例、嘔吐6例，以腹部包塊就診3例；伴血、尿淀粉酶升高以胰腺炎入院治療者5例，其中Todani分型Ⅰ型1例，Ⅳ型4例。

1.2 研究方法 入院后檢查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白（CRP），肝、腎功能及血、尿淀粉酶。術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI檢查。按照Todani分型標(biāo)準(zhǔn)將本組患者分為Ⅰ型17例，Ⅳ型5例，見圖1。研究組中Todani分型Ⅰ型6例（囊腫較大，術(shù)中擠壓囊腫）、Ⅳ型2例。根據(jù)患兒情況給予抗炎治療1～2周；針對胰腺炎臨床表現(xiàn)給予胰酶抑制劑烏司他丁治療，術(shù)前再次復(fù)查血、尿淀粉酶指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

Fig.1 Preoperative MRI about CBD圖1 膽道擴(kuò)張癥術(shù)前MRI檢查

1.3 手術(shù)方法 在氣管插管麻醉下，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右肋下斜切口入腹；探查膽囊、膽總管；經(jīng)膽囊或膽總管穿刺抽取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。對術(shù)前檢查疑有胰、膽管合流異常者，需經(jīng)膽囊底插管行膽道造影，了解胰管開口位置，避免術(shù)中切除囊腫時損傷胰管，見圖2。切開膽總管前壁，吸凈膽汁，清除結(jié)石，探查左、右肝管是否通暢，囊腫下端是否與十二指腸相通；粘連較重時，為避免損傷門靜脈，應(yīng)剝離囊腫后壁黏膜；檢查囊腫下段是否與胰管有共同開口，切除膽總管囊腫，保留囊腫下端直徑0.3 cm囊壁，通過電灼破壞黏膜后，縫合關(guān)閉，見圖3。對Ⅳ型CBD患者，術(shù)中注意探查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張原因，是否存在狹窄或結(jié)石梗阻因素，如存在須進(jìn)行術(shù)中處理，避免術(shù)后反復(fù)發(fā)作的膽管炎。橫斷距“屈氏”韌帶25～30 cm空腸，遠(yuǎn)端關(guān)閉后作為膽支，過橫結(jié)腸系膜，將空腸膽支引出，提至肝門處，與肝總管行端-側(cè)或端-端吻合，使用5-0 PDS可吸收線分別進(jìn)行前、后壁的連續(xù)縫合。關(guān)閉橫結(jié)腸系膜孔，將空腸近端與空腸膽支40 cm處行端-側(cè)吻合，同樣使用5-0 PDS可吸收線進(jìn)行連續(xù)單層吻合，或間斷進(jìn)行漿肌層縫合。膽支與近端空腸之間兩腸管順向并行縫合固定漿肌層7～10 cm，做防反流處理。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)切取肝臟組織，留作病理檢查，肝腸吻合處置膠管引流，關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

Fig.2 CBD X-ray during the surgery圖2 膽道擴(kuò)張癥術(shù)中造影檢查

Fig.3 Cyst excision of CBD圖3 膽道擴(kuò)張癥術(shù)中切除囊腫

1.4 手術(shù)后處理 術(shù)后選用二聯(lián)抗生素，烏司他丁5萬U/d抑制胰酶分泌，共1周。根據(jù)膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。根據(jù)患兒排氣時間決定進(jìn)食時間。術(shù)后定期復(fù)查血、尿淀粉酶及肝功能檢查，根據(jù)腹腔引流量及是否有膽汁引出決定拔管時間，術(shù)后7 d傷口拆線，根據(jù)術(shù)后各項檢查指標(biāo)及恢復(fù)情況決定出院時間。

1.5 隨訪 全部患兒術(shù)后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年，對隨訪的患兒進(jìn)行全面體檢，常規(guī)檢查血、尿淀粉酶，了解其變化，B超檢查了解胰腺恢復(fù)情況以及肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 22例患兒中，術(shù)后1、4 d血淀粉酶,1、4、7 d尿淀粉酶升高者8例，血尿淀粉酶含量明顯高于對照組，見表1。研究組患兒同時伴有低熱、白細(xì)胞增高，經(jīng)禁食、胃腸減壓、使用胰酶抑制劑以及抗炎治療第4～9天恢復(fù)正常；術(shù)后輕微膽瘺3例，分別于術(shù)后第7、10、15天自行愈合拔管；術(shù)后肝功能短暫異常7例，經(jīng)治療逐漸恢復(fù)正常。

Tab.1 Conditions associated with plasma and urine amylase after surgery表1 術(shù)后血、尿淀粉酶增高情況及治療后情況

2.2 病理檢查 病理報告均符合膽總管囊腫，并有慢性炎癥改變；無癌變患兒。肝臟活檢示肝纖維化5例，年齡2～6歲，中位年齡3歲零10個月。肝細(xì)胞腫脹變性，并匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤12例，年齡6個月～5歲零4個月，中位年齡1歲零10個月。

2.3 術(shù)后隨訪 全部患兒術(shù)后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年。全部患兒隨訪生長發(fā)育良好，2例轉(zhuǎn)氨酶偶有升高，后逐漸好轉(zhuǎn)，無胰腺炎、逆行性膽管炎發(fā)作患兒。B超檢查未見肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況。

3 討論

3.1 術(shù)時年齡與預(yù)后 產(chǎn)前四維超聲檢查可以在胚胎中期發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張癥，生后早期就診可避免因為延遲手術(shù)而發(fā)生肝硬化。CBD早期臨床癥狀不典型，診斷有一定困難，對不明原因腹痛、黃疸或發(fā)熱患兒，應(yīng)常規(guī)行肝膽B(tài)超檢查，了解膽道發(fā)育情況；對胰腺炎患者，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查，了解胰膽管合流異常和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，避免漏診[3]。臨床常規(guī)檢查不易與Ⅰ型膽道閉鎖區(qū)分，術(shù)前需行CT或MRI檢查以明確診斷。本研究中，依據(jù)病理結(jié)果及患兒年齡分析，早期手術(shù)可降低肝硬化發(fā)生率，以減少膽汁性肝硬化或膽道癌變機(jī)會，有益于患兒預(yù)后。

3.2 術(shù)式選擇與術(shù)后逆行性膽管炎 對于CBD患兒膽總管囊腫切除、膽道重建的手術(shù)方式包括囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，囊腫切除、肝總管-十二指腸吻合術(shù)；但囊腫切除、肝總管-十二指腸吻合術(shù)發(fā)生反流性膽管炎比率較高，國內(nèi)較少使用。而囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可開腹或通過腹腔鏡進(jìn)行，該術(shù)式并發(fā)癥少，療效較好，是比較經(jīng)典的手術(shù)方式[4]。術(shù)中留取合適長度的空腸膽支，近端空腸與膽支空腸并行縫合固定7～10 cm，具有很好的防反流作用[4]，可減少上行性膽管炎及反流性胃炎的發(fā)生。本研究采用該術(shù)式，隨訪結(jié)果顯示研究組與對照組均無逆行性膽管炎患兒。

3.3 術(shù)中操作對胰腺的影響 研究組患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的低熱，血、尿淀粉酶升高明顯，考慮與術(shù)中操作不當(dāng)引起損傷性胰腺炎有關(guān)。尤其Ⅰ型患兒，術(shù)中擠壓囊腫或造影檢查引起膽汁返流至胰腺，可激活胰腺內(nèi)磷脂酶原A成為活化的磷脂酶A2，它作用于膽汁中的磷脂酶，產(chǎn)生有毒性的溶血磷脂酶，引起胰腺組織壞死，并造成胰腺損傷。因此，對于Ⅰ型患兒，開腹后應(yīng)先行囊腫減壓，避免膽汁逆流至胰腺；對術(shù)前MRI檢查明確胰膽管合流異常者，盡量避免術(shù)中膽道造影，從而減少人為因素胰腺損傷。因此對照組中充分注意術(shù)中操作，且術(shù)后配合胰酶抑制劑烏司他丁治療，發(fā)生術(shù)后損傷性胰腺炎的情況明顯減少。而對1歲以下胰腺發(fā)育不成熟、胰酶水平輕度增高的患兒更具臨床意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為CBD患兒應(yīng)早診斷、早治療，減少肝硬化及囊腫癌變概率。合理的手術(shù)方式可減少術(shù)后返流性膽管炎及反流性胃炎的發(fā)生，對患兒預(yù)后有重要意義。對于Ⅰ型患兒開腹后應(yīng)先行囊腫減壓；對術(shù)前MRI檢查明確胰膽管合流異常者，盡量避免術(shù)中膽道造影，術(shù)后配合胰酶抑制劑烏司他丁治療，有利于減少術(shù)后損傷性胰腺炎的發(fā)生。

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（2014-06-30收稿 2014-08-07修回）

（本文編輯 李鵬）

Treatment of Traumatic Pancreatitis after Hepaticoenterostomy in Congenital Biliary Dilatation

YAN Peihong
Department of Pediatric Surgery,Guiyang Children’s Hospital,Guiyang 550003,China

ObjectiveTo investigate the cause of postoperative pancreatitis in Congenital Biliary Dilatation（CBD）, and to explore the preventive measures to decrease its occurrence.MethodsPatients with CBD(n=22)were summarized during July 2010-March 2014 in Guiyang children's hospital,which include 8 cases of male,14 cases of female;Cases that developed postoperative traumatic pancreatitis were taken as experimental group.Cases that did not developed it was used as control group.Ages are from 6 months old to 6 years and 9 months old.All patients were

cyst excision and hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis.All postoperative patients are followed up regularly in clinic and by telephone. All followed up were from 3 months to 3 years with a comprehensive physical examination,routine blood test and urine amylase analysis.B-ultrasonic examination was used to understand pancreas recovery as well as the expansion of bile duct in the liver.ResultsAmong the 22 cases,the postoperative 1stand 4thday blood amylase as well as 1st，4thand 7thday urine amylase in the experimental group are all higher than those in the control group with statistical difference(P＜0.05). Patients in experiment group show low thermal and high leucocyte represent postoperative traumatic pancreatitis.All patients were given trypsin inhibitor and anti-inflammatory treatment who were completely recovered after 4-9 days.All children growth developed normally,with only 2 cases of raised transaminase which were finally settled.Children showed no pancreatitis and their ascending cholangitis,upper gastrointestinal angiography revealed no reflux gastritis.ConclusionThe patients with CBD should receive surgery-cyst excision,hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis early.During operation,cysts decompression should be applied early.Besides these two procedures,interrupting pancreatic confluence and treatingpancreaticenzymeinhibitorspostoperativecanbothhelptodecreasetheoccurrenceofpostoperativetraumaticpancreatitis.

congenital biliary dilatation;postoperative traumatic pancreatitis;surgery

R657.44

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.020

貴陽市兒童醫(yī)院外科（郵編550003）