吳曉明 蔡偉平 汪方 高堪達(dá) 王秋根

·病例報告·

保守治療肱骨近端外科頸骨折一例及文獻回顧

吳曉明 蔡偉平 汪方 高堪達(dá) 王秋根

肱骨近端骨折是常見的老年性骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)骨折和腕關(guān)節(jié)骨折［1］。國內(nèi)文獻報道肱骨近端骨折占全身骨折的2．5%［2］，國外報道為4%～5%，占肩胛帶骨折80%左右［3］。隨著人口老齡化，有學(xué)者預(yù)計至2030年發(fā)病人數(shù)將增加3倍，5%左右的65歲老年女性在其余生將經(jīng)歷肱骨近端骨折［4］。隨著發(fā)病人群年齡的增高，骨折嚴(yán)重性也隨之增加。1970年Neer統(tǒng)計了300例（平均年齡55．6歲）患者，無移位或輕微移位骨折占85%［5］，2012年Roux等［2］報道325例（平均年齡70歲）這一比例下降到42%［2］。對無移位或僅有輕微移位的肱骨近端骨折采取保守治療的療效確切，移位的肱骨近端骨折通常需要接受手術(shù)治療，然而如果患者不能耐受或者不愿接受手術(shù)治療，能否通過保守治療的方法盡可能的恢復(fù)患肩功能？通過對1例移位的肱骨近端外科頸骨折（AO 11－A3）保守治療過程的分析，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)來探討保守治療在肱骨近端骨折治療中的作用。

患者男性，73歲，入院前2h在家洗浴時滑倒，自感左肩部疼痛，活動受限，于2013年6月30日就診于上海市急救創(chuàng)傷中心。查體：左肩關(guān)節(jié)腫脹，皮下淤血，左肱骨近端壓痛陽性，左肩關(guān)節(jié)主動和被動活動障礙。左上肢感覺正常，左腕和左手運動自如，腕部可觸及橈動脈和尺動脈搏動，左手指末梢循環(huán)良好。X線檢查：左肱骨近端外科頸骨折（圖1）。入院診斷：左肱骨近端外科頸骨折。入院后做3D－CT檢查：左肱骨近端骨折，肱骨頭內(nèi)翻，后傾；肱骨干斷端向上移位（圖2A、B）。肱骨近端骨折分型：Neer分型兩部分外科頸骨折伴移位，AO分型：AO 11－A3。向患者解釋病情并交代不同治療方法的優(yōu)缺點：移位明顯的肱骨近端外科頸骨折有行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的指證。通過手術(shù)治療可以恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，借助鎖定鋼板或髓內(nèi)釘固定骨折斷端后，能早期進行肩關(guān)節(jié)的活動，避免保守治療長期固定帶來的肩關(guān)節(jié)僵硬。傷前患者能夠生活自理，回顧性EQ－5D評分：0．87，然而患者既往有冠心病病史，根據(jù)入院后檢查結(jié)果ASA評分為3分，圍手術(shù)期風(fēng)險大；更主要的是骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，并發(fā)癥的出現(xiàn)意味著可能需要接受再次手術(shù)?；颊咭部梢赃x擇保守治療，保守治療周期長，療效因人而異，一般而言移位的肱骨近端骨折通過保守治療可以達(dá)到骨折畸形愈合，但是肩關(guān)節(jié)會殘留有功能障礙，表現(xiàn)為程度不同的疼痛，患肩活動范圍減少，肌力減弱?；颊哌x擇保守治療并出院。出院前被告知需要多次來門診隨訪，門診隨訪目的：（1）了解骨折愈合情況；（2）根據(jù)骨折愈合的進展，進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

圖1 2013年6月30日，X線片示左肱骨近端外科頸骨折

出院后，予以患肩腕頸帶固定。鼓勵患者手、腕關(guān)節(jié)的主動活動。患者在傷后一周內(nèi)因肩部疼痛，難以平臥就寢，采用冷敷和非甾體抗炎藥（nonsteroidal ant－iinflammatory drugs，NASIDs）類鎮(zhèn)痛藥只能部分減輕骨折端疼痛，一周后疼痛程度有所緩解。7月11日（傷后2周）第一次門診隨訪，攝片：肱骨頭處于內(nèi)翻和后傾狀態(tài)（圖3A﹑B）。囑咐患者繼續(xù)固定。7月25日（傷后近4周）第二次門診隨訪：患者訴左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，僅在嘗試上舉肩關(guān)節(jié)感覺疼痛，夜間痛在兩周左右明顯緩解，可以平臥。查體：患肩腫脹減輕，皮下淤血消失，活動肱骨遠(yuǎn)端時，可以發(fā)現(xiàn)肱骨近端和遠(yuǎn)端之間的異?；顒酉?。X線攝片：AP位；肱骨頭與肱骨干之間側(cè)方移位無明顯變化，肱骨頭內(nèi)翻移位加大，與肱骨干之間互相嵌插程度加大（圖4）。囑咐患者繼續(xù)腕頸帶懸吊患肩，可以進行肩關(guān)節(jié)前后和左右向的鐘擺運動，這樣的運動應(yīng)每天進行多次，活動的次數(shù)根據(jù)患者疼痛程度自我調(diào)整。8月8日（傷后近6周）第三次門診隨訪：患者訴在進行鐘擺樣運動時無不適。查體：左肩主動上舉40°左右，被動上舉60°左右，外旋10°，內(nèi)旋至骶髂關(guān)節(jié)水平。攝片：肱骨近端內(nèi)側(cè)和前側(cè)骨折線模糊，局部骨痂開始形成（圖5A﹑B）。囑咐患者可以：（1）去除腕頸帶；（2）進行俯身鐘擺樣運動；（3）通過健側(cè)上肢帶動患肩上舉；（4）仰臥位進行被動的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動?；颊咴趥蟮?、10、12、20周多次隨訪，隨訪時發(fā)現(xiàn)患肩功能逐步恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)攝片：骨折端無移位，局部骨痂形成，骨折線模糊（圖6A﹑B）。此階段康復(fù)治療的側(cè)重在于逐漸增加被動活動范圍，可嘗試輕微的日常活動；并過度到以恢復(fù)肌力和日常活動為主的鍛煉。2014年1月2日隨訪：肩關(guān)節(jié)僅在勞累后輕微疼痛；患者能完成吃飯、洗澡、如廁等日常生活動作；左肩關(guān)節(jié)活動范圍（圖7A～D）前屈：150°，外展：120°，外旋：30°，內(nèi)旋：T10平面；肩關(guān)節(jié)外展90°，在肩胛骨平面測量肌力并與健側(cè)比較：40%。Constant評分：75分（疼痛：10分；日常生活活動：16分；活動范圍：34分，肌力：15分）。EQ－5D評分：0．82分?；颊邔δ壳暗募珀P(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度表示滿意。

圖2 2013年6月30日，3D－CT檢查，入院診斷左肱骨近端骨折，肱骨頭內(nèi)翻、后傾（圖A），肱骨干斷端向上移位（圖B）

圖3 2013年7月11日（傷后2周），第一次隨訪，X線片示肱骨頭處于內(nèi)翻（圖A）和后傾（圖B）狀態(tài)

圖4 2013年7月25日（傷后4周），第二次隨訪，X線片示肱骨頭與肱骨干之間側(cè)方移位無明顯變化，肱骨頭內(nèi)翻移位加大，與肱骨干之間互相嵌插程度加大

圖5 2013年8月8日（傷后近6周），第三次隨訪，X線片示肱骨近端內(nèi)側(cè)和前側(cè)骨折線模糊（圖A），局部骨痂開始形成（圖B）

圖6 傷后6、8、10、12、20周多次隨訪，X線片示骨折端無移位，局部骨痂形成（圖A），骨折線模糊（圖B）

圖7 2014年1月2日隨訪，患者左關(guān)節(jié)活動范圍，前屈150°（圖A），外展120°（圖B），外旋30°（圖C），內(nèi)旋T10平面、肩關(guān)節(jié)外展90°（圖D）

一、肱骨近端外科頸骨折治療

隨著人口的老年化，肱骨近端骨折的發(fā)生率和骨折的嚴(yán)重性均呈上升的趨勢［3－4］。肱骨近端骨折的患者在受傷前往往能生活自理，骨折后若不予以恰當(dāng)?shù)闹委煂?yán)重影響患者的生活自理能力。如何治療老年性肱骨近端骨折的患者，恢復(fù)患肩功能是我們面臨的亟需解決的問題。保守治療對無移位或輕微移位的肱骨近端骨折療效確切［6－9］。對于肱骨近端外科頸骨折，如果肱骨頭和肱骨干之間的移位超過肱骨骨干直徑的一半或斷端間無接觸［10］需要手術(shù)治療。該例患者入院后3D－CT顯示肱骨干和肱骨頭完全分離符合手術(shù)治療的要求（圖2）。然而老年患者在治療上的特殊性使得“手術(shù)治療移位的肱骨近端骨折”至今仍缺乏共識。老年患者的特殊性體現(xiàn)在：（1）伴隨的內(nèi)科疾病增加了圍手術(shù)期的風(fēng)險。Neuhaus根據(jù)美國 NHDS（national hospital discharge survey，NHDS）提供的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)老年肱骨近端骨折患者（年齡＞65歲）在住院期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的總體發(fā)生率是21%，不良反應(yīng)發(fā)生與是否接受手術(shù)有關(guān)。住院期間的病死率是1．8%，肱骨近端骨折可以作為伴有惡性腫瘤、腎功能衰竭或肺炎患者的臨終危象表現(xiàn)之一。從醫(yī)療的安全性考慮，作者認(rèn)為對那些年老體弱，手術(shù)耐受性差的患者，保守治療可能是更為明智的選擇［11］。（2）骨質(zhì)疏松性增加了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。近年來隨著手術(shù)技術(shù)改進和內(nèi)固定器材發(fā)展（如鎖定鋼板），對老年性肱骨近端骨折采取手術(shù)治療的方式有擴大趨勢，然而大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療老年性肱骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高。不穩(wěn)定性肱骨近端骨折傾向于在肱骨頭內(nèi)翻位畸形愈合的難題（不可控制的內(nèi)翻移位，uncontrolled setting）［12］沒有通過鎖定鋼板的使用得當(dāng)解決［10］，尤其當(dāng)內(nèi)皮質(zhì)粉碎性骨折，復(fù)位內(nèi)側(cè)距復(fù)位欠佳［13］。（3）老年患者神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性差，難以配合進行術(shù)后康復(fù)，所以治療療效要差與年輕患者。（4）現(xiàn)有的比較研究表明：手術(shù)治療在諸多方面與保守治療相比并無明顯優(yōu)勢［14－15］。對老年體弱不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的患者，保守治療不失為一項理性的可供選擇的方法。

二、肱骨近端外科頸骨折的保守治療

（一）保守治療總體療效

1．輕微移位肱骨近端骨折的保守治療療效：Koval等［6］報道保守治療104例肱骨近端一部分骨折患者（平均年齡63歲）1年隨訪臨床結(jié)果。所有骨折均獲得愈合，90%患者無或僅有輕微疼痛。根據(jù)作者自己設(shè)立的功能評分標(biāo)準(zhǔn)，好或優(yōu)的比例占77%，一般占13%，差僅為10%，而獲得差的患者中一半左右曾遭受二次創(chuàng)傷。Keser等［7］報道了相似治療結(jié)果，27例輕微移位骨折患者經(jīng)保守治療后獲得完全愈合，Constant肩關(guān)節(jié)功能評分均值81分，但其中26例患者肩關(guān)節(jié)外展范圍與健側(cè)相比有不同程度下降。Tejwani等［8］觀察67例肱骨近端一部分骨折經(jīng)保守治療的療效，均獲得骨折愈合，患肩的的內(nèi)旋和前屈功能與健側(cè)肩相似，但是外旋范圍較健側(cè)肩平均缺失7．6°，患肩 ASES評分：93．7分，與基線值（99．1分）相比無顯著差異；54例病例獲得1年以上隨訪患者36項簡易健康調(diào)查表（SF－36）評分：87．8分，與基線值（89分）相比也無顯著差異。Bahrs等［9］經(jīng)前瞻性研究觀察66例（平均年齡59歲）輕微移位肱骨近端骨折患者經(jīng)保守治療的療效，所有骨折均獲得骨性愈合，51個月后患肩平均Constant評分：89分。

2．移位肱骨近端外科頸骨折的保守治療療效：通過手術(shù)治療恢復(fù)原有的解剖關(guān)系，并且可以早期進行康復(fù)鍛煉，手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效要優(yōu)于保守治療。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)對于肱骨近端外科頸骨折而言，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度并未通過手術(shù)治療得到明顯改善。Court－Brown等［16］對131例肱骨近端外科頸骨折老年患者（平均年齡：女性73歲，男性69歲）進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)在移位大于肱骨干直徑66%的患者中，手術(shù)與保守治療的療效相當(dāng)。Hauschild等［14］對使用鎖定型鋼板或髓內(nèi)釘治療的手術(shù)組患者與保守治療組患者進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組僅在早期臨床療效優(yōu)于保守治療組，一年后臨床隨訪發(fā)現(xiàn)兩種不同治療方法的療效無任何區(qū)別。作者認(rèn)為保守治療是針對這類骨折有效的治療方法，手術(shù)應(yīng)限于年輕患者或伴有對側(cè)上肢功能障礙的患者。

相反，如果在治療過程中出現(xiàn)復(fù)位丟失，導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻畸形，對應(yīng)于不同的治療方法其產(chǎn)生后果各不相同：接受鎖定鋼板固定的患者，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失，頸干角變小在15°左右，就有鎖定螺釘穿出肱骨頭及鋼板與肩峰發(fā)生撞擊的可能，甚至需要接受再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板。而肱骨頭內(nèi)翻畸形對于接受保守治療的老年患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響并不明顯［14］。有研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭需要內(nèi)翻達(dá)55°才會影響肩關(guān)節(jié)功能［16］。

（二）保守治療中存在的若干問題

保守治療絕不意味著放棄治療或在治療時的無所作為。保守治療目標(biāo)是緩解疼痛和盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度和力量。治療過程應(yīng)循序漸進，分階段、有側(cè)重的康復(fù)訓(xùn)練計劃的原則［1718］：（1）先靜后動，先被動運動，后主動運動；（2）先恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍再增加患側(cè)肢體的肌肉力量。治療方法早期以制動、控制疼痛為主；中期逐漸恢復(fù)被動活動度，增加被動活動范圍，可嘗試輕微的日?；顒?；后期則以恢復(fù)肌力和日常活動為主。然而迄今針對肱骨近端骨折保守治療的具體的方法尚無共識。臨床調(diào)查研究顯示對肱骨近端骨折如何進行保守治療充滿爭議［17］，體現(xiàn)在：（1）是否需要對骨折進行固定；（2）固定方法；（3）固定體位（內(nèi)旋位固定還是中立位固定）；（4）固定時間及（5）康復(fù)治療方式（“自我教育”還是專業(yè)的康復(fù)治療）等方面。其中最具爭議的問題是對肱骨近端骨折進行固定的合理時間為多久。對肱骨近端骨折進行固定的目的在于緩解疼痛，也有利于骨折愈合。但是長時間固定肩關(guān)節(jié)會造成肩關(guān)節(jié)囊的攣縮，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)黏連和僵硬，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。上述在英國進行的調(diào)查結(jié)論顯示：大多數(shù)英國醫(yī)生仍遵循傳統(tǒng)的保守治療方法即先行固定3周或更長時間，然后建議患者進行專業(yè)的康復(fù)治療［17］。然而有研究結(jié)論提示縮短固定時間可能更有利于患者的恢復(fù)。Lefevre－Colau等［19］對術(shù)后何時開始功能鍛煉作了研究，通過與傳統(tǒng)固定3周再開始鍛煉的方式相比，早期鍛煉（傷后72h內(nèi)）無論在緩解疼痛還是改善關(guān)節(jié)功能方面，均具有顯著優(yōu)勢。Hodgson等［18］也支持早期鍛煉的觀點，認(rèn)為早期鍛煉使功能恢復(fù)更快，1年后即能獲得最佳肩關(guān)節(jié)功能，而傳統(tǒng)制動3周患者至少需要2年以上時間才能恢復(fù)患肩的最大功能。

在對本例患者進行保守治療過程中，我們采用Hodgson介紹的“循序漸進，分階段、有側(cè)重的康復(fù)訓(xùn)練的方法［18］，但是在肩關(guān)節(jié)固定的時間長度上有所變化。我們對患者的絕對固定時間為3周左右，3周后是否開始進行康復(fù)鍛煉由隨訪時臨床檢查和攝片結(jié)果決定。雖然患者術(shù)后1個月左右隨訪攝片骨折端尚無明顯骨痂形成，但是與兩周左右的攝片結(jié)果相比較（圖3﹑4）肱骨頭與肱骨干之間互相嵌插程度加大，臨床查體骨折端無異常活動，所以我們建議患者可以進行前后向的鐘擺樣活動，但是仍需要腕頸帶保護。在傷后六周骨折端骨痂形成后（圖5）才建議患者進行俯身鐘擺樣運動和肩關(guān)節(jié)被動伸展活動。通過這樣的動靜結(jié)合，循序漸進的治療方法，患者的肩關(guān)節(jié)的活動范圍在傷后6個月時已接近正常，能滿足日?；顒拥男枰２⑶椅覀儼l(fā)現(xiàn)通過簡單的腕頸帶懸吊固定，借助自身重力的牽引和軟組織合頁的共同作用，肱骨頭與肱骨干之間的前后向移位得到了糾正（圖2B，圖5B）。

專業(yè)的康復(fù)治療和“自我教育”式的康復(fù)是目前流行的兩種康復(fù)模式。專業(yè)的康復(fù)治療費用高昂，一項來自挪威的報道［20］提示，總費用平均可達(dá)21 878歐元，不亞于手術(shù)治療的總費用（23 953歐元）?！白晕医逃笔降目祻?fù)模式比較適合我國國情，但是需要醫(yī)患之間互相信賴和患者良好的依從性。

該例隨訪時間較短，然而考慮到患者的骨折類型和治療方式，其今后出現(xiàn)肱骨頭壞死的可能性小；并且患肩功能可能會得到進一步改善，所以我們認(rèn)為6個月的隨訪時間對該患者是合適的。與Court Brown報道的情況類似［21］，與健側(cè)相比，今后患側(cè)肩關(guān)節(jié)最終的活動范圍有所減少，患肩的肌力有所下降，但是這些缺陷并不妨礙患者完成日常生活的基本動作和生活自理能力。

如何客觀地評價肱骨近端骨折保守治療療效以便更為全面的反映局部骨折對全身健康和生活質(zhì)量的影響值得商榷。該例患者6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)使用客觀的評分方法評分值較低而患者自我評價滿意度高的相矛盾的現(xiàn)象。Constant評分：75分，臨床療效評價為：可。評分值較低的原因在于患者活動后的輕微疼痛（疼痛評分：10／15）；肩關(guān)節(jié)活動范圍下降（活動范圍：34／40）和肌力減退（肌力：15／25）。然而完成日常生活運動并不需要患側(cè)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)到與健側(cè)相比無異的活動范圍和肌力，所以患者日常生活能力評分較高（16／20），與EQ－5D評分值高相符。該患者僅要求通過保守治療能達(dá)到生活自理能力的恢復(fù)。從這點出發(fā)，患者對治療的效果滿意。

肱骨近端骨折治療需要高度“個體化”，應(yīng)當(dāng)綜合權(quán)衡患者的生理年齡、伴隨疾病、骨骼質(zhì)量和骨折形態(tài)，以及對治療療效期待值和對手術(shù)治療風(fēng)險的承受能力等因素后，再做出具體的治療方案。作為臨床骨科醫(yī)生，今后亟需開展的工作為：（1）開展肱骨近端骨折保守治療與手術(shù)治療（包括鎖定鋼板、髓內(nèi)釘和關(guān)節(jié)置換）之間的大樣本隨機對照試驗研究，給予保守治療一個科學(xué)的定位；（2）建立保守治療的規(guī)范和評價體系。

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2014－01－21）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．009

201620 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上海市急救創(chuàng)傷中心（吳曉明、汪方、高堪達(dá)、王秋根）；上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（蔡偉平）

王秋根，Email：wangqiugen＠126．com

吳曉明，蔡偉平，汪方，等．保守治療肱骨近端外科頸骨折1例及文獻回顧［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：45－49．