付中國(guó) 張堃

·肩肘之窗·

Judet入路治療肩胛骨骨折

付中國(guó) 張堃

肩胛骨骨折的發(fā)生率較低，約占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0．5%～1．0%，多為高能量創(chuàng)傷所致。本講座以一個(gè)臨床實(shí)例來(lái)介紹Judet入路治療肩胛骨骨折的步驟和方法。

Judet入路是由法國(guó)外科醫(yī)生Robert Judet于1964年提出的［1］。Judet入路可以顯露肩胛骨的后方大部分結(jié)構(gòu)［2－3］。因此，Judet入路的適應(yīng)證為肩胛盂后上方骨折，盂窩骨折，肩胛頸骨折，肩胛岡骨折和肩胛體上方、外方骨折及部分肩峰骨折者，尤其對(duì)于合并肩胛盂的復(fù)雜、多處骨折更為適宜。以下介紹Judet入路的手術(shù)步驟：患者男性，39歲，因“高處墜落致左肩背部腫痛，活動(dòng)受限20余天”入院。查體：左肩背部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，可捫及骨折斷端突起，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛劇烈。X線片及三維CT重建結(jié)果如圖1、2所示。診斷為左肩胛骨骨折（Goss VC型）。

圖2 三維CT檢查圖像 圖A為CT可見(jiàn)肩胛頸骨折有移位；圖B為三位CT重建可見(jiàn)肩胛骨除盂部骨折外，體部有粉碎性骨折，為Goss分型VC型

圖3 肩胛骨骨折患者手術(shù)體位 患者采取俯臥位或側(cè)俯臥位，保持患側(cè)上肢術(shù)中可活動(dòng)狀態(tài)

圖4 切口設(shè)計(jì) 手術(shù)切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣，成弧形轉(zhuǎn)至肩胛下角，呈倒“L”形

圖5 手術(shù)累及三角肌、岡下肌、小圓肌及肩胛上神經(jīng)、血管等 圖6 沿手術(shù)切口切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層，向外側(cè)牽拉開(kāi)皮瓣后暴露肌肉層，可見(jiàn)肩胛岡，其上方的肌肉為斜方肌，其下方的肌肉為三角肌 圖7 肩胛岡下1cm處切斷三角肌后部纖維并向外翻轉(zhuǎn)，顯露岡下肌

圖8 A、B經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離，進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開(kāi)岡下肌，并向外上牽開(kāi)后即可顯露肩胛岡下方骨部

圖9 A、B切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，顯露肩胛盂關(guān)節(jié)面，進(jìn)行復(fù)位

圖10 A、B固定肩胛骨外側(cè)緣，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折

圖11 避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 圖A固定關(guān)節(jié)盂骨折部，解剖復(fù)位滿意后，通過(guò)雙鋼板達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)；圖B修復(fù)切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊，以確保后關(guān)節(jié)囊的完整

圖12 A、B鋼板固定，術(shù)中X線透視觀察到骨折復(fù)位及鋼板固定滿意

圖13 縫合 圖A縫合岡下肌止點(diǎn)；圖B縫合三角肌止點(diǎn)

圖14 關(guān)閉切口 術(shù)后2周內(nèi)使用肩關(guān)節(jié)頸腕吊帶和肩關(guān)節(jié)支具，可以進(jìn)行輕緩的懸垂鍛煉；術(shù)后2～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)的活動(dòng)度鍛煉，注意前屈和內(nèi)旋的功能恢復(fù)；術(shù)后6周去除所有保護(hù)裝置

圖15 術(shù)后X線片及CT檢查結(jié)果

圖16 Judet手術(shù)入路可有效地保護(hù)肩胛上神經(jīng)和重要的血管組織，直視下復(fù)位，可控性強(qiáng)

圖17 根據(jù)骨折的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，也可采用如圖的直切口（圖中）虛線所示

該入路切口能夠清晰地顯露骨折部位，術(shù)者可從容地對(duì)復(fù)雜的肩胛骨骨折進(jìn)行復(fù)位與固定。但其缺點(diǎn)是手術(shù)入路過(guò)于偏向內(nèi)側(cè)，手術(shù)顯露創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后易形成黏連，影響肩關(guān)節(jié)功能。根據(jù)技術(shù)掌握的程度，也可以通過(guò)直切口，減少大面積組織剝離和破壞。

總結(jié)

Judet入路主要用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折［4］。切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈倒“L”形。直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿肩胛下肌與小圓肌間隙進(jìn)入（若此間隙因小圓肌存在變異而難以分離時(shí)，可部分劈開(kāi)肩胛下肌下緣），以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。如需要充分顯露肩胛盂、頸部［5］，則需將岡下肌自起點(diǎn)處切斷，翻向內(nèi)側(cè)；翻開(kāi)時(shí)應(yīng)注意行骨膜下剝離，并保護(hù)好由肩胛上切跡向后延伸支配此肌的肩胛上神經(jīng)（如圖16所示）。在剝離肩胛頸外緣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。若需顯露體部時(shí)，可從肩胛骨外側(cè)緣向內(nèi)剝離岡下肌。由于有肱三頭肌長(zhǎng)頭的遮擋保護(hù)，一般不會(huì)造成腋神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷。另外，旋肩胛血管穿三邊孔后向內(nèi)分支供應(yīng)岡下肌等結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意保護(hù)該血管束，以免影響岡下肌血運(yùn)。

［1］ Bartonícek J，Cronier P．History of the treatment of scapula fractures［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130（1）：83－92．

［2］ Bartonícek J，Tucek M，Lunácek L．Judet posterior approach to the scapula［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75（6）：429－435．

［3］ Hardegge FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fractures［J］．J Bone Joint Surg Br，1984，66（5）：725－731．

［4］ 賈?。珉喂枪钦鄣姆诸惣笆中g(shù)治療［J］．中華骨科雜志，2003，23（2）：100－104．

［5］ 王勇，許兵，吳銀生，等．直切口與Judet入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的對(duì)比研究［J］．中華骨科雜志，2013，33（10）：1018－1023．

2014－01－24）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．013

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付中國(guó)，Email：fuzhongguo＠vip．sina．com

付中國(guó)，張堃．Judet入路治療肩胛骨骨折［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：63－68．