張堯 何耀華

·綜述·

盂肱關(guān)節(jié)骨性缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的影響

張堯 何耀華

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。肱骨頭較大而盂唇窩較小，使肩關(guān)節(jié)具有較大活動(dòng)度但同時(shí)也存在較大的不穩(wěn)定性。在創(chuàng)傷引起的肩關(guān)節(jié)前向脫位中，Bankart損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)最常見(jiàn)的病理改變，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)盂唇前下盂肱韌帶復(fù)合體損傷。由于肩關(guān)節(jié)反復(fù)前向脫位，導(dǎo)致肩胛盂前下盂唇骨缺損或肱骨頭壓縮性骨折，進(jìn)一步加劇了肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的程度［1－2］。Griffith等［3］研究證實(shí)，在初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)中，肩胛盂骨缺損發(fā)生率達(dá)41%，而在復(fù)發(fā)性不穩(wěn)中，該損傷的發(fā)生率高達(dá)86%。因此，肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)在合并肩關(guān)節(jié)骨缺損時(shí)，單純修復(fù)軟組織很難取得良好效果。但合并骨缺損的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)一直是臨床治療中的難題之一，筆者將從骨缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性影響、骨缺損的類型、骨缺損的評(píng)估及骨缺損的治療等方面對(duì)影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的盂肱關(guān)節(jié)骨性缺損作一綜述。

一、骨缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的影響

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于周圍動(dòng)力性和靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。周圍動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖肌群、肱二頭肌、三角肌以及這些肩關(guān)節(jié)周圍肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中收縮產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用［4］。由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成的肌腱袖覆蓋盂肱關(guān)節(jié)的前、后及上方，這些肌肉收縮時(shí)將肱骨頭限制在肩胛盂和盂唇臼內(nèi)，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)面的幾何形態(tài)、盂唇、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓、凹面－擠壓機(jī)制及盂肱平衡。在靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，骨性結(jié)構(gòu)的完整是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最基本的因素［5］。

關(guān)節(jié)盂的幾何形態(tài)和盂唇是肩關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，盂唇損傷會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂邊緣高度降低，對(duì)肱骨頭移位阻擋約減少20%，從而影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［6］。在盂唇損傷的基礎(chǔ)上，肩關(guān)節(jié)的骨缺損將進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)的外形和弧度。關(guān)節(jié)盂形態(tài)的改變是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因，骨缺損導(dǎo)致頭－盂表面關(guān)系明顯改變，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂接觸面積減小，關(guān)節(jié)面之間的匹配度降低，這增加了肱骨頭運(yùn)動(dòng)時(shí)滑出關(guān)節(jié)盂的可能性。骨缺損還破壞了肩關(guān)節(jié)正常的凹面－擠壓機(jī)制，正常情況下肩袖肌群及肩部其他肌肉收縮后，將肱骨頭壓入由盂唇和關(guān)節(jié)盂共同構(gòu)成的凹面關(guān)節(jié)窩內(nèi)，形成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制，而關(guān)節(jié)盂的骨缺損可導(dǎo)致病損方向的關(guān)節(jié)盂扁平，扁平關(guān)節(jié)盂不能有效地為凹面－擠壓穩(wěn)定機(jī)制提供足夠的凹陷度；骨缺損還破壞了肩關(guān)節(jié)的盂肱平衡機(jī)制。盂肱平衡是指作用于盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)應(yīng)力在通過(guò)肱骨頭和盂窩時(shí)能保持平衡，其要求關(guān)節(jié)應(yīng)力力線必須通過(guò)由關(guān)節(jié)盂和盂唇構(gòu)成的弧面［7］。完整的盂緣是盂肱平衡的基礎(chǔ)，骨缺損時(shí)關(guān)節(jié)盂和肱骨頭相對(duì)形態(tài)及位置改變將導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力線的改變，從而影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

二、肩關(guān)節(jié)骨缺損類型

1．肩胛盂的骨缺損（骨性Bankart損傷）：肩胛盂前方骨缺損被認(rèn)為是骨性Bankart損傷，可能是由多次脫位復(fù)發(fā)引起的肩盂邊緣磨損造成，如圖1所示。近期一項(xiàng)研究表明［3］，初發(fā)性肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)中，肩盂骨缺損的發(fā)生率達(dá)41%，而在復(fù)發(fā)性不穩(wěn)中，該損傷的發(fā)生率高達(dá)86%。有研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)脫位的次數(shù)與骨缺損的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)關(guān)系［1，8］，骨缺損與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有著相互影響、相互作用的關(guān)系。一方面，肩關(guān)節(jié)脫位常導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂的骨缺損和肱骨頭的壓縮性骨折，而骨缺損又是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最常見(jiàn)的病理機(jī)制之一。同時(shí)，反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位加劇了骨缺損的程度，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性隨著肱骨頭缺損面積的增大而降低。關(guān)節(jié)盂的骨缺損減少了關(guān)節(jié)盂的凹面深度，破壞了凹面－擠壓機(jī)制及盂肱平衡，這些都會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的降低，當(dāng)穩(wěn)定性降低超過(guò)一定閾值后，即使在普通作用力下，肱骨頭就會(huì)從關(guān)節(jié)盂上脫出，形成肩關(guān)節(jié)脫位［9］。但是對(duì)于骨缺損范圍引起脫位的關(guān)鍵“閾值”到底是多少，目前尚無(wú)定論［10］。據(jù)Berkhart等［11］報(bào)道，對(duì)于有明顯關(guān)節(jié)盂骨缺損（缺損范圍大于25%）的普通患者僅僅做Bankart修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率只有4%，但是同樣的方法對(duì)于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，其復(fù)發(fā)率則高達(dá)67%。據(jù)Gerber等［12］報(bào)道，對(duì)于關(guān)節(jié)盂前下方缺損直徑超過(guò)關(guān)節(jié)盂最大直徑的50%時(shí)，行單純Bankart修補(bǔ)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。Itoi等［13］通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本的關(guān)節(jié)盂前下方進(jìn)行連續(xù)截骨，然后通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試得出大于21%的肩胛骨缺損將導(dǎo)致明顯的肩關(guān)節(jié)脫位，而且隨著缺損的增大，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也變得越來(lái)越差，兩者呈正比關(guān)系。對(duì)于肩胛盂骨缺損，Balg等［14］還提出了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度指數(shù)評(píng)分（ISIS），當(dāng)評(píng)分超過(guò)6分時(shí)就需要進(jìn)行手術(shù)植骨修補(bǔ)骨缺損。Burkhart等［11］指出，當(dāng)肩胛盂外觀呈倒梨形時(shí)，骨缺損的面積已經(jīng)超過(guò)25%，是需要重建骨性結(jié)構(gòu)的手術(shù)指證。雖然到目前為止，對(duì)于導(dǎo)致脫位的關(guān)節(jié)盂骨缺損范圍閾值還沒(méi)定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在20%～30%。

圖1 肩胛盂骨缺損的影像學(xué)表現(xiàn)（箭頭所示）

2．肱骨頭骨缺損（Hill－Sachs損傷）：Hill－Sachs損傷是指肱骨頭后上方壓縮性骨折，在肩關(guān)節(jié)前方脫位時(shí)，關(guān)節(jié)盂前緣撞擊肱骨頭后外側(cè)而導(dǎo)致的壓縮骨折（如圖2所示），Hill－Sachs損傷的深度和寬度與撞擊暴力的大小有關(guān)，習(xí)慣性脫位患者的反復(fù)脫位撞擊進(jìn)一步加重了 Hill－Sachs損傷。Hill－Sachs損傷是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見(jiàn)的病理類型之一，據(jù)Kim等［15］報(bào)道首次脫位患者中 Hill－Sachs發(fā)生率為57．5%，而復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者中則高達(dá)94．5%。而Taylor等［16］則認(rèn)為該比例更高，首次肩關(guān)節(jié)脫位者中Hill－Sachs發(fā)生率為80%，在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中幾乎為100%。盡管Hill－Sachs損傷可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)已逐漸成為共識(shí)，但是具體何種損傷程度需手術(shù)干預(yù)目前仍存在巨大爭(zhēng)議［10］。Sekiya等［17］通過(guò)尸體骨缺損生物力學(xué)研究顯示，當(dāng)肱骨頭骨缺損的面積達(dá)到肱骨頭表面的12．5%時(shí)，就開(kāi)始影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，當(dāng)缺損面積達(dá)到25%時(shí)，就足以引起脫位。Kaar等［18］通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)研究得出，當(dāng)骨缺損的長(zhǎng)度超過(guò)肱骨頭半徑的5／8時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的明顯下降，從而需要手術(shù)治療。通常，我們認(rèn)為20%以下的肱骨頭骨缺損不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響［16，19］，而＞40%的骨缺損將會(huì)直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性脫位［8，19］。但是對(duì)于骨缺損面積在20%～40%的患者，要綜合考慮骨缺損的位置、方向以及是否存在嚙合性Hill－Sachs損傷。嚙合性Hill－Sachs損傷是指在肩關(guān)節(jié)外展90°、外旋70～110°時(shí)，Hill－Sachs損傷的長(zhǎng)軸與關(guān)節(jié)盂緣平行或接觸，嚙合性損傷患者肱骨頭活動(dòng)弧度與肩胛盂不匹配，導(dǎo)致患者具有強(qiáng)烈的不穩(wěn)定感，患者可于日常生活活動(dòng)甚至睡眠中發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，并常伴有疼痛、關(guān)節(jié)彈響或上臂外展外旋時(shí)肱骨頭存在強(qiáng)烈滑脫感［11，19］。嚙合性損傷多發(fā)生于巨大Hill－Sachs缺損，Cho等［20］通過(guò)對(duì)104例Hill－Sachs缺損患者的三維CT檢查和鏡檢所見(jiàn)進(jìn)行測(cè)量分析，得知嚙合性Hill－Sachs損傷患者的骨缺損的寬度和深度明顯大于非嚙合性患者。Burkhart等［11］認(rèn)為，伴有嚙合性Hill－sachs損傷的未修復(fù)患者復(fù)發(fā)率高達(dá)100%，需手術(shù)干預(yù)。對(duì)于Hill－Sachs損傷的患者，大多同時(shí)存在關(guān)節(jié)盂骨缺損，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位引起肱骨頭和肩胛盂邊緣反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)面兩側(cè)骨質(zhì)缺損。對(duì)于這種患者，具體何種損傷程度需手術(shù)干預(yù)還未有定論。最近，Walia等［21］通過(guò)有限元模擬分析的方法研究得出，關(guān)節(jié)盂和肱骨頭都有骨缺損的患者更容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，而且通過(guò)計(jì)算得出肩胛盂骨缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響比肱骨頭骨缺損的影響更大。因此，對(duì)于肩關(guān)節(jié)面兩側(cè)都有明顯骨缺損的患者，即使骨缺損的比例＜20%，也建議盡早行手術(shù)治療。

三、肩關(guān)節(jié)骨缺損的評(píng)估

肩關(guān)節(jié)骨缺損的評(píng)估有賴于病史的采集、體格檢查及影像學(xué)檢查。對(duì)于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的初步評(píng)估，在詢問(wèn)病史時(shí)要注意：初次發(fā)作的時(shí)間、脫位發(fā)生頻率、患者的年齡、參與運(yùn)動(dòng)的類型、脫位時(shí)上肢的位置、是否接受過(guò)手術(shù)治療。脫位發(fā)作頻繁、誘發(fā)外力輕微比如在睡覺(jué)中翻身引發(fā)的脫位，則預(yù)示可能存在較大的骨缺損［1，22－23］。當(dāng)患者主訴以疼痛和脫位恐懼感為主時(shí)，要特別注意是否存在嚙合性Hill－Sachs損傷。除了常規(guī)體格檢查以外，還需通過(guò)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的特殊檢查或?qū)颊叩募珀P(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)?？謶衷囼?yàn)和復(fù)位是主要用于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的體檢，也可用于后方不穩(wěn)。陷窩征可被用于評(píng)價(jià)孟肱關(guān)節(jié)的松弛程度。加載移位試驗(yàn)是一種類似于膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)的評(píng)估方法，可用于檢查肱骨頭移位程度。

圖2 Hill－Sachs損傷示意圖和影像學(xué)表現(xiàn)（箭頭所示）

影像學(xué)檢查方面，雖然X線檢查是評(píng)估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)首選的影像學(xué)檢查方法，但為了更好地定位、定性及定量判斷骨性缺損，CT應(yīng)列為常規(guī)檢查。許多學(xué)者認(rèn)為［5，24］，三維重建CT能更清晰更直觀地反映骨性缺損。CT對(duì)骨性缺損的敏感性較高，可通過(guò)軟件處理將肱骨頭去除，將前下方的肩胛盂缺損按占整個(gè)肩胛盂面積的百分比來(lái)定量。在CT影像下，可通過(guò)多種方法來(lái)評(píng)估缺損的大小，最精確的辦法是通過(guò)計(jì)算缺損的面積和肩胛盂面積的百分比來(lái)計(jì)算缺損的比例，簡(jiǎn)單的方法是通過(guò)計(jì)算缺損的長(zhǎng)度和肩胛盂近視圓形直徑的比例來(lái)確定。Barchilon等［25］介紹了一種定量測(cè)量肩胛盂骨性缺損面積的方法，即利用三維CT重建的斜矢狀位切面來(lái)獲得肩胛盂的正面，他認(rèn)為裸點(diǎn)在肩胛盂直徑與橫徑的交點(diǎn)，由此可獲得一個(gè)適合的圓形，且可獲得該裸點(diǎn)至缺損的距離及圓形的半徑，從而經(jīng)幾何學(xué)方法獲得缺損的百分比。同樣的方法也適合于在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨缺損的評(píng)估。而Huysmans等［26］則認(rèn)為，肩胛盂中下方并不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的圓形，他指出并非所有的肩關(guān)節(jié)都可以找到可辨認(rèn)的裸點(diǎn)。此時(shí)，可以通過(guò)肩胛盂骨缺損的寬度來(lái)簡(jiǎn)單評(píng)估骨缺損程度：通過(guò)裸區(qū)平面的肩胛盂前后直徑正常值為23～30mm，而大多數(shù)患者為24～26mm。因此，相對(duì)于25%的缺損面積，肩胛盂缺損寬度在6～8mm，每增加5%缺損面積，對(duì)應(yīng)于缺損的寬度在1．5～2mm。雖然MRI檢查同樣可用來(lái)幫助計(jì)算肩胛盂骨性缺損，并且同時(shí)能反映損傷的盂唇和關(guān)節(jié)囊［27］，但CT三維重建所特有的骨敏感度和清晰度使其成為評(píng)價(jià)肩胛盂骨性缺損面積及類型最常用的方法。

四、肩關(guān)節(jié)骨缺損的治療

雖然人們很早就發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位會(huì)造成盂肱關(guān)節(jié)骨缺損，但并沒(méi)有對(duì)此產(chǎn)生足夠重視。過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)骨缺損是脫位或半脫位造成的結(jié)果而并不是造成復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素［28］。Burkhart對(duì)194例患者行關(guān)節(jié)鏡下Bankart修補(bǔ)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，對(duì)于沒(méi)有明顯骨缺損的患者而言，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%，而對(duì)于有明顯骨缺損的患者而言，復(fù)發(fā)率高達(dá)67%［11］。因此對(duì)于合并明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，單純Bankart修補(bǔ)術(shù)很難取得良好的效果。

1．開(kāi)放性手術(shù)治療：目前手術(shù)治療伴骨缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要方法有：（1）單純關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)／緊縮術(shù)，如開(kāi)放Bankart手術(shù)、開(kāi)放關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)；（2）肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨使其不與肩關(guān)節(jié)盂前方咬合，如 Weber’s旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)；（3）前方植骨重建肩關(guān)節(jié)盂增加關(guān)節(jié)面寬度，如自體／異體髂骨移植術(shù)和Bristow－Latarjet手術(shù)；（4）在肱骨頭缺損處植入填充物如開(kāi)放自體／異體移植物填充術(shù)。Bankart手術(shù)是指將撕脫的關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體用帶線錨釘縫合固定在肩盂邊緣以阻擋肱骨頭再次從此處滑出。Bankart手術(shù)目前已成為治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位較為公認(rèn)和成熟的術(shù)式，但這種方法僅適用于不伴有明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。Putti－Platt手術(shù)和旋轉(zhuǎn)截骨法由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、截骨術(shù)后肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)等嚴(yán)重的并發(fā)癥已基本棄用［29］。肩胛盂前緣骨移植既可以治療盂肱關(guān)節(jié)骨缺損，又可以增加肩盂弧度以防止缺損的肱骨頭在外展外旋時(shí)與肩盂發(fā)生嚙合，現(xiàn)在最常用的是Bristow－Latarjet術(shù)。Latarjet手術(shù)的核心目的是將部分喙突移位至肩盂前方以阻止肩關(guān)節(jié)向前脫位。Bristow術(shù)與其相似，移植部分包括喙突前緣和與其相連的聯(lián)合肌腱。雖然Bristow－Latarjet術(shù)后有一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［30］，但因?yàn)锽ristow－Latarjet術(shù)的植骨能增加關(guān)節(jié)盂寬度，既能處理肩盂骨缺損，又能防止伴 Hill－Sachs損傷的肱骨頭自肩盂前方脫位，因而獲得相當(dāng)一部分外科醫(yī)生的推崇。但是Bristow－Latarjet手術(shù)也存在一些問(wèn)題，由于其改變了肩關(guān)節(jié)原有的解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)非常困難，且并發(fā)癥較多，諸如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降［30－31］、易復(fù)發(fā)及早期關(guān)節(jié)炎和移植骨的吸收等［32－33］，在一定程度上限制了該術(shù)式在臨床上的廣泛應(yīng)用。最近，Auffarth等［32－33］介紹了一種J－sharped髂骨移植解剖性修復(fù)肩關(guān)節(jié)骨缺損的方法。取下髂骨塊后修整為與關(guān)節(jié)盂缺損相適合的形狀，裝入在關(guān)節(jié)盂側(cè)面預(yù)先鑿好的匹配洞口，經(jīng)過(guò)打磨修整后就解剖重建了肩胛盂骨缺損。經(jīng)過(guò)47例手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)得出：J－sharped解剖性髂骨骨移植能有效修復(fù)關(guān)節(jié)盂骨缺損，而且在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同時(shí)很少影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

2．關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)的手術(shù)治療：自1982年Johnson［34］首次利用金屬U形釘在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)以來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展。隨著關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)的不斷完善和關(guān)節(jié)鏡器械的不斷發(fā)展，合理選擇患者后在關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)已取得了接近甚至超過(guò)切開(kāi)手術(shù)的治療效果。再加上與切開(kāi)手術(shù)相比具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后功能恢復(fù)快、外表美觀等優(yōu)點(diǎn)，近十余年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷與治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)師水平的提高，特別是縫合錨釘技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下Bankart術(shù)治療復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)幾乎可以取得與開(kāi)放手術(shù)相同的臨床效果［35］。關(guān)節(jié)鏡下熱縮成型術(shù)多用于處理關(guān)節(jié)囊的松弛與冗余術(shù)中，應(yīng)用激光或射頻探頭傳遞熱量產(chǎn)熱，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的變性收縮［36］，但這種方法僅適用于不伴有明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者。Wolf于2007年報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下將岡下肌肌腱及后方關(guān)節(jié)囊填充于骨缺損處的方法（即關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)）。該方法被認(rèn)為能有效地將關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)外損傷，從而阻止缺損的肱骨頭前移與關(guān)節(jié)孟前緣發(fā)生咬合。然而，由于用術(shù)中填充了岡下肌肌腱，必然會(huì)使人們擔(dān)心術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能受到影響。近幾年的幾項(xiàng)獨(dú)立臨床隨訪雖然顯示該方法能獲得較低的復(fù)發(fā)率，但均不同程度的存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（尤其是外旋活動(dòng)度）的丟失［35］。Boileau等［37］于2007年提出了關(guān)節(jié)鏡下Bristow手術(shù)的方法，Lafosse等［38］于同年介紹了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的方法，短期的隨訪結(jié)果均取得了90%左右的滿意率并把術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋受限控制在10～20°。Lafosse等［38］等報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行J－sharped髂骨移植解剖性修復(fù)肩關(guān)節(jié)骨缺損，經(jīng)過(guò)13個(gè)月的臨床隨訪，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，除了輕微的外旋受限，其他方向上的活動(dòng)均接近正常。CT檢查顯示骨移植完全恢復(fù)了肩胛盂的骨性結(jié)構(gòu)并且與肱骨頭的弧面匹配良好。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者常常合并有肩關(guān)節(jié)骨性缺損，骨缺損與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有著相互促進(jìn)的關(guān)系，脫位的次數(shù)越多骨缺損越嚴(yán)重，骨缺損越嚴(yán)重則越容易發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)的骨缺損主要包括關(guān)節(jié)盂的骨缺損（骨性Bankat損傷）和肱骨頭的骨缺損（Hill－Sachs缺損），這兩者常同時(shí)存在，共同影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨缺損的評(píng)估，除了對(duì)患者的病史采集、體格檢查之外，最重要是三維CT重建關(guān)節(jié)盂和肱骨的骨性結(jié)構(gòu)，這樣可以定性、定量地觀察骨缺損部位和比例。當(dāng)骨缺損＜20%時(shí)，可以行單純Bankat修補(bǔ)或關(guān)節(jié)緊縮術(shù)而不需要進(jìn)行骨移植；當(dāng)骨缺損＞20%，綜合考慮缺損的位置、方向，患者年齡，脫位頻率來(lái)確定手術(shù)方案。當(dāng)患者同時(shí)存在明顯的關(guān)節(jié)盂的骨缺損和Hill－Sachs缺損時(shí)，即使骨缺損的比例＜20%也建議盡早行手術(shù)治療。Bristow－Latarjet術(shù)是目前常用的骨移植方法之一，但因?yàn)槠茐牧苏＝馄式Y(jié)構(gòu)，并發(fā)癥多。J－sharped髂骨解剖性骨移植作為一種新興技術(shù)目前的臨床效果良好，但應(yīng)用時(shí)間短，手術(shù)難度大，其效果有待于長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果證實(shí)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及各種微創(chuàng)手術(shù)器械的出現(xiàn)，手術(shù)越來(lái)越呈微創(chuàng)化，以往認(rèn)為在微創(chuàng)下無(wú)法完成的手術(shù)現(xiàn)在也可以完成，再加上微創(chuàng)手術(shù)具有的損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)取得了等同于甚至超過(guò)于切開(kāi)手術(shù)的效果。

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2013－06－13）

（本文編輯：李靜）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．010

200233 上海市第六人民醫(yī)院骨科

何耀華，Email：heyaohua＠vip．163．com

張堯，何耀華．盂肱關(guān)節(jié)骨性缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的影響［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：50－54．