楊軍 徐永清 金濤 譚洪波

·病例報(bào)告·

肘關(guān)節(jié)骨折并脫位延誤治療1例

楊軍 徐永清 金濤 譚洪波

患者男性,18歲,因右肘關(guān)節(jié)外傷疼痛、活動(dòng)障礙1年于2013年8月9日入院。病史:患者于2012年8月不慎摔傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)障礙,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右肘關(guān)節(jié)脫位,急診行手法復(fù)位,前臂吊帶固定4周后行功能鍛煉,肘關(guān)節(jié)一直疼痛并有功能障礙。患者要求改善肘關(guān)節(jié)功能,緩解活動(dòng)時(shí)疼痛,門診以右肘關(guān)節(jié)陳舊骨折脫位并功能障礙收住院。查體:右肘關(guān)節(jié)無腫脹,肘后三角關(guān)系失常,關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)障礙,屈曲活動(dòng)范圍50°～90°。前臂旋轉(zhuǎn)功能正常。X線片示右肱骨下端陳舊骨折并肘關(guān)節(jié)半脫位(圖1)。CT片示右肘關(guān)節(jié)骨折(圖2)。入院診斷:右肘關(guān)節(jié)陳舊骨折脫位并功能障礙。入院后治療:患者主訴傷后當(dāng)時(shí)即行X線及CT檢查,但資料遺失。因患者肘關(guān)節(jié)仍有部分功能,從入院后影像學(xué)資料無法確定骨折來源。因受傷時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)難度大,術(shù)后功能不一定恢復(fù),建議行保守治療?；颊咭蚧顒?dòng)后明顯疼痛且關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,堅(jiān)決要求手術(shù)治療。完善相關(guān)檢查后行右肘關(guān)節(jié)探查術(shù)。術(shù)前1天患者找到傷后CT片(圖3),發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位及內(nèi)側(cè)髁骨折并卡于鷹嘴和滑車間。手術(shù)采用內(nèi)側(cè)切口,術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折塊與周圍組織已經(jīng)黏連并部分骨性愈合。仔細(xì)分離顯露骨折塊,骨折塊與內(nèi)側(cè)副韌帶相連,骨折已經(jīng)無法復(fù)位,故將骨折塊切除,修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。松解肘關(guān)節(jié)至活動(dòng)正常范圍。術(shù)后X線片示肘關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系恢復(fù)正常(圖4)。術(shù)后石膏固定3周,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)(圖5),活動(dòng)范圍15°～110°,活動(dòng)無疼痛,術(shù)后10個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5°～120°。

圖1 傷后1年X線片示右肱骨下端陳舊骨折

圖2 傷后1年CT片示肱骨下端骨折肘關(guān)節(jié)半脫位

圖3 傷后手法復(fù)位后CT片示肘關(guān)節(jié)脫位,尺骨鷹嘴和滑車間有骨塊卡壓

圖4 術(shù)后2天X線片肘關(guān)節(jié)已復(fù)位,卡壓骨塊已清除

圖5 術(shù)后2個(gè)月X線片示肘關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常

討論:肘關(guān)節(jié)骨折并脫位診斷并不復(fù)雜,Zeiders等[1]認(rèn)為大部分患者可行保守治療,關(guān)節(jié)復(fù)位后如骨折未能復(fù)位應(yīng)盡早手術(shù)治療[2]。治療方案以患者能早期進(jìn)行無痛性功能鍛煉為目的,保守治療去除外固定后,應(yīng)逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自主活動(dòng)。如延誤治療或功能鍛煉不當(dāng),肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。對(duì)年輕患者,由于生長(zhǎng)能力較強(qiáng),骨折塊與周圍組織黏連,并部分畸形融合,對(duì)診斷和治療以及預(yù)后都會(huì)帶來不利影響。本例患者就診時(shí)已經(jīng)是傷后1年,沒有攜帶受傷時(shí)X線片及CT片,患者肘關(guān)節(jié)仍有一定功能,對(duì)正確診斷骨折部位和關(guān)節(jié)脫位有一定影響。對(duì)復(fù)雜的陳舊骨折,最重要的是獲得受傷當(dāng)時(shí)的檢查資料,對(duì)骨折的判斷至關(guān)重要?；颊呤状问址◤?fù)位治療后骨折塊卡于關(guān)節(jié)間隙,未進(jìn)一步手術(shù)治療,經(jīng)功能鍛煉關(guān)節(jié)仍有一定功能,提示年輕患者復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)能力較強(qiáng)。有時(shí)陳舊損傷臨床表現(xiàn)與損傷程度不一定相符合,同時(shí)也提示外傷及手術(shù)后功能鍛煉非常重要。對(duì)年輕肘關(guān)節(jié)陳舊骨折脫位患者,術(shù)中內(nèi)上髁骨折如無法復(fù)位固定,可行切除,但要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[3-4],手術(shù)治療加手術(shù)后功能鍛煉仍可取得較好療效[5]。

[1] Zeiders G J,Patel M K.Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations-the“terrible triad”injury[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(Suppl 4):75-84.

[2] 叢鵬.手法復(fù)位治療骨折性肘關(guān)節(jié)脫位的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(5):75-76.

[3] Olsen B S,Vaesel M T,S?jbjerg J O,et al.The lateral collateral ligament of the elbow joint:anatomy and kinematics[J].J Shoulder Elbow Surg,1996,5(2 Pt 1):333-341.

[4] 蔣協(xié)遠(yuǎn),查曄軍.肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(6):7-12.

[5] 劉建宇.肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位48例治療分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002,8(1):34.

2014-07-10)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.008

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81171428);全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十五”計(jì)劃課題項(xiàng)目(08G035;06MA410);云南省社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃應(yīng)用項(xiàng)目(2007C251M)

650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所

徐永清,Email:xuyongqingkm@163.net

楊軍,徐永清,金濤,等.肘關(guān)節(jié)骨折并脫位延誤治療1例[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):246-247.