石磊 張耀南 趙立連 薛慶云

人工肩關(guān)節(jié)發(fā)展及治療現(xiàn)狀

石磊 張耀南 趙立連 薛慶云

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床已有一百多年的歷史,對(duì)于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷及感染造成的盂肱關(guān)節(jié)破壞,能夠較好的緩解患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)就人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)假體的發(fā)展歷史及近期治療進(jìn)展作一綜述。

一、歷史回顧

19世紀(jì)末,關(guān)節(jié)置換術(shù)的先驅(qū)Themistocles Gluck設(shè)計(jì)出早期的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)式,并以象牙作為肩關(guān)節(jié)假體材料,但他并沒(méi)有對(duì)外發(fā)表在人體上應(yīng)用該技術(shù)的情況[1]。1893年,法國(guó)外科醫(yī)生Jules首先報(bào)道了以橡膠和鉑金屬為假體材料在人體上實(shí)施全肩關(guān)節(jié)置換的技術(shù),并為一例清創(chuàng)后的結(jié)核性肩關(guān)節(jié)炎患者成功實(shí)施了手術(shù),改善了患者的肌力和活動(dòng)范圍,但兩年后因感染復(fù)發(fā)不得不取出假體[2]?，F(xiàn)代人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)真正意義上應(yīng)用于臨床始于1951年,Neer從髖關(guān)節(jié)股骨頸骨折治療中得到啟發(fā),設(shè)計(jì)了第一代“整體型”人工肩關(guān)節(jié)假體,并用于治療嚴(yán)重的肱骨近端骨折[3]。1955年,Neer報(bào)道了11例肱骨近端骨折患者應(yīng)用鈷鉻鉬合金假體行人工半肩置換術(shù),有效緩解了患者的疼痛,并解決了嚴(yán)重骨折后易出現(xiàn)肱骨頭壞死的問(wèn)題[4]。由于該術(shù)式術(shù)后早期效果滿(mǎn)意,Neer將手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大到患有嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)退變終末期病變的患者。但這種肩關(guān)節(jié)假體僅能提供一個(gè)單一固定的假體柄,肱骨頭的方向不能改變,屬于限制性假體,容易導(dǎo)致肩袖磨損、缺失,并使假體出現(xiàn)非感染性松動(dòng)[5]。20世紀(jì)70年代,肩關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)始由人工半肩關(guān)節(jié)置換向全肩關(guān)節(jié)置換發(fā)展,高分子聚乙烯材料制成的關(guān)節(jié)盂假體開(kāi)始得到應(yīng)用。Neer在1974年報(bào)道了全肩關(guān)節(jié)假體系統(tǒng),即NeerⅡ型人工肩關(guān)節(jié)假體。它包括不同長(zhǎng)度的肱骨假體柄和不同大小的肱骨頭組件,與高分子聚乙烯關(guān)節(jié)盂組件相連[6],這也是第二代“模型化”假體的代表,屬于非限制性假體,是當(dāng)時(shí)最成功的假體系統(tǒng),至今仍被應(yīng)用于臨床。隨后的幾年里,陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道了全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的工作,如歐洲的Georg假體系統(tǒng)。這些假體系統(tǒng)主要以減輕活動(dòng)時(shí)疼痛及改善功能為設(shè)計(jì)目標(biāo),但如何保持假體的穩(wěn)定性一直是需要解決的問(wèn)題。肩關(guān)節(jié)缺少骨性結(jié)構(gòu)限制并有較大的活動(dòng)范圍,使其難以達(dá)到其他關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。因此,那一時(shí)期的假體設(shè)計(jì)都力爭(zhēng)增加限制裝置以增強(qiáng)穩(wěn)定性。可以說(shuō),關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性和人工關(guān)節(jié)盂的固定問(wèn)題是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展的主要推動(dòng)力。20世紀(jì)90年代,法國(guó)醫(yī)師 Walch和Boileau首先設(shè)計(jì)了第三代人工肩關(guān)節(jié)假體,命名為Aequalis型假體,這種假體在設(shè)計(jì)時(shí)盡可能的恢復(fù)和重建肩關(guān)節(jié)的解剖狀態(tài),即“解剖型”假體。在第三代“解剖型”人工肩關(guān)節(jié)假體中,近期臨床效果最好的是由瑞士Balgrist大學(xué)Christian Gerber醫(yī)生設(shè)計(jì)的Anatomical肩關(guān)節(jié)假體,它繼承了第二代“模型化”假體的設(shè)計(jì)思路,不同的個(gè)體可以選擇不同大小、長(zhǎng)度和角度的假體,對(duì)解剖的適應(yīng)性較強(qiáng),有相對(duì)于肱骨軸線(xiàn)不同的頸干角、扭轉(zhuǎn)角和頭的偏心性設(shè)計(jì),外科醫(yī)生通過(guò)手術(shù)在一定程度上重建盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的解剖關(guān)系,從而緩解疼痛、部分或全部恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。但這種假體未考慮肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的前后扭轉(zhuǎn)角以及頭與盂的適應(yīng)性問(wèn)題,假體頸干角、頭的偏心距等均為模型化,個(gè)體解剖適應(yīng)性相對(duì)有限[7]。解剖型假體早期的臨床效果是相當(dāng)滿(mǎn)意的,但缺乏長(zhǎng)期、大量的臨床隨訪。近年來(lái),在第三代假體解剖結(jié)構(gòu)重建的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)者盡可能地利用CT、MRI等現(xiàn)代影像學(xué)手段在術(shù)前對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行三維重建,確定假體頭、關(guān)節(jié)盂的大小形態(tài)及后傾角等指標(biāo),以適合每個(gè)患者肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)及功能完善的需求,增加假體的個(gè)體適應(yīng)性,有學(xué)者稱(chēng)之為“三維”肩關(guān)節(jié)假體,即為第四代肩關(guān)節(jié)假體,其代表產(chǎn)品為UNIVERS 3-D肩關(guān)節(jié)假體,具有滿(mǎn)意的早期臨床效果[7-8]。

二、人工全肩關(guān)節(jié)假體分類(lèi)

人工全肩關(guān)節(jié)按假體的限制程度可以分為非限制性假體、半限制性假體、限制性假體。非限制性假體中最成功的代表為NeerⅡ型假體(圖1),同時(shí)期歐洲的Georg假體與標(biāo)準(zhǔn)的Neer假體相仿,且增加了對(duì)假體的限定性,但其有較高的關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)率。其他類(lèi)似的假體在應(yīng)用過(guò)程中,有些需要切除肱骨大結(jié)節(jié)來(lái)適應(yīng)較大的肱骨頭假體,同時(shí)增加關(guān)節(jié)盂側(cè)的限制;有些利用骨性結(jié)構(gòu)與骨水泥緊密結(jié)合,并通過(guò)金屬襯托、螺釘固定關(guān)節(jié)盂,凸顯了關(guān)節(jié)盂假體在全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重要性;還有些假體注意到了肩袖組織及周?chē)浗M織對(duì)術(shù)后功能的影響。這些觀念對(duì)現(xiàn)在行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)生依然具有重要的影響[5]。非限制性假體可以應(yīng)用于各種退行性或炎癥性盂肱關(guān)節(jié)損傷的病例,包括原發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭缺血性壞死、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎等,但患者需要具有完整的肩袖組織。這種肩關(guān)節(jié)置換術(shù)追求兩個(gè)目的:一是減輕退變或創(chuàng)傷后盂肱關(guān)節(jié)損傷帶來(lái)的疼痛;二是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。如果患者因?yàn)樘弁炊鴨适Щ顒?dòng)能力或功能受限明顯,在規(guī)律藥物治療后仍不能改善,就可以考慮行人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)[9]。在適應(yīng)證選擇恰當(dāng)?shù)幕颊咧?術(shù)后肩關(guān)節(jié)上舉平均可達(dá)150°,內(nèi)、外旋活動(dòng)范圍可滿(mǎn)足便后清理和梳頭的要求。在大部分病例報(bào)告中,患者術(shù)后“滿(mǎn)意”或“非常滿(mǎn)意”的比例均超過(guò)90%,且假體的10年存活率可達(dá)97%,20年存活率達(dá)84%[10]。在早先的報(bào)道中,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%,但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高并更加嚴(yán)格選擇適應(yīng)證患者,術(shù)后超過(guò)10年隨訪出現(xiàn)并發(fā)癥的患者比例已經(jīng)低于10%[11-12]。

圖1 NeerⅡ型假體

半限制性假體可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并可以應(yīng)用于肩袖缺失的肩關(guān)節(jié)置換。這類(lèi)假體對(duì)關(guān)節(jié)盂組件做出調(diào)整,如增加關(guān)節(jié)窩的深度,增加關(guān)節(jié)盂金屬襯帽的面積(圖2),從而增大對(duì)肱骨頭的包容性,以加強(qiáng)對(duì)肱骨頭的控制。另外,還可以應(yīng)用附著于肩峰的襯墊來(lái)阻擋肱骨頭向上方移位。類(lèi)似的裝置在非限制性假體上也有應(yīng)用[13]。法國(guó)醫(yī)生Mazas設(shè)計(jì)的假體(圖3)同時(shí)應(yīng)用了上述幾種裝置,他報(bào)道了近40例的使用經(jīng)驗(yàn),其中9例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,14例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬[14]。添加的限制組件通常會(huì)增加肩盂固定裝置部分的負(fù)荷,從而導(dǎo)致假體松動(dòng),患者術(shù)后功能恢復(fù)較差,且存在較多的術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)用效果難以令人滿(mǎn)意。事實(shí)上,半限制性假體多應(yīng)用于肩袖損傷的患者,這也解釋了為什么患者術(shù)后難以獲得好的療效。2000年Nwakama等報(bào)道了6例應(yīng)用半限制性肩關(guān)節(jié)假體治療盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)半脫位及大范圍肩袖撕裂的患者,其平均隨訪時(shí)間達(dá)69個(gè)月,分別進(jìn)行了臨床及影像學(xué)方面的評(píng)估?；颊叩奶弁窗Y狀較術(shù)前有所改善,但上舉及外旋活動(dòng)范圍減少;影像學(xué)方面,有3例患者的關(guān)節(jié)盂組件部分可以看到X線(xiàn)透亮帶,1例出現(xiàn)了假體組件的移位。共有5例人工肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)了前上方半脫位。大部分患者最終隨訪結(jié)果都是不成功或不滿(mǎn)意的,有2例患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)盂假體的松動(dòng)進(jìn)行了翻修術(shù)。因此,Nwakama等不建議采用這種術(shù)式[15]。目前,大部分半限制性假體已不再應(yīng)用[5]。

圖2 Neer人工肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)關(guān)節(jié)盂組件。A:原始的高分子聚乙烯關(guān)節(jié)盂組件;B:標(biāo)準(zhǔn)的高分子聚乙烯關(guān)節(jié)盂;C:有金屬襯背的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)盂;D:200%接觸面積的金屬襯背關(guān)節(jié)盂;E:600%接觸面積的金屬襯背關(guān)節(jié)盂

圖3 Mazas全肩關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)

限制性肩關(guān)節(jié)假體主要用于肩袖缺失的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。這類(lèi)假體通常是非解剖性的,主要依靠盂肱關(guān)節(jié)之間固定的支軸來(lái)替代肩袖組織的作用[16]。盡管限制性假體現(xiàn)在已很少應(yīng)用,但這一類(lèi)型的假體還是有著驚人的設(shè)計(jì)量,這反映了假體設(shè)計(jì)理念的不斷革新,但同時(shí)也說(shuō)明這一類(lèi)型假體在臨床應(yīng)用中存在著諸多問(wèn)題。上世紀(jì)70年代,Stanmore假體在歐洲應(yīng)用較廣,它需要大量的骨水泥來(lái)固定關(guān)節(jié)盂假體杯,并用高分子聚乙烯襯墊將肱骨頭鎖入關(guān)節(jié)盂假體杯中,從而完成這一球窩關(guān)節(jié)的連接。由于這種假體連接設(shè)計(jì)不夠牢固,應(yīng)用效果不佳,因此逐漸被摒棄[16-17]。Post設(shè)計(jì)的Michael Reese假體在上世紀(jì)90年代得到了較廣泛的應(yīng)用。Post認(rèn)為關(guān)節(jié)盂的固定在限制性假體中尤為重要,他在關(guān)節(jié)盂表面堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨上添加假體組件,并在固定肩盂的栓釘周?chē)畛涔撬?而不是僅僅固定在較軟的松質(zhì)骨上,從而增加假體的穩(wěn)定性。遺憾的是,盡管術(shù)者對(duì)限制性假體不斷進(jìn)行改良,但由于假體材料及假體損耗的問(wèn)題,這一類(lèi)型的人工關(guān)節(jié)假體應(yīng)用時(shí)間較短[5]。

三、反式人工肩關(guān)節(jié)的應(yīng)用

反式球窩結(jié)構(gòu)的人工肩關(guān)節(jié)最近獲得了較多關(guān)注,采用反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也在增加,但它并不是一個(gè)新興的概念。實(shí)際上,反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有著很長(zhǎng)的歷史,但大部分假體沒(méi)能經(jīng)受住時(shí)間的考驗(yàn)。上世紀(jì)70年代,行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)生們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到,想在假體穩(wěn)定性及良好的活動(dòng)范圍這兩者間取得平衡是十分困難的[18]。他們發(fā)現(xiàn)肩袖這一結(jié)構(gòu)對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用,一旦肩袖缺失,人工肩關(guān)節(jié)假體將承受諸多額外的應(yīng)力[19-20]。反式人工肩關(guān)節(jié)將球面假體固定在肩關(guān)節(jié)盂,為肱骨的各方向運(yùn)動(dòng)提供了一個(gè)活動(dòng)界面,并通過(guò)肩關(guān)節(jié)的肌肉來(lái)控制人工關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而不依賴(lài)肩袖的作用。Neer曾設(shè)計(jì)了三代限制性假體,均為反球窩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。第一代Mark I假體中超大號(hào)的球面設(shè)計(jì)可以增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,但無(wú)法重建肩袖結(jié)構(gòu)[21]。第二代Mark II假體采用了較小的球面設(shè)計(jì),可以修復(fù)肩袖組織,但導(dǎo)致了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減少[22]。第三代MarkⅢ假體的肱骨干增加了軸向旋轉(zhuǎn)的設(shè)計(jì),試圖改善假體的活動(dòng)度,但假體的脫位及在肩胛骨上的固定問(wèn)題依然沒(méi)能得到很好地解決[23]。這三代限制性假體的失敗經(jīng)驗(yàn)使Neer充分認(rèn)識(shí)到重建肩袖組織對(duì)于提高肩關(guān)節(jié)功能是必不可少的[18]。直到1985年,法國(guó)醫(yī)師Grammont采用新的觀念設(shè)計(jì)了反式肩關(guān)節(jié),并獲得了良好的隨訪效果,這一技術(shù)才被廣泛應(yīng)用于臨床。Grammont假體系統(tǒng)主要有以下4個(gè)特點(diǎn):(1)假體必須是內(nèi)在穩(wěn)定的;(2)必須以關(guān)節(jié)凸面作為承重件,關(guān)節(jié)凹面作為支撐件;(3)球面假體的中心必須在肩胛盂頸上或以?xún)?nèi)的位置;(4)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心必須盡可能靠向內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端位置[24]。Grammont還注意到,較正常盂肱關(guān)節(jié)位置向內(nèi)、向遠(yuǎn)端移動(dòng)旋轉(zhuǎn)中心,可以更好的發(fā)揮三角肌的作用。他報(bào)道了8例應(yīng)用這種反式肩關(guān)節(jié)假體患者的情況,盡管已經(jīng)比早先的設(shè)計(jì)內(nèi)移了旋轉(zhuǎn)中心,但關(guān)節(jié)盂假體的旋轉(zhuǎn)中心還是位于原始肩盂表面的外側(cè)。這種設(shè)計(jì)會(huì)使肩盂骨-假體界面的應(yīng)力增大,先前的反式肩關(guān)節(jié)假體也多是由于這種原因造成假體松動(dòng)或關(guān)節(jié)盂組件的損壞。1991年,Grammont設(shè)計(jì)了他的第二代假體(DeltaⅢ假體,見(jiàn)圖4)。他把關(guān)節(jié)盂側(cè)2/3的球形假體改為1/2球形,從而將旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移至原始關(guān)節(jié)盂的表面。此外,連接肩盂骨質(zhì)的基座中央有一枚壓力螺栓,還有兩枚分散方向的直徑為3.5 mm的螺釘固定。這種設(shè)計(jì)能夠?qū)构?假體界面的剪切力,降低了關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)的發(fā)生率。隨著這種假體應(yīng)用數(shù)量的增加,術(shù)者積累了更多的經(jīng)驗(yàn),1994年,Grammont這一假體系統(tǒng)的肱骨組件做了改進(jìn),以解決肱骨假體出現(xiàn)內(nèi)側(cè)撞擊的問(wèn)題[22,24]。

圖4 DeltaⅢ反式全肩關(guān)節(jié)假體

反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)早期最主要的適應(yīng)證是Hamada分期4到5期的肩袖病變,即巨大肩袖撕裂合并盂肱關(guān)節(jié)軟骨破損、溶解的病例,無(wú)論是否伴有盂肱關(guān)節(jié)骨破壞均可[25]。由于非限制性人工肩關(guān)節(jié)在很多病例上難以取得滿(mǎn)意的效果,反式人工肩關(guān)節(jié)應(yīng)用的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大開(kāi)來(lái)。近期一項(xiàng)多中心研究對(duì)近100例行反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過(guò)10年的隨訪研究表明,反式肩關(guān)節(jié)假體的10年生存率可達(dá)91%,在肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的亞組病例中,10年生存率可達(dá)94%[26-28]。在反式肩關(guān)節(jié)假體中,關(guān)節(jié)盂金屬基座組件不依靠骨水泥而是通過(guò)螺釘進(jìn)行固定,基座假體承受的剪切力十分有限,很快被壓應(yīng)力取代,這對(duì)關(guān)節(jié)盂假體沒(méi)有不良影響,從而降低了肩盂假體松動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。鑒于反式肩關(guān)節(jié)的良好應(yīng)用結(jié)果,各種盂肱關(guān)節(jié)病變或肩袖功能缺失的病例均可考慮應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù),如:肱骨頭無(wú)上移但關(guān)節(jié)盂破壞嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例;年齡超過(guò)75歲,具有肱骨結(jié)節(jié)不愈合高危風(fēng)險(xiǎn)的病例;創(chuàng)傷后盂肱關(guān)節(jié)炎合并骨折畸形愈合的病例;肱骨結(jié)節(jié)不愈合或骨溶解的病例;具有假性麻痹的巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂病例;肩袖修補(bǔ)失敗的病例;肱骨近端腫瘤切除后肩袖附著部位缺失的病例。另外,它還可以用于非限制性肩關(guān)節(jié)假體初次置換失敗后的翻修。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者也可以采用反式人工肩關(guān)節(jié)進(jìn)行治療,但研究表明,這類(lèi)病例并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)翻修率較高,所以只有當(dāng)患者年齡較大且肩胛盂骨質(zhì)量較好的情況下才可以謹(jǐn)慎考慮選擇這種術(shù)式[29-30]?？梢哉f(shuō),反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是處理肩關(guān)節(jié)疾病各種復(fù)雜情況的最后手段,但它并非萬(wàn)能的治療手段,也存在相對(duì)的禁忌證。如果患者為功能良好的原發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或肱骨頭無(wú)菌性壞死,肩袖結(jié)構(gòu)完整,則適用于非限制型解剖型肩關(guān)節(jié)假體;對(duì)于三角肌麻痹或三角肌無(wú)力的患者或年輕、活動(dòng)范圍大的患者,反式肩關(guān)節(jié)置換均不適應(yīng)用[31]。

四、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[32]

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中已經(jīng)得到了成功應(yīng)用,它可以幫助術(shù)者提高安放假體位置的準(zhǔn)確性。同理,這一技術(shù)可以在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用,通過(guò)在顯示器上的成像系統(tǒng),術(shù)者可以更好的判斷肩關(guān)節(jié)假體安放位置是否得當(dāng)。導(dǎo)航系統(tǒng)可以同時(shí)應(yīng)用于肱骨干及肩盂組件。對(duì)于肱骨部分,導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助術(shù)者確定肱骨頭截骨的范圍,這是它最基本的用處。在肱骨近端骨折后繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病例中,由于患者肱骨近端可能存在畸形,術(shù)者缺少可靠地解剖標(biāo)志進(jìn)行定位。在這種情況下,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助術(shù)者獲得一個(gè)恰當(dāng)?shù)募袤w安裝位置。對(duì)于肩盂部分,導(dǎo)航系統(tǒng)可以通過(guò)肩盂骨質(zhì)磨損的情況來(lái)幫助術(shù)者精確判斷肩盂假體的型號(hào)及傾斜角度。在沒(méi)有導(dǎo)航輔助的情況下,術(shù)者主要依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定肩盂假體型號(hào)和傾斜方向,但多數(shù)骨科醫(yī)生每年行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的例數(shù)并不多。在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者中,僅有25%～35%的患者會(huì)因肩盂后方磨損而出現(xiàn)“雙凹征”,骨科醫(yī)生很可能每年只能碰到幾例這樣的特殊病例,因此積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)十分困難。應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)定位畸形的肩盂可以大幅縮減術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線(xiàn),同時(shí)也降低了肩關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的發(fā)生率。在對(duì)肱骨近端骨折患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療過(guò)程中,導(dǎo)航系統(tǒng)還可以幫助術(shù)者確定肱骨干假體柄的高度和型號(hào)。盡管目前很多醫(yī)院還不具備導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)的條件,但隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展和普及,它在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中將會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用。

五、小結(jié)及展望

人工肩關(guān)節(jié)假體技術(shù)的發(fā)展為治療各種肩關(guān)節(jié)疾病提供了有效的手段。從早期的整體型假體到現(xiàn)在符合生理解剖特點(diǎn)的三維型假體,設(shè)計(jì)者不斷改進(jìn),力爭(zhēng)使肩關(guān)節(jié)假體滿(mǎn)足患者個(gè)體化的需求,達(dá)到最好的手術(shù)療效。非限制性假體的應(yīng)用較為廣泛,但反式肩關(guān)節(jié)置換在近些年得到了越來(lái)越多的推廣,在適應(yīng)證選擇恰當(dāng)?shù)那闆r下,它的應(yīng)用可以使患者獲得較為滿(mǎn)意的效果。術(shù)者通過(guò)應(yīng)用新技術(shù)努力提高手術(shù)療效。但我們必須認(rèn)識(shí)到,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展還有很長(zhǎng)的路要走,假體松動(dòng)、假體翻修等問(wèn)題仍有待于更好的方式解決。隨著組織工程學(xué)理論和材料學(xué)的發(fā)展,假體的設(shè)計(jì)水平會(huì)提升到更高的層次;手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的不斷進(jìn)步及對(duì)肩關(guān)節(jié)這一復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)更深入的認(rèn)識(shí),有助于最大程度發(fā)揮假體的作用。這些還需要積累大量的病例資料及臨床研究來(lái)推動(dòng)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展。

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2014-08-18)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.011

公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)基金資助(201302007)

100730 北京醫(yī)院骨科

薛慶云,Email:xueqingyun163@163.com

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