王曉陽 劉建華 俞海東

[摘要] 目的 探討乳腺癌根治術(shù)后放射治療中應(yīng)用調(diào)強技術(shù)的療效。 方法 選取我院2011年1月～2012年12月收治的94例乳腺癌根治術(shù)患者做為研究對象。按就診順序隨機分為治療組和對照組，治療組50例，對照組44例。對照組應(yīng)用切線野三維適形技術(shù)治療，治療組應(yīng)用三維適形調(diào)強放射技術(shù)治療。觀察對比兩種放射療法計劃靶區(qū)與重要器官保護效果，計劃執(zhí)行效率。 結(jié)果 治療組的靶區(qū)劑量分布更加合理，危及器官的高劑量受照體積更小，相比對照組差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用逆向調(diào)強技術(shù)對于靶區(qū)劑量分布與重要器官保護方面具有較好的臨床效果，臨床值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 切線野三維適形技術(shù)；三維適形調(diào)強；乳腺癌根治術(shù)；療效

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）05-79-03

乳腺癌屬于臨床多見的女性惡性腫瘤，臨床治療上方法主要為手術(shù)治療為主配合放療與化療等全面綜合治療的方法，該方法的廣泛應(yīng)用顯著改善了乳腺癌患者的治療效果[1]。選取我院2011年1月～2012年12月乳腺癌根治術(shù)后放射治療中應(yīng)用三維適形調(diào)強技術(shù)取得相當好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2011年1月～2012年12月收治的94例乳腺癌根治術(shù)患者做為研究對象?；颊吣挲g38～66歲，平均（45.2±20.2）歲；病程4～16年，平均（8.16±7.17）年；左側(cè)50例，右側(cè)44例。上述患者前期采用乳腺癌根治術(shù)治療。按就診順序隨機分為治療組和對照組，治療組50例，對照組44例；兩組患者的年齡、臨床癥狀及病程長短差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），臨床分組具可比性。

1.2 治療方法

兩組患者在前期采用乳腺癌根治術(shù)治療方法基礎(chǔ)上，術(shù)后化療完成后1～2周進行放射治療。患者仰臥位，采用真空固定袋，患側(cè)手臂外展上舉，螺旋CT定位掃描，上界第3頸椎，下界乳房皺褶下4cm[2]。在CT圖像上描畫出靶區(qū)與主要危及器官。應(yīng)用6MV X射線，放射劑量為50Gy/25次，每周進行5次分割。少數(shù)病例防止0.5cm組織補償膜于胸壁位置[3]，增加放射吸收量，治療設(shè)備應(yīng)用醫(yī)科達直線加速器。Pinnacle 9.0應(yīng)用Adaptive Convolution Superosition Algorithm計算劑量，確保計算精度與計算速度[4]。常規(guī)放療結(jié)束予以手術(shù)瘢痕6Mev電子線照射10Gy/5次。

1.2.1 治療組計劃 治療組應(yīng)用三維適形調(diào)強放射技術(shù)（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）治療[3]。采用美國CMS-XIO計劃系統(tǒng)設(shè)計放療方案。物理師逆向調(diào)強總子野設(shè)置低于35個，子野面積超過15cm2，子野機器跳數(shù)高于15MU。

1.2.2 對照組計劃 對照組應(yīng)用切線野三維適形技術(shù)（3-dimension conformal radiotherapy，3-D CRT）治療。計劃設(shè)計如下[3]：鎖骨上淋巴引流區(qū)域和胸壁交界位置采用兩切線1/2野，顯著減少射野下的肺組織，很好的銜接單前后方照射的鎖骨上野，靶區(qū)深度過大時再設(shè)一個后前野。切線半野每野2個子野替換楔形板，一個位于皮膚邊緣外放2cm，一個手動調(diào)節(jié)MLC位置，保證靶區(qū)最大劑量均勻。

1.3 臨床觀察指標

評估患側(cè)肺與對側(cè)肺及全肺平均劑量及V20、V10、心臟平均劑量及V20、V10，對側(cè)乳腺，照射區(qū)（V50%），甲狀腺、脊髓，肱骨頭等器官照射情況。Vx為接受XGy劑量的體積比[5]。對比兩組患者的計量學參數(shù)，適形指數(shù)（conformation number，CN）與均勻指數(shù)（homogeneity index，HI）[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以（）表示，采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的靶區(qū)劑量分布合理性與重要器官受照體積對比：

治療組的靶區(qū)劑量分布更加合理（表1），危及器官的高劑量受照體積更小（表2），相比對照組差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

IMRT屬于新開發(fā)的調(diào)強放射治療技術(shù)，可以產(chǎn)生適型較高的、合理的腫瘤靶區(qū)劑量。該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用與肺、頭、頸等部位腫瘤放療臨床治療中，靶區(qū)劑量更加合理均勻，對于危及器官的危害顯著降低。有報道顯示[7]，IMRT也存在的缺點，偶有患者的病理組織照射劑量低，受照體積較大，遠期影響預(yù)后。

乳腺癌根治術(shù)后照射區(qū)范圍是從胸壁開始弧形的偏離身體中心的非規(guī)則靶區(qū)，常規(guī)采用CRT技術(shù)放射治療，靶區(qū)劑量無法達到合理均勻，還會把胸壁內(nèi)側(cè)正常的部分肺組織規(guī)劃進照射范圍，患側(cè)肺部遭受照射后，直接導(dǎo)致后期產(chǎn)生肺損傷與患者生存質(zhì)量下降[8]。有研究顯示[9]，乳腺的內(nèi)外側(cè)與上下部和乳頭下范圍放射劑量較高，劑量值達到設(shè)置值的120%～125%或更高水平。IMRT技術(shù)治療過程中，靶區(qū)每個點位的輸出劑量按照需求調(diào)整，靶區(qū)的三維劑量布局更加合理與適形，降低正常組織受照劑量，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[10]。

IMRT技術(shù)治療過程中，采用1個等中心，減少了擺位的不便因素，避免出現(xiàn)接野現(xiàn)象，劑量無冷熱點，降低了靶區(qū)范圍內(nèi)肺與心臟等危及正常組織的高劑量區(qū)域受照體積，降低了放射治療中組織損傷危害，有效改善了患者生存質(zhì)量并降低了放射性肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率[11]。IMRT技術(shù)增大了靶區(qū)適形度，將等劑量線和靶區(qū)緊密貼合，降低了正常組織的高劑量照射體積[12]。心臟是左側(cè)乳腺癌放療

中關(guān)鍵的危及器官，傳統(tǒng)CRT切線照射將心尖部劃入切線野范圍內(nèi)，調(diào)強放射治療的優(yōu)點在于減少了正常組織的高劑量受照范圍體積[13]。

乳腺癌調(diào)強放射治療技術(shù)通常分為兩種[14]，正向調(diào)強與逆向調(diào)強，正向調(diào)強射野通常選擇乳腺切線位置射入，降低心肺受照劑量；逆向調(diào)強可以按點位調(diào)節(jié)射野的劑量射入，比正向調(diào)強技術(shù)靶區(qū)適形度與劑量分布更加合理，常用的4野逆向調(diào)強技術(shù)射野選擇乳腺切線位置小角度弧形射入，心肺等重要器官受照量較小，靶區(qū)適形度較高，射野劑量分布更加合理[15]。我院通過對兩組患者采用不同的放療計劃，治療組的靶區(qū)劑量分布更加合理，治療組患者危及器官同側(cè)肺與心臟的高劑量受照體積分別為18%與3%，相比對照組患者的28%與6%，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，應(yīng)用逆向調(diào)強技術(shù)對于靶區(qū)劑量分布與重要器官保護方面具有較好的臨床效果，臨床值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 徐金濟，成俊，李偉，等.乳腺癌改良根治術(shù)后逆向調(diào)強放療擺位誤差的劑量學研究[J].南通大學學報（醫(yī)學版），2013，2（1）：147-148.

[2] 徐曉娜，吳昊，韓樹奎.左側(cè)乳腺癌調(diào)強放療的劑量學研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（3）：192-195.

[3] 賀春鈺，張建慶，木妮熱·木沙江，等.乳腺癌術(shù)后逆向調(diào)強放療致放射性肺損傷的劑量學研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（9）：969-971.

[4] Bertelsen A，Lorenzen El，Brink C.Validation of a new control system for Elekta accelerators facilitating continuously variable dose rate[J].Med Phys，2011，38（8）：4802-4810.

[5] 黃曉波，蔣國樑，陳佳藝，等.乳腺癌調(diào)強放射治療和常規(guī)切線野治療的三維劑量學研究[J].癌癥（英文版），2006，25（7）：855-860.

[6] Jiang XLT，Liu Y，Zhou L，et al.Planning analysis for locally advanced lung cancer： dosimetric and efficiency comparisons between intensity-modulated radiotherapy（IMRT），single-arc/partial-arc volumetric modulated arc therapy（SA/PA-VMAT）[J].Radiat Oncol，2011，1（6）：40.

[7] 邱健健，陳佳藝，蔣國梁，等.正向調(diào)強技術(shù)結(jié)合ABC系統(tǒng)對乳腺癌放療的使用方法[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（4）：304-306.

[8] 曾子君，李偉雄，張紅丹，等.乳腺癌根治術(shù)后胸壁放療切射野CLD、MHD與DVH圖心肺劑量指標的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學，2013，42（3）：341-343.

[9] 丁喆，夏新舍，閆鋼，等.早期乳腺癌保乳術(shù)后三維適形放療與常規(guī)放療靶區(qū)及同側(cè)肺的劑量比較[J].寧夏醫(yī)學雜志，2012，34（12）：1244-1246.

[10] 鄒勤舟，魏賢頂，趙于天，等.乳腺癌術(shù)后胸壁和鎖骨上區(qū)整體調(diào)強劑量學探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：32-35.

[11] 訾瀅潔，梁世雄，容賢冰，等.乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強放療與電子線放療計劃的劑量學比較[J].廣西醫(yī)科大學學報，2012，29（5）：713-716.

[12] 李兵，沈君姝，朱錫旭，等.基于輪廓優(yōu)化技術(shù)在乳腺癌調(diào)強放療計劃設(shè)計中的應(yīng)用[J].醫(yī)學研究生學報，2012，25（10）：1052-1056.

[13] 孫立力，劉先領(lǐng).比較乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)放療與調(diào)強放療的靶區(qū)及相關(guān)器官放射線受量[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（14）：570-571.

[14] 李益坤，劉海，王曉萍，等.螺旋斷層放療與常規(guī)調(diào)強放療在乳腺癌保乳術(shù)后同步推量中的劑量學比較[J].臨床腫瘤學雜志，2013，18（7）：648-651.

[15] 國濱，王增麗.探討保乳術(shù)后全乳適形調(diào)強放療靶區(qū)勾畫的影響因素[J].健康大視野（醫(yī)學版），2013，21（5）：463.

（收稿日期：2013-11-16）