亓高超

高頻重復經顱磁刺激聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥臨床研究

亓高超

目的探討高頻重復經顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥的早期療效與安全性。方法將60例抑郁癥患者隨機分為研究組和對照組各30例。研究組給予rTMS聯(lián)合度洛西汀治療，對照組用度洛西汀聯(lián)合模擬rTMS治療。觀察6周。兩組分別于治療前及治療后第1、2、3、4、6周末進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定。結果兩組治療后第2、3、4、6周末HAMD評分均較治療前降低(P＜0．01)，研究組治療后第1、2、3、4周末HAMD評分低于對照組(P＜0．05)。治療后第2周末，兩組HAMD入睡困難、總睡眠分均較治療前降低(P＜0．01)，研究組入睡困難、總睡眠分低于對照組(P＜0．05)。治療后第4周末，研究組治愈率和顯效率顯著高于對照組(P＜0．05)。治療后第6周末，兩組治愈率和顯效率比較均無顯著性差異(P＞0．05)。兩組頭暈或頭皮痛不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異(P＞0．05)。結論rTMS聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥起效快，早期療效優(yōu)于單一用藥。

抑郁癥重復經顱磁刺激度洛西汀

在抑郁癥的治療中，快速起效和早期治愈對抑郁癥預后有較好的預測作用［1］，可提高患者的依從性，降低自殺風險，縮短住院時間，減少復發(fā)次數(shù)，有利于患者社會功能的早日恢復。度洛西汀是5－羥色胺(5－HT)和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(S－SNR)，大多數(shù)患者服藥后可達癥狀緩解。重復經顱磁刺激(rTMS)用于抑郁癥的治療，其有效性、安全性已得到許多證據的支持［2］，許多國家批準用于抑郁癥治療［3～5］。rTMS聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥能否快速起效并提高臨床療效，本文對此進行研究，結果報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

1．1．1 入組和排除標準所有病例來自萊蕪市新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院2012年6月～2013年12月期間門診和住院患者。入組標準:(1)符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM－Ⅳ)的抑郁癥診斷標準;(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分;(3)漢族;(4)右利手;(5)小學以上文化程度。排除標準: (1)患者體內有金屬異物或其他植入體內任何電子裝置;(2)有癲癇發(fā)作史、有家族癲癇病史，腦電圖異常、顱腦疾病、伴有意識喪失的頭顱外傷史、顱腦手術史; (3)重度抑郁癥影響對認知功能評估者，雙相障礙陽性家族史;(4)妊娠及哺乳期婦女;(5)曾接受電休克治療(ECT)或不能簽署知情同意書;(6)6個月內有藥物依賴史、酗酒。

1．1．2 研究對象入組共64例。研究組33例，脫落3例(治療第3天因患者不相信rTMS而退出2例，藥物反應而退出1例)，30例中男9例，女21例，年齡18～45歲，平均年齡(34．81±9．74)歲;平均病程(14．16 ±13．25)個月;平均發(fā)病次數(shù)(1．41±0．79)次。對照組31例，脫落1例(治療第2天因不相信rTMS而退出1例)，30例中男11例，女19例;平均年齡(36．76± 16．79)歲;平均病程(12．27±10．33)個月;平均發(fā)病次數(shù)(1．41±0．51)次。兩組患者在人口資料、病史資料方面比較均無顯著性差異(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 藥物治療研究組給予rTMS聯(lián)合度洛西汀膠囊治療，對照組給予度洛西汀聯(lián)合模擬rTMS治療。兩組度洛西汀初始劑量為30 mg/d，第3天酌情加量至60～90 mg/d，平均用量(65．47±5．69)mg/d，治療6周。不合用其他抗抑郁藥，抗精神病藥和苯二氮類藥。

1．2．2 rTMS治療采用Magpro R30經顱磁刺激儀，“∞”字形治療線圈，治療時線圈中心置于患者左側額葉背外側(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)并與頭皮相切。治療參數(shù):20 Hz，運動閾值(MT值)110%，刺激2 s，間歇28 s，每次給予50個治療序列，每個序列60次刺激。1周5次，20 min/次，治療共30次。對照組治療頻率、次數(shù)、運動閾值、刺激部位同研究組，只有振動聲音，但不產生磁場效應即無治療反應。在rTMS治療過程中記錄不良事件并進行純音聽力測試。1．2．3量表檢測及療效評價由兩名精神科主治醫(yī)師于治療前后采用4級療效和HAMD評分進行療效評定，以減分率為評定指標。于治療前及治療后第1、2、3、4、6周末評分，HAMD減分率≥75%為痊愈;50%～74%為顯進，25%～49%為進步;≤24%為無效;顯效率=(痊愈人數(shù)+顯進人數(shù))/總人數(shù)×100%，治愈率=痊愈人數(shù)/總人數(shù)×100%。用治療中需處理的不良反應癥狀量表(TESS)評定藥物不良反應。同時檢測血壓、脈搏、腦、心電圖等。

1．3 統(tǒng)計學處理采用SPSS16．0進行。組間計量數(shù)據比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組治療前后HAMD評分比較兩組治療前HAMD評分比較無顯著性差異(P＞0．05);兩組治療后第2、3、4、6周末HAMD評分均較治療前降低(P＜0．01);研究組治療后第1、2、3、4周末HAMD評分低于對照組(P＜0．05)，治療后第6周末，兩組HAMD評分比較無顯著性差異(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較()

注:與治療前比較，*P＜0．01

?

2．2 兩組治療前后HAMD睡眠障礙因子評分比較

兩組治療前HAMD睡眠障礙因子評分比較無顯著性差異(P＞0．05);治療后第2周末，兩組HAMD入睡困難、總睡眠分均較治療前降低(P＜0．01)，研究組入睡困難、總睡眠分低于對照組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD失眠障礙因子評分比較()

表2 兩組治療前后HAMD失眠障礙因子評分比較()

注:與治療前比較，*P＜0．01

?

2．3 兩組療效比較治療后第4周末，研究組痊愈21例，顯進7例，進步1例，無效1例，治愈率70．0%，顯效率93．3%;對照組痊愈11例，顯著進步8例，進步8例，無效3例，治愈率36．7%，顯效率63．3%。兩組治愈率和顯效率比較均有顯著性差異(χ2=6．864，P=0．008;χ2=6．770，P=0．015)。治療后第6周末，研究組痊愈24例，顯進3例，進步2例，無效1例，治愈率80．0%，顯效率90．0%;對照組痊愈22例，顯進3例，進步9例，無效2例，治愈率73．3%，顯著率83．3%;兩組治愈率和顯著率比較均無顯著性差異(χ2=0．391，P=0．710;χ2=0．423，P=0．647)。

2．4 兩組不良反應比較研究組有3例患者在rTMS治療后出現(xiàn)輕度頭痛，下調運動閾值10%后消失。治療期間，兩組發(fā)生輕度頭昏或頭皮痛共11例，其中研究組6例(20%)，對照組5例(17%);兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．979，P=0．327)。所有接受rTMS治療的患者均未出現(xiàn)聽力損壞及癲癇發(fā)作。

3 討論

rTMS作為安全，無創(chuàng)的非藥物治療方法，是一種相對局部的干預措施，其中1個候選腦區(qū)就是DLPFC。神經影像學研究顯示，DLPFC與邊緣結構腦區(qū)高度相關，在抑郁癥和情緒調節(jié)中發(fā)揮重要作用。rTMS可刺激局部神經元的活性，同時也可調節(jié)與DLPFC高度相關且參與情感動機和競爭的腦區(qū)，如紋狀體、丘腦和前扣帶回。因此rTMS可通過刺激DLPFC使抑郁癥患者的情緒發(fā)生不同程度的改善［6］。本研究結果顯示，治療后第1周末研究組HAMD評分明顯低于對照組(P=0．025)，提示rTms聯(lián)合度洛西汀治療起效時間更快。治療后第4周末，研究組的臨床治愈率和顯效率明顯高于對照組(χ2=6．864，P= 0．008;χ2=6．770，P=0．015)，提示rTMS具有早期增效的作用。這與Rumi DO等［7］、Rossini D等［8］的報道一致。在治療2～4周，HAMD評分研究組較對照組下降趨勢接近，可能與度洛西汀2周后逐漸起效有關，治療后第6周末兩組間HAMD評分比較無顯著性差異，提示rTMS遠期療效尚進一步觀察［9］。促效的原因可能與rTMS改善患者睡眠質量有關。

度洛西汀治療抑郁癥起效通常需要兩周，合并rTMS治療可縮短起效時間，有效降低自殺風險，提高依從性。所有接受rTMS治療的患者，均無癲癇發(fā)作和聽力損壞，僅有少數(shù)患者主訴輕度頭痛、頭皮痛、惡心，均未影響治療過程。

綜合所述，rTMS聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥患者起效快、安全性高，值得推廣使用。

［1］Henkel V，Sssmuller F，obermeier M，et al．Does early improvement triggered by antidepressants predict response remission? Analysis ofdata from a naturalistic study on a large sample of inpatients with major depression［J］．J Affect Disord，2009，115:439－449

［2］Alino JJ，Jimenez JL，F(xiàn)lores SC，et al．Efficacy of transcranial magnetic stimulation(TMS)in depression:naturalistic study［J］．Actas Esp psiquiatr，2010，38:87－93

［3］Rachid F，Bertschy G．Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression:a critical appraisal of the last 10 years［J］．Neurophysiology Clinique，2006，36:157－183

［4］Marangell LB，Martinez M，Jurdi RA，et al．Neu－rostimulation therapies in depression:a review of new modalities［J］．Acta pasychiatr scand，2007，116:174－181

［5］Zanardini R，Gazzoli A，Ventriglia M，et al．Effect of repetitive tranranialmaneticstimulationonsemmbrainderived neurotmphic factor in drug resistant depressed patients［J］．J Affect Disord，2006，91:83－86

［6］Pell Gs，Roth Y，Zangen A．Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation: influenceoftimingandgeometricalparametersand underlying mechanisms［J］．Prog Neurobiol，2011，93:59－98

［7］Rumi DO，Gattaz WF，Rigonatti SP，et al．Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression:a double－blind，placebo－controlled study［J］．Biol psychiatry，2005，57:162－166

［8］Rossini D，Magri L，Lucca A，et al．Does rTms hasten the response to escitalopram，sertraline，or venlafaxine in patients with major depressive disorder?A double－blind，randomized，sham－controlled trial［J］．J Clin psychiatry，2005，66:1569－1575

［9］方萌，羅炯，任艷萍，等．重復經顱磁刺激在抑郁癥治療中的研究進展［J］．臨床精神醫(yī)學雜志，2009，19(2):134－135

Efficacy of high frequency rTMS combined with duloxetine in the treatment of depression．

QI Gaochao．Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group，Laiwu 271103，China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of duloxetine combined with high frequency repetitive transcraninal magnetic stimulation(rTMS)in the treatment of depression．Methods60 patients with depression were randomized into study group(30 cases)treated with duloxetine combined with rTMS for 6 weeks and control group(30 cases)treated with duloxetine combined with sham rTMS for 6 weeks．All patients were assessed with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline and at the end of the 1st，2nd，3rd，4th，6thweek of the treatment．ResultsTotal score of HAMD in both groups decreased significantly at the end of the 2nd，3rd，4thand 6thweek when compared with the baseline (P＜0．01)．Total score of HAMD in study group was significantly lower than that in control group at the end of the 1st，2nd，3rdand 4thweek of the treatment(P＜0．05)．At the end of the 2ndweek of the treatment，item score of difficulty falling asleep and factor score of sleep disturbance in both groups decreased significantly when compared with the baseline(P＜0．01)，and were significantly lower in study group than those in control group(P＜0．05)．At the end of the 4thweek，recovery rate and response rate in study group were significantly higher than those in control group(P＜0．05)．However，there were no significant differences in recovery rate and response rate between the two groups at the end of the 6thweek(P＞0．05)．There were no significant differences in frequency of dizziness and scalp pain between the two groups(P＞0．05)．ConclusionrTMS combined with duloxetin takes effect rapidly in the treatment of depression and it has better efficacy than duloxetine monotherapy in the early stage of treatment．

DepressionTranscranial magnetic stimulationDuloxetine

R749．4

A

1009－7201(2014)－06－0455－03

10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．019

2014－09－16)

271103，山東省萊蕪市新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院