張松濤，魯宏偉

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 401220)

·論著·

老年2型糖尿病合并冠心病患者的心率變異性研究

張松濤，魯宏偉

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 401220)

目的檢測老年2型糖尿病合并冠心病患者的心率變異性并分析其臨床意義。方法選取我院收治的84例老年2型糖尿病合并冠心病患者為研究對象(觀察組)，選取同期60例健康老年志愿者為對照組，所有觀察對象均進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，比較兩組觀察對象的心率變異性指標(biāo)。結(jié)果兩組觀察對象平均心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差、平均值標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)差的平均值、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比分別為(86.1±2.8)ms、(86.1±4.1)ms、(19.2±2.9)ms、(13.9±3.1)ms和(3.6±1.8)%，均低于對照組的(127.6±3.1)ms、(128.1±4.7)ms、(59.2±2.6)ms、(35.4±3.5)ms和(13.8±2.2)%，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者睡眠狀態(tài)時的時域性相關(guān)指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比分別為(86.3±4.1)ms、(14.1±2.4)ms和(3.7±1.2)%，與清醒狀態(tài)時的(85.1±4.7)ms、(13.8±2.7)ms和(3.6±1.1)%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組觀察對象睡眠狀態(tài)時的時域相關(guān)性指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比分別為(131.3±4.2)ms、(39.5±2.6)ms、(16.5±1.9)%，均高于清醒狀態(tài)時的(95.2±3.9)ms、(27.1±2.2)ms和(10.6±1.8)%，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論心率變異性可反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能狀況，可用于2型糖尿病合并冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的評估。

老年患者；2型糖尿??；冠心??；心率變異性

心率變異性(Heart rate variability，HRV)是反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的干擾的重要指標(biāo)，可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性的平衡關(guān)系[1]。心率變異性是判斷2型糖尿病患者伴自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的敏感指標(biāo)。有研究表明，46%的2型糖尿病患者在首次就診時就已合并冠心病[2]，而且2型糖尿病患者在合并心血管病變后存活率明顯下降[3]。因此，對于2型糖尿病患者，早期發(fā)現(xiàn)其心血管合并病變有助于對其進(jìn)行合理干預(yù)和改善預(yù)后。筆者選取近年來我院收治的84例老年2型糖尿病合并冠心病患者為觀察對象，檢測其心率變異性指標(biāo)，以期為其臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年1月我院收治的84例老年2型糖尿病合并冠心病患者為觀察組，其中男性50例，女性34例，年齡64～79歲，平均(68.1±1.3)歲。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖化血紅蛋白(A1C)≥6.5%或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或OGTT試驗中2 h血糖≥11.1 mmol/L或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機血糖≥11.1 mmol/L。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年衛(wèi)生部公布的《WS319冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：有典型的心絞痛癥狀并排除主動脈瓣病變、或陳舊性心肌梗死或急性心肌梗死病史，或冠脈造影檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠脈狹窄。另選取同期60例健康老年志愿者為對照組，其中男性34例，女性26例，年齡60～76歲，平均(67.2±1.1)歲，對照組所有觀察對象均不合并糖尿病、冠心病等疾病。兩組觀察對象在年齡、性別等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法使用TLC4000動態(tài)心電圖儀(購自秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司)檢測心率變異性。觀察對象取平臥位，處理胸部皮膚，減少電阻，安放導(dǎo)聯(lián)電極，將導(dǎo)聯(lián)線正確地連接在電極上，妥貼處理好導(dǎo)線。導(dǎo)聯(lián)連接好以后囑觀察對象靜臥10 min，開始正常日常活動，并做適量運動，遠(yuǎn)離電磁場；連續(xù)記錄24 h后將數(shù)據(jù)回傳計算機，檢測心率變異性。

1.3 觀察指標(biāo)心率變異性觀察指標(biāo)包括：平均RR間期(meanRR)、R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN index)、平方根(RMSSD)、總R-R間期數(shù)的百分比(PNN50%)。其中平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根、總R-R間期數(shù)的百分比為時域相關(guān)性指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率變異性指標(biāo)的比較兩組觀察對象平均心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差、平均值標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)差的平均值、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組心率變異性的時域相關(guān)性指標(biāo)比較觀察組患者睡眠狀態(tài)時的時域性相關(guān)指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比與清醒狀態(tài)時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組觀察對象睡眠狀態(tài)時的時域相關(guān)性指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比均高于清醒狀態(tài)時，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組心率變異性指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組心率變異性指標(biāo)比較(±s)

例數(shù)84 60組別觀察組對照組t值P值平均心率(次/min) 72.1±2.3 71.9±2.1 0.53＞0.05 R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(ms) 86.1±2.8 127.6±3.1 63.64＜0.05平均值標(biāo)準(zhǔn)差(ms) 86.1±4.1 128.1±4.7 56.18＜0.05標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(ms) 19.2±2.9 59.2±2.6 85.15＜0.05平方根(ms) 13.9±3.1 35.4±3.5 34.89＜0.05總R-R間期數(shù)的百分比(%) 3.6±1.8 13.8±2.2 30.54＜0.05

表2 兩組心率變異性的時域相關(guān)性指標(biāo)與生活節(jié)律的相關(guān)性(±s)

表2 兩組心率變異性的時域相關(guān)性指標(biāo)與生活節(jié)律的相關(guān)性(±s)

平均值標(biāo)準(zhǔn)差(ms)平方根(ms)總R-R間期數(shù)的百分比(%)組別觀察組(n=84)清醒睡眠t值P值對照組(n=60)清醒睡眠t值P值85.1±4.7 86.3±4.1 1.59＞0.05 13.8±2.7 14.1±2.4 0.69＞0.05 3.6±1.1 3.7±1.2 0.52＞0.05 95.2±3.9 131.3±4.2 53.03＜0.05 27.1±2.2 39.5±2.6 30.90＜0.05 10.6±1.8 16.5±1.9 18.95＜0.05

3 討論

并發(fā)心臟病是2型糖尿病患者主要的致死合并癥之一，以往合并冠心病是糖尿病心臟病合并癥的主要臨床研究方向，近年來，眾多文獻(xiàn)報道[6]，2型糖尿病患者在并發(fā)冠心病之前可能已并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變。有研究報道，部分2型糖尿病心臟病患者并未查出冠狀動脈病變[7]，究其原因可能與合并心臟自主神經(jīng)病變有關(guān)。糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥，是由自主神經(jīng)功能和(或)結(jié)構(gòu)受損引起的臨床癥狀。自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致重要臟器功能障礙，可出現(xiàn)直立性低血壓、心動過速、胃癱、腹瀉與便秘交替發(fā)作、膀胱排空困難等臨床癥狀。糖尿病自主神經(jīng)病變對心臟的損害主要病理改變與糖尿病周圍神經(jīng)的病理改變相似[8]，主要是施萬細(xì)胞變性，伴神經(jīng)纖維脫髓鞘及軸突變性。糖尿病自主神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)早期是由于迷走神經(jīng)功能損害導(dǎo)致的心動過速，后期累及交感神經(jīng)，進(jìn)而表現(xiàn)為無痛性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、急性心力衰竭甚至猝死。有研究報道，2型糖尿病合并冠心病患者的心臟交感與副交感神經(jīng)均有不同程度的形態(tài)學(xué)改變[9]，出現(xiàn)神經(jīng)念珠樣增厚，神經(jīng)纖維呈梭形伴有碎裂等病理改變，提示2型糖尿病合并冠心病患者可能同時存在心臟自主神經(jīng)病變。

心率變異性是指心動周期之間時間的微小改變，即竇房結(jié)的病理改變在心動周期的變化。心率變異性反映竇性心律不齊的程度和心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性。心率變異性是判斷心臟性猝死和心律失常性事件的敏感指標(biāo)[10-11]。心率變異性降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；心率變異性升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護(hù)因素。本組研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組平均心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心率變異性降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護(hù)因素。本組研究結(jié)果顯示，觀察組觀察對象R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差、平均值標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)差的平均值、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比分別為(72.1±2.3)次/min、(86.1±2.8)ms、(86.7±4.1)ms、(19.2±2.9)ms、(13.9± 3.1)ms和(3.6±1.8)%，均低于對照組。提示，2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性降低，增加病死率。而且本研究結(jié)果顯示，觀察組患者睡眠狀態(tài)時的時域性相關(guān)指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比與清醒狀態(tài)時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組觀察對象睡眠狀態(tài)時的時域相關(guān)性指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差、平方根和總R-R間期數(shù)的百分比均高于清醒狀態(tài)時。提示，2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性失去晝夜節(jié)律性，心臟功能受損。

綜上所述，心率變異性可反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能狀況，可用于2型糖尿病合并冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的評估。

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Heart rate variability in the elderly patients with type 2 diabetes combined with coronary heart disease.

ZHANG Song-tao,LU Hong-wei.Department of Cardiology,People's Hospital of Changshou District of Chongqing,Chongqing 401220,CHINA

ObjectiveTo detect the heart rate variability in the elderly patients with type 2 diabetes combined with coronary heart disease,and to analyze the clinical significance.MethodsEighty-four elderly patients with type 2 diabetes combined with coronary heart disease were enrolled into observation group,and 60 elderly healthy volunteers were enrolled into the control group.Then the heart rate variability index of the two groups were compared.ResultsThe comparison showed that the difference of the average heart rate between the observation group and control group was not statistically significant.The SDNN,SDANN,SDNN index,RMSSD and PNN50%in the observation group were(86.1±2.8)ms,(86.1±4.1)ms,(19.2±2.9)ms,(13.9±3.1)ms and(3.6±2.2)%,which were significantly lower than those of(127.6±3.1)ms,(128.1±4.7)ms,(59.2±2.6)ms,(35.4±3.5)ms and(13.8±2.2)%in the control group (all P＜0.05).The SDANN,SDNN index,and PNN50%of the observation group at sleep state were(86.3±4.1)ms,(14.1±2.4)ms and(3.7±1.2)%,which showed no statistically significant difference with those of(85.1±4.7)ms,(13.8± 2.7)ms and(3.6±1.1)%at waking state.The SDANN,SDNN index,and PNN50%of the control group at sleep state were(131.3±4.2)ms,(39.5±2.6)ms and(16.5±1.9)%,which were significantly higher than those of(95.2±3.9)ms, (27.1±2.2)ms and(10.6±1.8)%at waking state were(all P＜0.05).ConclusionThe heart rate variability can reflect the status of cardiac sympathetic nerve and vagus nerve function,and can accurately assess the autonomic nervous system injury of type 2 diabetes combined with coronary heart disease.

Elderly patient;Type 2 diabetes;Coronary heart disease;Heart rate variability

R587.1

A

1003—6350（2014）03—0326—03

2013-08-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0127

魯宏偉。E-mail：luhongweichq@163.com