□李香菊

病理解讀：甲狀腺癌
——小世界大乾坤系列之（十一）

□李香菊

近10年來，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率上升了約3.9倍，其中絕大多數(shù)為甲狀腺癌，而且很大一部分發(fā)生在中青年人，引起人們廣泛關(guān)注。很多人體檢發(fā)現(xiàn)自己甲狀腺有結(jié)節(jié)而惶惶不安。其實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，有報(bào)道正常人群中有高達(dá)70%的成年人可在體檢中被超聲檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)中90～95%是良性的。那么怎樣確定哪些是良性哪些又是惡性呢？這需要病理學(xué)來判斷，只有明確了甲狀腺癌的病理類型才能獲得有效的治療，而且甲狀腺癌的預(yù)后也與病理類型密切相關(guān)。

在了解甲狀腺癌的病理之前，我們先了解一下甲狀腺的正常形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)。甲狀腺位于頸前部，緊貼在喉與4～6個(gè)氣管上端軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)。一般有兩個(gè)側(cè)葉，其中間由峽部相連。甲狀腺的基本結(jié)構(gòu)單位是甲狀腺濾泡，濾泡被覆上皮細(xì)胞，腔內(nèi)含有膠質(zhì)，20～40個(gè)濾泡組成甲狀腺小葉（圖1），周圍有少量結(jié)締組織、血管和淋巴管。細(xì)胞組成有濾泡上皮細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞，分別分泌甲狀腺素和降鈣素。隨著甲狀腺功能狀態(tài)的不同，濾泡上皮細(xì)胞可呈柱狀、立方或扁平狀。

甲狀腺癌有多種病理類型，其中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌，占甲狀腺癌的60～70%。女性更多見，是男性的2～3倍。多見于兒童和青少年，多數(shù)病人年齡不到40歲。病理學(xué)上通常表現(xiàn)為無包膜的腫塊，腫瘤內(nèi)?？梢蚶w維化呈放射狀瘢痕或因鈣化、骨化而有砂粒感，還有約10%表現(xiàn)為囊性外觀。顯微鏡下可見到乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)長有分支，乳頭軸心為纖維血管，表面被覆單層或多層立方狀或低柱狀細(xì)胞（圖2）。這些細(xì)胞的細(xì)胞核呈毛玻璃樣，并可見到核內(nèi)的假包涵體和核溝。40～50%的乳頭狀癌中可見到因癌細(xì)胞變性壞死后鈣鹽沉積而形成的砂粒體。以上是甲狀腺乳頭狀癌的基本特點(diǎn)，根據(jù)其特殊的形態(tài)特點(diǎn)還有濾泡型（完全或絕大部分由濾泡構(gòu)成）、彌漫硬化型、柱狀細(xì)胞癌、高細(xì)胞癌、嗜酸性細(xì)胞乳頭狀癌等多種亞型。甲狀腺乳頭狀癌通常生長緩慢，10年存活率可達(dá)到90%以上，年輕人可達(dá)98%以上，預(yù)后最好，但其中柱狀細(xì)胞癌、高細(xì)胞癌亞型預(yù)后較差。

甲狀腺濾泡癌發(fā)生率僅次于乳頭狀癌，占甲狀腺癌的20～25%，女性多于男性，病人平均年齡比乳頭狀癌大，多數(shù)病人年齡在40歲以上。多為單個(gè)結(jié)節(jié)，少數(shù)為多結(jié)節(jié)狀，有包膜或包膜不完整。顯微鏡下，由分化程度不同的濾泡組成，濾泡較小，可有較豐富的薄壁血管；癌組織常浸潤包膜（圖3）。根據(jù)包膜、血管侵犯及其程度，分為微小侵犯型和廣泛侵犯型，前者預(yù)后好，十年生存率可達(dá)80～95%，而后者僅為30%左右。

甲狀腺未分化癌占甲狀腺癌的5～10%，發(fā)病年齡較大，多見于50歲以上的女性。表現(xiàn)為迅速增大的頸部腫塊，可以伴有聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難，多數(shù)人就診時(shí)腫塊已擴(kuò)展至甲狀腺外。肉眼觀腫物巨大，甲狀腺被破壞并可完全被腫物取代，并且腫物廣泛浸潤至周圍組織和頸部其他結(jié)構(gòu)。顯微鏡下，腫瘤細(xì)胞分化差，常見的有梭形細(xì)胞型（圖4）、巨細(xì)胞型或兩者混合存在。梭形細(xì)胞型有時(shí)很像分化差的肉瘤，出血壞死較明顯，這個(gè)病理類型是高度惡性的，也是所有甲狀腺腫瘤中最惡性的腫瘤。病變早期就可發(fā)生淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，死亡率幾乎為100%，多數(shù)患者在一年內(nèi)死亡。值得注意的是多數(shù)甲狀腺未分化癌是由分化較好的甲狀腺癌如乳頭狀癌或?yàn)V泡癌轉(zhuǎn)化而來，因此腫瘤中常見乳頭狀癌或?yàn)V泡癌成分，未分化癌成分越多，預(yù)后也越差。如果甲狀腺腫物多年突然迅速增大，并廣泛浸潤至周圍肌肉、氣管或食管等組織，要考慮到甲狀腺未分化癌的可能。

圖4 甲狀腺未分化癌

甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌5～10%，來自濾泡旁細(xì)胞，可以分泌降鈣素和其他如前列腺素、組織胺、癌胚抗原等物質(zhì)。80～90%為散發(fā)性，多為單個(gè)結(jié)節(jié)；10～20%為家族性，常為多個(gè)結(jié)節(jié)。肉眼觀腫瘤呈實(shí)性結(jié)節(jié)，圓形或分葉狀，包膜可有可無。顯微鏡下，腫瘤組織呈實(shí)性癌巢、類癌樣結(jié)構(gòu)、梁索狀、腺樣（圖5）或假乳頭狀等。細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞形態(tài)可為圓形、梭形、多邊形或漿細(xì)胞樣。細(xì)胞核圓形或卵圓形。也可有鈣化，粗大，形態(tài)不規(guī)則，與甲狀腺乳頭狀癌中的同心圓狀鈣化不同。腫瘤間質(zhì)中有淀粉樣物質(zhì)沉著，表現(xiàn)為紅染的無定形物質(zhì)。預(yù)后比乳頭狀癌差，好于未分化癌，10年生存率為60～70%。

甲狀腺癌除以上病理類型外，還有其他少見類型的癌，如鱗狀細(xì)胞癌、黏液癌、黏液表皮樣癌等。此外，還有其他惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、間葉性腫瘤等，但更為少見。

前面我們說過甲狀腺結(jié)節(jié)是很常見的，多數(shù)成年人體檢中可通過B超檢測到，而且絕大多數(shù)是良性的，因此沒有必要惶恐不安；但有一部分是惡性的，而且有些腫瘤惡性度還是很高的，因此還是應(yīng)該重視的。那么我們體檢中自己有甲狀腺結(jié)節(jié)究竟應(yīng)該怎么做呢？

首先，我們應(yīng)該拿著B超結(jié)果去正規(guī)醫(yī)院頭頸外科就診，聽取專業(yè)人士的意見。一般來說大部分患者僅需定期復(fù)查，有一些可能需要進(jìn)一步檢查。其次，需要進(jìn)一步檢查者應(yīng)盡快接受活檢或細(xì)針穿刺檢查取得相應(yīng)的組織或細(xì)胞行病理診斷?；顧z多采用針芯活檢（粗針）方式，常在B超等影像學(xué)方法引導(dǎo)下進(jìn)行，可以同時(shí)取得組織病理學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本。細(xì)針穿刺檢查可以徒手或在B超引導(dǎo)下采用細(xì)針（針頭外徑0.9毫米以下）取得細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，方便，快捷，病人損傷小，痛苦少，診斷準(zhǔn)確率高，尤其對于甲狀腺乳頭狀癌（圖6，圖7）診斷的準(zhǔn)確率近100%。因此細(xì)針穿刺檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中起著關(guān)鍵作用，目前已成為最有效最直接的方法。再者，經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)診斷為甲狀腺癌者應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，術(shù)后遵醫(yī)囑定期復(fù)查或行進(jìn)一步治療。

圖6 細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片甲狀腺乳頭狀癌核內(nèi)假包涵體（黑色三角形標(biāo)注處）

希望看完本文，大家發(fā)現(xiàn)自己或周圍的人患有甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)能夠不盲目恐慌，能夠知道甲狀腺癌病理類型對治療和預(yù)后的至關(guān)重要的作用。但也要知道甲狀腺癌的預(yù)后除了與病理類型密切相關(guān)外，還與腫瘤大小、有無包膜侵犯、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等多種病變進(jìn)展因素有關(guān)，而且分化較好的甲狀腺癌如乳頭狀癌或?yàn)V泡癌也可以轉(zhuǎn)化為預(yù)后差的甲狀腺未分化癌，因此發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)就診才能獲得好的預(yù)后。

圖7 細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片甲狀腺乳頭狀癌核溝（黑色三角形標(biāo)注處）