王總飛 李 印 鄭 燕 劉先本 孫海波 張瑞祥

食管癌腔鏡術(shù)后營養(yǎng)途徑的選擇

王總飛 李 印 鄭 燕 劉先本 孫海波 張瑞祥

目的：探討食管癌腔鏡術(shù)后不同營養(yǎng)途徑對(duì)患者恢復(fù)的影響。方法：回顧性分析2010年5月至2013年10月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌腔鏡手術(shù)的310例患者臨床資料，其中術(shù)中放置鼻十二指腸管102例，空腸造瘺98例，術(shù)后早期進(jìn)食110例。比較3組患者術(shù)前，術(shù)后第4天血清白蛋白、體重；術(shù)后第1次排氣時(shí)間、住院時(shí)間；吻合口瘺、肺部感染及鼻胃減壓管拔除后咽喉不適、造瘺口滲液感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：3組均無住院死亡。鼻十二指腸管組與空腸造瘺組術(shù)后第1次排氣時(shí)間、住院時(shí)間相比無顯著性差異，而早期進(jìn)食組較這兩組時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者均未出現(xiàn)術(shù)后急性胃擴(kuò)張及胃排空障礙，在吻合口瘺和肺部感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻十二指腸管組在鼻胃減壓管拔除后咽喉部不適高于空腸造瘺組，術(shù)后有11%的患者自行拔管。空腸造瘺組術(shù)后有5例患者出現(xiàn)造瘺口滲液，其中有1例較嚴(yán)重者予拔除造瘺管，有5例患者出現(xiàn)不全腸梗阻。結(jié)論：早期經(jīng)口進(jìn)食是食管癌腔鏡術(shù)后較適宜的營養(yǎng)途徑，符合患者的生理狀態(tài)，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，提高患者的依從性，促進(jìn)加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

食管切除術(shù) 快速康復(fù)外科 腸內(nèi)營養(yǎng)

食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以避免靜脈營養(yǎng)和補(bǔ)液的副作用，節(jié)省費(fèi)用，有助于改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，緩解分解代謝，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障［1-3］，這些觀念已被廣大胸外科醫(yī)師接受，但通過何種方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)未形成共識(shí)［4-5］。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科近年來在食管癌腔鏡手術(shù)中從剛開始放置鼻十二指腸管至后來行空腸造瘺置管再到現(xiàn)在不放置管道術(shù)后早期進(jìn)食，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年5月至2013年10月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌腔鏡手術(shù)的310例患者臨床資料，其中2010年5月至2012年1月食管癌腔鏡術(shù)中放置鼻十二指腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)患者102例（nasojejunal tube feeding，NJT組），2012年1月至2013年1月術(shù)中行空腸造瘺置管患者98例（jejunostomy tube feeding，JT組），2013年1月至2013年10月術(shù)中未放置鼻十二指腸管及空腸造瘺管術(shù)后第1天即開始進(jìn)食患者110例?；颊吲R床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者由同一組醫(yī)師實(shí)施同一種手術(shù)方式：胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃部分切除食管胃頸部吻合及胸腹腔二野淋巴結(jié)清掃。首先，患者取左側(cè)前傾30°臥位。胸部放置4個(gè)Trocar（穿刺器），游離胸部食管及清掃整個(gè)縱隔淋巴結(jié)。胸腔操作完畢后行肋間神經(jīng)冷凍并放置胸腔引流及縱隔引流管。然后，患者取平臥位，頭部右偏，沿左頸部胸鎖乳突肌前緣做一長約3 cm切口，游離頸部食管后將頸部食管離斷。后在腹部放置5個(gè)Trocar，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓游離胃并清掃腹部淋巴結(jié)。然后將劍突下的副操作孔延長為3～5 cm的切口，將胃和切斷的食管從該切口牽出腹腔外，用強(qiáng)生直線切割吻合器（Ethicon，USA）制作寬約4 cm的管型胃。然后將管型胃拉至頸部與食管斷段行Li's術(shù)（手工分層套入吻合術(shù)）。

1.2.2 鼻十二指腸管置管 在術(shù)中由麻醉師協(xié)助，經(jīng)鼻腔置管，術(shù)者手輔助引入空腸內(nèi)，膠布固定于鼻翼。術(shù)中置管困難者術(shù)后在X線輔助置入鼻空腸營養(yǎng)管。

1.2.3 空腸造瘺置管 經(jīng)腹部左側(cè)Trocar孔導(dǎo)入空腸造瘺管（福瑞可，德國）。選擇屈氏韌帶遠(yuǎn)端約20 cm的空腸作為穿刺點(diǎn)從劍突下切口拉出，用帶針芯的穿刺針刺入腸腔，拔除針芯，導(dǎo)入空腸造瘺管約20 cm，荷包縫合、固定造瘺管于腸壁上。將空腸造瘺管左側(cè)Trocar孔牽出，腹腔鏡下將造瘺處空腸確切貼于腹壁后將造瘺管固定于腹壁皮膚。

1.2.4 營養(yǎng)方法 鼻十二指腸組和空腸造瘺組術(shù)后留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，均于術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)泵管飼百普力（Nutricia，荷蘭）500 mL，泵速約30 mL/h，第2天開始根據(jù)患者耐受情況逐漸增加百普力用量，速度亦逐漸增加，同時(shí)減少靜脈補(bǔ)液量，于術(shù)后第7天開始經(jīng)口進(jìn)食，出院前1天拔除鼻十二指腸管，空腸造瘺管保留至術(shù)后4周至4個(gè)月。早期進(jìn)食組不放置胃管營養(yǎng)管及造瘺管，于術(shù)后第1天行泛影葡胺上消化道X線造影證實(shí)無胃扭轉(zhuǎn)、胃排空障礙、無吻合口瘺，并無明顯嗆咳后在醫(yī)生及營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)流食。本研究未制定進(jìn)食的目標(biāo)量，患者的進(jìn)食量由患者自己決定，進(jìn)食后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，晚間睡覺時(shí)床頭抬高30°，避免誤吸的發(fā)生?；颊咝g(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行靜脈營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)口進(jìn)食的營養(yǎng)方式，術(shù)后第4天開始靜脈補(bǔ)液完全停止。當(dāng)患者能夠較好的耐受流食后過渡至半流飲食，每天進(jìn)食6～8次。

1.2.5 觀察指標(biāo)和隨訪 比較3組患者術(shù)前、術(shù)后第4天血清白蛋白、體重；術(shù)后第1次排氣時(shí)間、住院時(shí)間；吻合口瘺、肺部感染及拔除鼻胃腸減壓管后3組患者咽喉不適、惡心嘔吐、非計(jì)劃性拔管、造瘺口滲液感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3組患者均通過門診、電話隨訪至術(shù)后3個(gè)月，1次/月，隨訪內(nèi)容包括詢問病情、胸部CT及上消化道X線造影等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的統(tǒng)計(jì)資料經(jīng)整理后用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。分類變量采用卡方或Fisher's檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布連續(xù)變量的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者性別、年齡、分期、腫瘤位置、術(shù)前后體重、白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均無住院死亡。鼻十二指腸管組與空腸造瘺組術(shù)后第一次排氣時(shí)間、住院時(shí)間相比無顯著性差異，而早期進(jìn)食組較這兩組時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，2）。

3組患者均未出現(xiàn)術(shù)后急性胃擴(kuò)張及胃排空障礙，在吻合口瘺和肺部感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻十二指腸管組在鼻胃減壓管拔除后仍有36%的患者感覺咽喉部不適，術(shù)后有11%的患者自行拔管?？漳c造瘺組在鼻胃減壓管拔除后僅有3%的患者訴咽喉不適，術(shù)后有9例患者出現(xiàn)造瘺口滲液，其中有1例較嚴(yán)重者予拔除造瘺管。術(shù)后有5例患者出現(xiàn)不全腸梗阻，予以對(duì)癥處理后癥狀仍反復(fù)發(fā)作（表3）。

表1 3組患者的臨床資料Table 1 Characteristics of the three groups

表2 患者營養(yǎng)狀態(tài)及住院時(shí)間指標(biāo) （±s）Table 2 Nutritional and hospitalization parameters

表2 患者營養(yǎng)狀態(tài)及住院時(shí)間指標(biāo) （±s）Table 2 Nutritional and hospitalization parameters

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥Table 3 Postoperative complications

3 討論

食管癌術(shù)后面對(duì)的一個(gè)重要問題為營養(yǎng)不良，小腸的消化、吸收功能在術(shù)后6～12 h就已經(jīng)恢復(fù)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)可以減少腸源性感染及其他感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。近來有學(xué)者主張把“營養(yǎng)支持”改為“營養(yǎng)治療”，強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性。食管癌術(shù)中對(duì)腸道刺激相對(duì)較小，因此術(shù)后更適宜早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。但通過何種方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)最適宜目前存在爭(zhēng)議，一般根據(jù)醫(yī)生的喜好選擇經(jīng)鼻十二指腸管或空腸造瘺管。本科早期使用鼻十二指腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，由于其相關(guān)并發(fā)癥改用空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，但發(fā)現(xiàn)所帶來的并發(fā)癥雖然發(fā)生率低，但對(duì)患者生存質(zhì)量影響大，隨著對(duì)食管癌腔鏡術(shù)后患者胃排空的進(jìn)一步研究，后來不放置營養(yǎng)管及造瘺管，術(shù)后早期進(jìn)食。

檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)兩篇關(guān)于食管癌術(shù)后對(duì)比經(jīng)鼻腸管和空腸造瘺管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，兩者得出截然相反的結(jié)論。Torres等［4］對(duì)比42例患者認(rèn)為兩組并發(fā)癥相當(dāng)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，鼻腸管組更多需要靜脈營養(yǎng)輔助（P＜0.05），空腸造瘺組可對(duì)患者尤其是發(fā)生并發(fā)癥的患者提供更長時(shí)間的腸內(nèi)營養(yǎng)，從而盡量避免靜脈營養(yǎng)，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)該經(jīng)空腸造瘺管早期腸內(nèi)營養(yǎng)。Han-Geurts等［5］將150例患者隨機(jī)入組，同樣的得出兩組管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但空腸造瘺組有1例患者因滲液需要再次手術(shù)，他們認(rèn)為鼻腸管組患者雖然管道脫出率高，這與空腸造瘺可能會(huì)帶來嚴(yán)重并發(fā)癥相比，術(shù)后經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效的。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)放置鼻十二指腸管與放置空腸造瘺管相比，在營養(yǎng)狀況、胃腸道功能恢復(fù)及吻合口瘺等并發(fā)癥方面，兩者不分優(yōu)劣，且各自有特有的并發(fā)癥，管道總體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在鼻十二指腸管組高于空腸造瘺組。

鼻十二指腸管放置方便，費(fèi)用低，患者主要的并發(fā)癥是耐受性差，與鼻胃減壓管在一起常引起劇烈的惡心、嘔吐反應(yīng)及口干、咽喉腫痛、異物感等不適導(dǎo)致患者自行拔管［6］，并有導(dǎo)致十二指腸穿孔的報(bào)道。本研究中8例（8%）患者無法耐受而自行拔出，另外，鼻十二指腸管不易牢固固定，3例（3%）患者在夜間睡眠時(shí)無意識(shí)拔出。文獻(xiàn)報(bào)道鼻十二指腸管脫出率可達(dá)16%～36%［7-9］，為了解決這個(gè)問題，有學(xué)者采取不同的解決辦法，如更換大尺寸管道、帶子固定管道并系緊于頭部，甚至有學(xué)者將管道末端固定于腸壁［9-11］，這些方法或是未起到預(yù)期的作用，或是影響美觀給患者帶來心理壓力，或是增加手術(shù)復(fù)雜性帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)，不易推廣。本科將鼻胃減壓管與鼻十二指腸管留置于同一鼻孔，減少患者不適，并采用黏性較高膠帶將管道分開雙重固定于鼻翼及耳廓，管道脫出率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。

空腸造瘺管廣泛用于食管癌手術(shù)，避免了鼻十二指腸管帶來的鼻咽喉不適，能更長時(shí)間實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，但其屬于有創(chuàng)操作，改變了空腸解剖位置，可帶來管道堵塞、脫出、造瘺口滲液、腹腔感染、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，可能需要再次行剖腹手術(shù)甚至有生命危險(xiǎn)，近1.5%～37%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥［12］。Myers等［13］總結(jié)了2 022例行空腸造瘺患者，34例（1.5%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，18例患者行二次手術(shù)，3例患者死亡。本研究中無患者死亡或者需要再次手術(shù)，但有5例患者（5%）不全腸梗阻，出現(xiàn)間斷腹痛、進(jìn)食后嘔吐等癥狀，給患者帶來很大痛苦。有5例患者（5%）出現(xiàn)造瘺口滲液而終止腸內(nèi)營養(yǎng)。

放置鼻十二指腸管與空腸造瘺管都可以提供有效的腸內(nèi)營養(yǎng)，但均有其相關(guān)并發(fā)癥，那是否存在一種方式既可以早期腸內(nèi)營養(yǎng)又可以避免這些并發(fā)癥。多種胃腸道手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食已被證實(shí)是安全可行的，并促進(jìn)患者的加速康復(fù)，但在食管癌術(shù)后鮮見報(bào)道。本科前期通過前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究證明食管癌腔鏡術(shù)后不放置胃腸減壓管及鼻十二指腸管或空腸造瘺管并術(shù)后第一天進(jìn)食是安全可行的［14］。本研究結(jié)果提示早期經(jīng)口進(jìn)食沒有增加吻合口瘺及肺部感染等并發(fā)癥，與放置鼻十二指腸管或空腸造瘺管，術(shù)后第1天行腸內(nèi)營養(yǎng)相比早期進(jìn)食可以顯著縮短患者的住院時(shí)間并加速術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。術(shù)中術(shù)后不放置鼻十二指腸管及空腸造瘺管，自然就沒有管道相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后的咽喉不適及惡心嘔吐反應(yīng)可能與術(shù)中氣管插管和麻醉藥物有關(guān)，這些癥狀在術(shù)后很快緩解。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證并獲得更加可靠的數(shù)據(jù)，本科現(xiàn)在正在進(jìn)行一項(xiàng)對(duì)比早期進(jìn)食與晚期進(jìn)食的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究?？漳c造瘺雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但潛在危及生命風(fēng)險(xiǎn)，選擇用鼻十二指腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)做為對(duì)照組。

綜上所述，食管癌術(shù)后較適宜的營養(yǎng)途徑就是早期經(jīng)口進(jìn)食，這樣符合患者的生理狀態(tài)，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，提高患者的依從性，促進(jìn)加速康復(fù)。對(duì)于一些特殊患者，如術(shù)中損傷喉返神經(jīng)進(jìn)食后嚴(yán)重嗆咳、血糖不易控制、吻合口瘺等不適宜進(jìn)食者可行鼻十二指腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)以避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

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（2014-10-01收稿）

（2014-10-25修回）

（本文編輯：周曉穎）

Selection of nutrition routes for patients with esophageal cancer undergoing thoracolaparoscopic esophagectomy

Zongfei WANG,Yin LI,Yan ZHENG,Xianben LIU,Haibo SUN,Ruixiang ZHANG

Department of Thoracic Surgery,Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450008,China

Yin LI;E-mail:liyin825@aliyun.com

Objective:To compare three different routes for nutritional support after thoracolaparoscopic esophagectomy.Methods:The clinical data of 310 esophageal cancer patients undergoing thoracolaparoscopic esophagectomy in Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University from January 2010 to October 2013 were analyzed(early oral feeding group:110,nasojejunal tube feeding group:102,and jejunostomy tube feeding group:98).The serum albumin and body weights were compared among the three groups before operation and four days after operation.The postoperative recovery time of the first exhaust time and hospitalization days were also compared.The fistula of esophageal anastomosis,pulmonary infection,and complications from intubation such as throat inflammation were also compared.Results:No postoperation mortality occurred in the three groups.In addition,no significant difference was observed between the nasojejunal tube group and jejunostomy group for the first exhaust time and hospitalization days.The recovery of the early oral feeding group was significantly faster than the other two groups.Postoperative acute dilatation of the stomach and functional delayed gastric emptying were not found in the three groups.The anastomotic leakage and pulmonary infection rate had no significant difference.The throat inflammation from intubation in the nasojejunal tube feeding group was significantly more than that in the jejunostomy tube feeding group.Eleven percent of the patients removed the tube by themselves.In the jejunostomy tube feeding group, five patients suffered from postoperative fistula drainage,including one case with serious symptoms.Five patients had incomplete ileus.Conclusion:Early oral feeding is a suitable nutritional support route after thoracolapascopic esophagectomy and it is a good way to reduce operation stress,improve patient compliance,induce fast recovery,and shorten hospitalization days.

esophagectomy,fast-track surgery,enteral nutrition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141720

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科（鄭州市450008）

李印 liyin825@aliyun.com

王總飛 專業(yè)方向?yàn)樾夭磕[瘤微創(chuàng)手術(shù)及綜合治療；食管癌的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持及治療。

E-mail：wangzfei@126.com