董琳娜孟蘭蘭王正平

1浙江省奉化市婦幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民醫(yī)院 3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍產(chǎn)兒預(yù)后初探

董琳娜1孟蘭蘭2王正平3

1浙江省奉化市婦幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民醫(yī)院 3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

早發(fā)型；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；圍產(chǎn)兒；預(yù)后

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種在妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸及血清膽汁酸升高為特點(diǎn)的重要的妊娠期并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠中晚期[1]。研究表明，ICP患者易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、突發(fā)胎兒死亡等并發(fā)癥[2]。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型ICP有所增加。本研究探討早發(fā)型ICP患者的圍產(chǎn)兒預(yù)后情況，為臨床ICP篩查、診治及有效改善早發(fā)型ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇1999年1月—2012年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的ICP患者200例，其中孕28周前起病早發(fā)型ICP組100例，年齡20～40歲，平均28.2歲。同期隨機(jī)抽取孕28周后起病的晚發(fā)型ICP組100例，年齡19～42歲，平均29.1歲。兩組均排除雙胎妊娠、子癇前期重度、中央性前置胎盤、疤痕子宮等合并嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥病例。

1.2ICP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組指定的“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（第1版）”[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除皮膚病引起的瘙癢和其他疾病引起的肝功能異常。早發(fā)型ICP定義：妊娠28周以前發(fā)病的ICP[4-5]。

1.3胎兒窘迫診斷 據(jù)胎心率、胎動、胎心電子監(jiān)護(hù)、羊水性狀綜合評估[6]。

1.4新生兒窒息診斷 新生兒Apgar評分：8～10分，無窒息狀態(tài)；≤7分：新生兒窒息（4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息）。

1.5方 法 對兩組早產(chǎn)率、死胎率、終止妊娠方式、胎兒窘迫、新生兒體質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組新生兒早產(chǎn)及死胎情況比較 100例早發(fā)型ICP中早產(chǎn)60例，早產(chǎn)率60%，死胎11例，死胎率11%；100例晚發(fā)型ICP中早產(chǎn)15例，早產(chǎn)率15%，死胎3例，死胎率3%。早發(fā)型ICP早產(chǎn)率與死胎率均高于晚發(fā)型ICP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.916，P＜0.05；χ2=43.2，P＜0.01）

2.2兩組新生兒出生體質(zhì)量比較 剔除死胎病例，早發(fā)型ICP新生兒出生體質(zhì)量平均（2786.97±496.68）g，晚發(fā)型ICP新生兒出生體質(zhì)量平均（3361.77± 566.70）g，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.38，P＜0.01）。

2.3兩組剖宮產(chǎn)數(shù)比較 剔除死胎所致的引產(chǎn)，兩組剖宮產(chǎn)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組胎兒窘迫發(fā)生數(shù)與新生兒窒息數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)數(shù)、胎兒窘迫數(shù)、新生兒窒息數(shù)比較 例

3 討論

早發(fā)型ICP發(fā)病時間早，對胎兒危害極大[4-5，7]。本研究顯示其死胎率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率明顯高于晚發(fā)型ICP患者，故需加強(qiáng)對ICP的早期篩查及早期治療。

文獻(xiàn)報(bào)道美國早產(chǎn)發(fā)生率為12%～13%[8]，而ICP的早產(chǎn)率為19%～60%[4-5]，本組資料顯示早發(fā)型ICP患者早產(chǎn)率60%，明顯高于晚發(fā)型ICP患者的15%。Geinman等[9]研究表明當(dāng)膽汁酸濃度增加時，縮宮素受體表達(dá)增加，從而對縮宮素的敏感性增加，引起子宮收縮，且兩者呈現(xiàn)一定的濃度相關(guān)性。而早發(fā)型ICP患者由于早期未重視，發(fā)現(xiàn)時膽汁酸濃度往往已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于晚發(fā)型ICP患者，故更易發(fā)生早產(chǎn)。故每次產(chǎn)前檢查時，婦產(chǎn)科醫(yī)師均應(yīng)仔細(xì)詢問有無瘙癢及部位，并及時檢測肝功能、膽汁酸水平。建議孕24～28周應(yīng)篩查血清膽汁酸水平，孕32、36周及分娩前常規(guī)檢查血清膽汁酸。對已確診的ICP孕婦，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)、積極治療，并適時終止妊娠。早產(chǎn)是目前圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，早期診斷早發(fā)型ICP，并進(jìn)行適宜的治療，合理延長孕周，能改善早產(chǎn)兒預(yù)后，可降低早產(chǎn)兒的死亡率。

早發(fā)型ICP患者的新生兒出生體質(zhì)量明顯低于晚發(fā)型ICP患者的新生兒。其原因首先考慮孕齡不同，因早發(fā)型ICP患者的早產(chǎn)率高于晚發(fā)型；此外，需考慮胎兒宮內(nèi)生長受限所致。ICP患者體內(nèi)微量元素和某些生長因子的改變，及患者對脂肪類以及脂溶性維生素吸收障礙，使胎兒蛋白質(zhì)合成減少，可能與胎兒生長受限有關(guān)。同時，ICP患者的胎盤細(xì)胞凋亡速度過快，可能也是ICP患者引起胎兒宮內(nèi)生長受限的機(jī)制之一[5]。

ICP導(dǎo)致胎死宮內(nèi)與膽汁酸增高及膽紅素增高導(dǎo)致胎盤血流灌溉不足、胎盤血管收縮及胎兒心臟心肌毒性等密切相關(guān)，并呈一定的濃度相關(guān)性[2]。ICP起病孕周越早，往往血膽汁酸水平越高，尤其是早期未發(fā)現(xiàn)、未及時診斷和及時治療的患者。故早發(fā)型ICP患者的圍產(chǎn)兒預(yù)后較晚發(fā)型差，胎死率高于晚發(fā)型ICP患者。本研究顯示，早發(fā)型ICP患者的死胎率達(dá)11%，高于晚發(fā)型ICP患者的3%，且顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道的0.75%～2%[10]，考慮可能與本院接收的ICP患者，多為下級醫(yī)院無法進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)至我院，病情重故死胎率高于一般水平。本組早發(fā)型ICP患者剖宮產(chǎn)率高于晚發(fā)型ICP患者剖宮產(chǎn)率，與早發(fā)型ICP孕婦病情較重密切相關(guān)。重度ICP患者剖宮產(chǎn)可有效降低圍產(chǎn)兒死亡率，而早期診斷和治療ICP，有效控制ICP病情，能有效降低剖宮產(chǎn)率。

目前臨床用于診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有胎心率、羊水糞染、胎動、胎心監(jiān)護(hù)、血尿雌三醇、胎兒生物物理相評分（BPS）、臍動脈血流測定（UAF）等。各指標(biāo)均有一定診斷價值，但也有各自的局限性。胎兒窘迫診斷的準(zhǔn)確性隨診斷指標(biāo)項(xiàng)目的增多而提高，而在各單項(xiàng)指標(biāo)中，胎心率重度異常與胎兒窘迫和新生兒窒息的相關(guān)性最高[11]。由于早發(fā)型ICP患者的膽汁酸、膽紅素等濃度往往高于晚發(fā)型ICP患者，故早發(fā)型ICP患者的胎兒窘迫率、新生兒窒息率可能高于晚發(fā)型ICP患者。但本研究顯示兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率無顯著性差異，可能與胎兒宮內(nèi)死亡病例剔除有關(guān)。

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2013-11-08

浙江省科學(xué)技術(shù)廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011C23010）

王正平，E-mail：wangzp@zju.edu.cn