朱偉達(dá)劉 康吳凌康

1浙江省上虞市第二人民醫(yī)院骨科 上虞 312365 2浙江省新華醫(yī)院骨科

距下關(guān)節(jié)融合治療內(nèi)固定失敗跟骨骨折療效觀察

朱偉達(dá)1劉 康2吳凌康2

1浙江省上虞市第二人民醫(yī)院骨科 上虞 312365 2浙江省新華醫(yī)院骨科

跟骨骨折；內(nèi)固定；距下關(guān)節(jié)融合術(shù)

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，多由高處墜落引起。由于距跟關(guān)節(jié)是全身最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，如跟骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面得不到有效復(fù)位，術(shù)后往往發(fā)生距下關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1-2]。筆者應(yīng)用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療內(nèi)固定失敗后跟骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取浙江省上虞市第二人民醫(yī)院骨科2011年1月—2012年5月收治的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)失敗（術(shù)后3個(gè)月左右）患者17例23足，其中男14例20足，女3例3足，右16足，左7足，年齡22～65歲，平均（41.4±10.9）歲?；颊咝袃?nèi)固定術(shù)后仍有不同程度足跟部行走痛，足跟膨大，穿鞋困難，或并有不同程度的跟內(nèi)外翻，扁平足及外踝下骨突，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）后足活動(dòng)度（內(nèi)翻和外翻）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后足活動(dòng)度[3]：Ⅲ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)4例。根據(jù)AOFAS的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，總評(píng)分（32.7±9.9）分，疼痛評(píng)分（8.7±1.9）分。根據(jù)AOFAS的踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)[4]，平均（32.7±9.9）分，VAS疼痛評(píng)分[5]平均（8.7±1.9）分。

2 治療方法

17例患者擇期硬麻下行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。足部外側(cè)取L形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將皮瓣向上掀起，4枚克氏針打入骰骨及距骨以保持術(shù)野清晰。如跟骨周?chē)泄琴樞纬蓜t予以鑿平，然后撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)，切除已破壞的關(guān)節(jié)面，直至松質(zhì)骨暴露。再以2枚直徑6mm的松質(zhì)骨螺釘加壓固定距下關(guān)節(jié)，逐層縫合切口，包扎后以石膏托外固定。所有患者均用螺釘固定。術(shù)前積極準(zhǔn)備，必要時(shí)評(píng)估患者重要臟器功能，術(shù)后預(yù)防感染，足跟部加壓包扎，松止血帶，石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位6周。拆除石膏后行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月攝X線(xiàn)片確定距下關(guān)節(jié)骨性融合后部分負(fù)重行走，14周后完全負(fù)重行走。

觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪1年，觀察患者疼痛評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后2周拆線(xiàn)，手術(shù)切口全部Ⅰ期愈合，無(wú)皮膚壞死及感染。術(shù)后隨訪1年，17例中13例患足疼痛癥狀消除，行走無(wú)困難，足外觀及形態(tài)正常，恢復(fù)工作；2例患足有輕度疼痛癥狀，長(zhǎng)時(shí)間行走稍有困難，但能滿(mǎn)足生活及工作的需求；1例患足仍有間歇性疼痛，行走有較大困難，影響生活工作。AOFAS的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)總評(píng)分、疼痛評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.022，t=3.686，P均＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 治療前后功能評(píng)分、疼痛評(píng)分比較（） 分

表1 治療前后功能評(píng)分、疼痛評(píng)分比較（） 分

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

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4 討論

跟骨距下關(guān)節(jié)是一個(gè)穩(wěn)定性非常強(qiáng)的微動(dòng)關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠后距下關(guān)節(jié),后距下關(guān)節(jié)的不相稱(chēng)或者不穩(wěn)定，將造成局部力的分布不均勻，甚至造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和負(fù)重行走時(shí)距下關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥。保守治療或內(nèi)固定術(shù)治療失敗導(dǎo)致的跟骨骨折畸形愈合可造成距下關(guān)節(jié)面不平整，跟骨外側(cè)壁外膨，骨折塊移向外上，跟骨軸短縮并向外成角，跟腓撞擊，足弓扁平，跟部增寬，距骨相對(duì)背屈，脛距撞擊，跟腱止點(diǎn)向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨壓縮等形態(tài)學(xué)改變[6-7]。針對(duì)這種情況最有效的治療方法為距下關(guān)節(jié)融合[8]，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證足的正常負(fù)重功能。但僅行距下關(guān)節(jié)融合而不矯正跟骨畸形、足負(fù)重力線(xiàn)、后足短縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線(xiàn)，將導(dǎo)致后足高度及跟骨與外踝的間隙縮小。故進(jìn)行關(guān)節(jié)融合的同時(shí)要盡可能地恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài)，以便更好的達(dá)到手術(shù)效果。另外還需保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之間正常的關(guān)系，對(duì)維持后足關(guān)節(jié)活動(dòng)至關(guān)重要。

距下關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要是感染，切口皮膚邊緣壞死、裂開(kāi)，血腫，術(shù)后肌力不平衡、易疲勞，導(dǎo)致行走疼痛[9]。故術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)中注意保護(hù)切口邊緣皮膚，定時(shí)松放拉鉤，以防牽引過(guò)度。嚴(yán)重者用撐開(kāi)器牽開(kāi)以盡量恢復(fù)跟骨的高度到正常范圍內(nèi)；對(duì)暴露的骨髓腔應(yīng)用骨蠟或明膠海綿填塞。

一般認(rèn)為，嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，距下關(guān)節(jié)尚存在一定的活動(dòng)度或不穩(wěn)定者可行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。但如果存在嚴(yán)重跟骨軸成角畸形，應(yīng)先截骨糾正畸形后再行距下關(guān)節(jié)融合。手術(shù)可恢復(fù)后足的正常解剖學(xué)形態(tài)和負(fù)重力線(xiàn)，解決足部各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及負(fù)重平衡，但缺點(diǎn)是喪失距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度、切口較大。本組結(jié)果顯示，術(shù)后一年患者AOFAS的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)總評(píng)分較術(shù)前明顯提高，疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低，手術(shù)恢復(fù)了Bohler角及跟骨的生理著力點(diǎn)，使松弛的跟腱緊張，緊張的跖筋膜松馳，另一方面全距下關(guān)節(jié)融合消除了因跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的異?；顒?dòng)及疼痛，同時(shí)糾正了跟內(nèi)（外）翻[10]。

［1］俞光榮，梅炯，朱輝.跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折嚴(yán)重畸形愈合［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：11-14.

［2］周軍杰，俞光榮，曹成福.距下關(guān)節(jié)融合與跟骨丘部矯形術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（3）：285-288.

［3］Agel J，Beskin JL，Brage M，et al.Reliability of the foot function index：A report of the AOFAS outcomes committee［J］. Foot Ankle Int，2005，26（11）：962-967.

［4］邱貴興，榮國(guó)威.骨科學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：17.

［5］Cristiana K，Joshua C.Visual analogue scale,numeric pain rating scale and the Mcgill pain questionnaire:an overview of psychometric proper ties［J］.Physical Therapy Reviews，2005，10：123-128.

［6］劉國(guó)強(qiáng)，臧建成.跟骨外側(cè)壁切除距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折畸形愈合［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：182-183.

［7］米琨，劉鵬飛，劉武.關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（7）：875-877.

［8］苗衛(wèi)東，王明君，曹湘豫，等.跟骨丘部植骨重建距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（1）：20-22.

［9］張鵬.跟骨截骨植骨和距下關(guān)節(jié)融合治療陳舊性跟骨骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，1999，5（4）：235-236.

［10］吳文特，陳志偉.距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)炎［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（4）：435-437.

2013-08-12

修回日期：2013-11-28

浙江省教育廳課題（No.Y201121321）

劉康，Tel：13819120616，E-mail：liukang@163.com