董 毅 （內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的臨床診治探討

董 毅 （內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的原因、診治與處理.方法：回顧性分析6例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床資料.結(jié)果：6例患者均出現(xiàn)血壓突然升高、心率變慢癥狀，手術(shù)操作者用手推入造影劑時(shí)感覺阻力增加.采取頸內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，可見頸外動(dòng)脈顯影及動(dòng)脈瘤外“云霧狀”的外滲造影劑，其中 1例嚴(yán)重者出現(xiàn)大血管痙攣、短暫性不顯影征象.對(duì)所有患者均采取立即中和肝素，選用直徑較小的微彈簧圈繼續(xù)栓塞至動(dòng)脈瘤腔完全被造影劑充填，且造影劑再無外泄等.治療后均取得成功，無一例死亡.結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂患者均具有典型的臨床表現(xiàn)，只要認(rèn)真觀察，及時(shí)診斷和采取積極穩(wěn)妥的治療，就能夠取得良好的臨床療效.

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入栓塞治療；動(dòng)脈瘤破裂

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指由于腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高，引起內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大而造成動(dòng)脈壁的瘤狀突出.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者劇烈頭痛（形容如“頭要炸開”）、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高、頸強(qiáng)直、克氏征陽性，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷，具有發(fā)病急劇、病情危重且進(jìn)展快、病死率和致殘率較高等特點(diǎn)［1］.據(jù)有關(guān)臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的自然死亡率及致殘率高達(dá)60%～65%［2］.因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期診斷與及時(shí)治療具有重要的臨床意義.近年來，隨著栓塞材料及栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展，介入栓塞治療成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要臨床治療方法.介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有創(chuàng)傷小、療程短的特點(diǎn)，可有效減少并發(fā)癥和降低致殘、致死的發(fā)生率.但在臨床治療中可能會(huì)有極少的動(dòng)脈瘤破裂現(xiàn)象，其發(fā)生率為2%～4.5%，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理將會(huì)嚴(yán)重影響治療效果［3］.現(xiàn)將在我院采取介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的診治與處理方法報(bào)道如下.

1 一般資料

抽取在我院采取介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤3 d內(nèi)對(duì)其采取造影與治療同期進(jìn)行.所有患者均出現(xiàn)血壓突然升高、心率變慢癥狀，手術(shù)操作者用手推入造影劑時(shí)感覺阻力增加.采取頸內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，可見頸外動(dòng)脈顯影及動(dòng)脈瘤外“云霧狀”的外滲造影劑，其中1例嚴(yán)重者出現(xiàn)大血管痙攣、短暫性不顯影征象.患者資料見表1.

2 治療方法及結(jié)果

對(duì)所有患者立即應(yīng)用魚精蛋白以中和肝素，選用直徑較小的微彈簧圈繼續(xù)栓塞至動(dòng)脈瘤腔完全被造影劑充填，且造影劑再無外泄為止，密切觀察患者的血壓、心率（發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、心率增快或減慢后，靜脈分次注射丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油，將平均動(dòng)脈壓降至 60 mmHg左右），靜脈快速滴注20%的甘露醇，并給予地塞米松 10 mg.所有患者的治療均取得成功，無一例死亡.

表1 6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料

3 討論

3.1 原因分析 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是治療過程中最危急的事件，據(jù)有關(guān)臨床資料統(tǒng)計(jì)，血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率約為2%～4.5%［5－6］，分析其原因主要有：①腫瘤形狀不規(guī)則、頸部較寬大、合并有假性動(dòng)脈瘤.②微導(dǎo)管、導(dǎo)絲及彈簧圈將動(dòng)脈瘤壁刺破.③過度栓塞，尤其是在手術(shù)快要結(jié)束時(shí)的過度栓塞引起的動(dòng)脈瘤破裂的后果最為嚴(yán)重［7］.④術(shù)中患者的血壓波動(dòng)，以及高壓注射器動(dòng)脈內(nèi)造影引起動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力驟升.本組患者中動(dòng)脈瘤破裂的原因有：病例3腫瘤瘤腔最大徑較小，而頸部較寬大；病例6腫瘤大，形態(tài)不規(guī)則；病例1和5微導(dǎo)管、導(dǎo)絲及彈簧圈將動(dòng)脈瘤壁刺破；病例2和4可能因術(shù)中患者的血壓波動(dòng)和高壓注射器動(dòng)脈內(nèi)造影引起動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力驟升導(dǎo)致.

3.2 臨床診治 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中如果出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，其臨床表現(xiàn)具有典型性，只要認(rèn)真觀察不難做出診斷，本組患者均出現(xiàn)了典型的臨床表現(xiàn)，均在第一時(shí)間內(nèi)明確診斷.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)鍵是在確定動(dòng)脈瘤破裂后，術(shù)者要保持冷靜、沉著、謹(jǐn)慎，立即應(yīng)用魚精蛋白以中和肝素后快速明確破裂原因，選用直徑較小的微彈簧圈繼續(xù)栓塞至動(dòng)脈瘤腔完全被造影劑充填，確定造影劑無外泄后嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以保證患者的生命安全.

3.3 預(yù)防措施 ①認(rèn)真分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的造影結(jié)果，充分了解載瘤動(dòng)脈的行走方向及其管徑大小.②術(shù)前選擇合適的微導(dǎo)管、導(dǎo)絲及彈簧圈等，確定微導(dǎo)管、導(dǎo)絲及彈簧圈能夠順利到達(dá)動(dòng)脈瘤體部位.③選擇最佳介入治療的位置，一般為瘤體的 1／3處，不貼瘤壁［8］.④對(duì)于形狀不規(guī)則、頸部較寬大的動(dòng)脈瘤或合并有假性動(dòng)脈瘤時(shí)，要謹(jǐn)慎操作，當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲不易通過動(dòng)脈瘤頸時(shí)，要不斷調(diào)整微導(dǎo)管的位置，不能強(qiáng)行進(jìn)入，防止刺破動(dòng)脈瘤壁.

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂患者均具有典型的臨床表現(xiàn)，只要認(rèn)真觀察，及時(shí)診斷和采取積極穩(wěn)妥的治療，就能夠取得良好的臨床療效.

【參考資料】

［1］劉禹冰，張峰林，鄧志鴻，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)的難點(diǎn)及其對(duì)策初探［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：176－177.

［2］宋錦寧，劉守勛，王 拓，等.破裂性大腦中動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及血管內(nèi)栓塞治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7 （1）：13－16.

［3］祝 剛，晏 廣，李百升，等.血管內(nèi)治療術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因分析及防范對(duì)策［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17 （11）：499－500.

［4］袁中順.彈簧圈介入栓塞治療破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤105例臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2011，30（28）：7－8.

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［6］Zang P，Liang C，Shi Q，et al.Intraprocedural cerebral aneurysm rupture during endovascular coiling［J］.Neurol India，2011，59 （3）：369－372.

［7］于金錄，許 侃，王宏磊，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中破裂 7例分析及處理［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34 （12）：728－730.

［8］劉金輝.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理方法分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，8（10）：65.

Diagnosis and treatment of aneurysm rupture during interventional embolization therapy for intracranial aneurysms

DONG Yi
Invasive TechnologyDepartmentofCentralHospital，Erdos 017000，China

AIM：To investigate the cause，diagnosis and treatment of aneurysm rupture during interventional embolization therapy for intracranial aneurysms.METHODS：The clinical data of 6 patients with intraoperative aneurysm rupture were analyzed retrospectively.RESULTS：The symptoms of sudden elevation of blood pressure and bradycardia occurred in 6 patients，and the operator encountered more resistance when injected contrast agent.The internal carotid artery angiography showed the developing of the external carotid artery and“Nebulous”extravasation of contrast agent outside the aneurysm；one severe case showed signs of major vascular spasm and transient no developing.All patients were immediately taken treatment of neutralizing heparin，embolizing continuously until the aneurysm cavity was filled completely by contrast agents without leakage.All treatments were successful and no one died.CONCLUSION：Patients with ruptured aneurysms has typical clinical manifestations.As long as observation，timely diagnosis and active-steady treatment are ensured，we can achieve good clinical efficacy.

intracranial aneurysms；interventional embolization therapy；aneurysm rupture

R739.41

A

2095-6894（2014）06-044-02

2014-10-08；接受日期：2014-10-23

董 毅.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：神經(jīng)介入.Tel：0477-8367453 E-mail：erdosdyi＠sina.com