任宏宇曲丕盛鄭漢光倪家驤

1杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛中心

激光定位儀輔助CT引導下行腹腔神經叢毀損術穿刺效果分析

任宏宇1曲丕盛1鄭漢光1倪家驤2

1杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛中心

CT引導下行腹腔神經叢穿刺具有創(chuàng)傷小、治療效果確切等優(yōu)點[1]，是行腹腔神經叢毀損（NCPB）治療的常用方法之一[2]。本研究應用首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倪家驤教授2007年發(fā)明的半導體激光定位儀（專利號ZL200720005615.9）輔助CT引導下穿刺，該定位儀利用了激光的方向性好、亮度高的特點，用于輔助定位，取得比較滿意的療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

2008年6月—2012年12月我院收治中晚期上腹部癌癥患者58例，男45例，女13例，年齡41～68歲，平均（56.3±5.8）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.8）年。采用隨機數字表法分為研究組29例，男18例，女11例，年齡41～67歲，平均（55.2±5.6）歲；病程1～4年，平均（1.9±0.7）年。對照組29例，男16例，女13例，年齡43～68歲，平均（54.2±5.3）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.9）年。所有患者均為中晚期腹部癌癥，其中胰腺癌26例，肝癌15例，胃癌10例，膽管癌7例，全部患者均經胃鏡、ERCP、穿刺活檢及CT、MRI檢查，結合實驗室檢查證實。均已失去手術治療指征，臨床表現為頻繁且劇烈的腹痛、腰背部疼痛，伴有不同程度的乏力、消瘦，但均無惡液質及心肺肝功能嚴重異常等禁忌癥。術前均曾采用鎮(zhèn)痛藥物治療，未能有效緩解疼痛，符合腹腔神經叢阻滯適應癥[3]，均簽署知情同意書。

2 方法

2.1術前準備 所有患者術前均禁飲、禁食8h，行碘過敏試驗，并進行疼痛評分測試，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。研究組通過激光定位儀輔助行CT引導下穿刺，對照組直接通過CT掃描定位后穿刺。

2.2CT掃描定位 CT掃描采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機，患者取足先進俯臥位，下腹部置軟墊以保持脊柱水平，掃描范圍為胸11椎體至腰2椎體下緣平面；掃描參數：管電壓120kV，管電流220～280mAs，矩陣512×512，螺距1.0～1.2，層厚5mm，層距5mm。CT掃描后定位于胸12～腰1椎間盤層面，確定體表穿刺點及穿刺角度、穿刺深度。

2.3穿刺操作及治療 兩組均采用后入路經椎間盤法穿刺，穿刺點選擇胸12～腰1椎間盤水平，距中線處左側或右側2.5～5.0cm，向椎間盤進針，傳入椎間盤后繼續(xù)進針至前縱韌帶突破，此時穿刺針針尖位于腹主動脈側方或稍前側方。研究組使用激光定位儀輔助，置于患者頭側正中處，調整定位儀的激光平面至上述定位角度，在進針過程中按照定位儀投射的激光線進行輔助引導進針。對照組直接在CT掃描后定位進針。兩組患者均在穿刺針抵達目標位置后，推注混合含碘造影劑的0.5%利多卡因20mL進行診斷性阻滯，并觀察10min造影劑的分布及患者感覺（圖1，封三），如無雙下肢麻木、運動障礙，并且疼痛緩解，即診斷性阻滯陽性后注射95%乙醇20～25mL，推注完畢后退針。部分患者因腫瘤壓迫主動脈或椎體單側骨質增生明顯時，可行雙側腹腔神經叢阻滯。術后患者取俯臥位休息4h，然后改為仰臥位平躺12h，同時密切觀察血壓、心率、呼吸，術后預防性應用抗生素2～3天。

2.4觀察指標及方法 治療期間記錄兩組首次穿刺成功率、穿刺次數，并計算平均穿刺數。

2.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0軟件，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1療效標準[4]采用VAS加權計算方法評估療效，疼痛減輕率=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。療效明顯：疼痛減輕率≥75%；療效良好：疼痛減輕率介于50%～75%之間；療效較差：疼痛減輕率介于25%～50%之間；無療效：疼痛減輕率≤25%。總有效率=療效明顯率+療效良好率。

3.2兩組療效比較 所有患者最后均穿刺成功。研究組首次穿刺成功24例（82.8%），第2次穿刺成功3例（10.3%），第3次穿刺成功2例（6.9%），平均穿刺數1.20次；對照組首次穿刺成功15例（51.7%），第2次穿刺成功8例（27.6%），第3次穿刺成功6例（20.7%），平均穿刺數1.69次。兩組首次穿刺成功率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.34，P＜0.05）。

研究組治療總有效率89.7%，對照組為86.2%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者均未出現嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組療效比較 例

4 討論

腹腔神經叢毀損術（nurolytic celiac plexus block，NCPB）是指通過藥物注入腹腔神經叢所在部位或者手術直接切除腹腔神經叢，從而緩解疼痛的一種治療方法。近年來，隨著對內臟疼痛研究的深入，腹腔神經叢毀損術用于治療來源于肝臟、胰腺及胃腸道惡性腫瘤所致的疼痛，并且研究人員提出了多種腹腔神經叢的毀損方法。常用方法是經皮腹腔神經叢毀損術，按穿刺的入路方式又可分為前入路和后入路。前入路是指在劍突下進針，經過胃小彎上方，抵達腹腔動脈旁，因該入路法易造成胰腺及胃的損傷而較少采用。后入路是指在胸12～腰1椎體椎間盤水平的中線旁進針，向椎間盤穿刺，突破前縱韌帶后抵達腹主動脈旁，該入路方法因具有并發(fā)癥少，藥物擴散理想等優(yōu)點應用較多。

本研究應用的低功率半導體激光定位儀（圖2，封三）利用激光的高亮度及定向性好、使用安全等特點，通過定位儀底座兩個激光器的特制光學組件發(fā)射出可以調節(jié)角度的光平面，利用平面激光投照在人體表面形成的切割立體效果，指引穿刺針方向。其特征為設有水平調節(jié)器和兩個激光器，一個為十字平面光激光器，水平安置，設有水平旋轉部件，能夠發(fā)射十字平面光；另一個為一字平面光激光器，能發(fā)射一字平面光。

CT引導下穿刺于1976首次報道，隨著CT機的不斷發(fā)展，目前應用的螺旋CT可以連續(xù)掃描獲得容積圖像，經過重組后可取得冠狀位、矢狀位及其他方位的斷面圖像，能更加清晰顯示穿刺平面的解剖位置，明確病灶的形態(tài)、大小以及周圍結構的空間關系，CT引導下穿刺已經發(fā)展成為診斷及治療的重要手段[5-6]。但目前CT引導下定位為非實時，操作者通過目測主觀進針，穿刺常偏離預期路徑，需要多次CT掃描定位，再反復穿刺，從而引起穿刺處臟器損傷，甚至導致出血等嚴重并發(fā)癥[7]。因此，減少并發(fā)癥有賴于提高穿刺成功率，尤其是首次穿刺成功率。

本研究表明應用激光定位儀輔助定位，首次穿刺成功率明顯高于常規(guī)CT定位下穿刺（P＜0.05）。另外應用定位儀可以利用明亮激光，對不熟練操作者提供明確的進針方向指導，提供穿刺準確率。缺點為患者在操作中必須保持靜止，當體位發(fā)生改變后，定位儀也需重新定位。

目前計算機輔助導航系統(tǒng)發(fā)展迅速，但因價格昂貴難以普及，而立體定位儀多為頭顱專用，本研究所采用的激光定位儀具有不需要固定患者身體表面，有利于穿刺區(qū)域的消毒，減少了患者的不適感等優(yōu)點；該定位儀發(fā)射的激光波長為650nm，功率小于5mW，不會對人體造成損傷[8]。該激光定位儀價格低廉，操作方便，通過該定位儀的輔助，行CT引導下腹腔神經叢毀損明顯提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數，從而減輕患者痛苦，并避免接受過多的輻射，具有很好的臨床應用及推廣價值。

［1］鄭漢光，陶凡，田素明，等.連續(xù)腹腔神經叢阻滯對胰腺癌患者癌性疼痛的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（10）：959-960.

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［3］Polati E，Luzzani A，Schweiger V，et al.The role of neurolytic celiacplexus block in the treatment of pancreatic cancer pain［J］.Transplant-Proc，2008，40（4）：1200.

［4］李祖同，崔以泰，霍金星，等.晚期癌癥患者生活質量評估方法改進的初步意見［J］.中國健康心理學雜志，2006，14：108.

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2013-11-10

任宏宇，E-mail：hzhhrhy@163.com