葉 荊呂曉皚陳建彬王 蓓

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310000 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺病中心

溫陽活血法治療麥默通術(shù)后出血性并發(fā)癥34例

葉 荊1呂曉皚2陳建彬1王 蓓2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310000 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺病中心

乳房良性腫瘤；麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)；術(shù)后出血性并發(fā)癥；溫陽活血法；陽和湯加減

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)（Mammotome）是一種治療乳房良性腫瘤理想的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]，對乳房的美觀影響很小[2]，特別是治療＜2cm的纖維腺瘤，與開放手術(shù)同樣有效，幾乎不需隨訪[3]。此外Mammotome僅一次穿刺便可進行重復(fù)取樣，獲取足夠的組織學(xué)標(biāo)本；在B超引導(dǎo)下進行病理活組織檢查，診斷準(zhǔn)確，利于發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌；可用于乳腺癌新輔助化療術(shù)前評估以及個體化新輔助化療治療模式開展。但隨著旋切次數(shù)增多，切破血管的風(fēng)險增大[4-6]，出血性并發(fā)癥（皮下瘀斑/局部血腫）以及伴隨的局部創(chuàng)面疼痛是Mammotome乳腺腫塊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4，8]。皮下瘀斑和小血腫可以通過壓迫、熱敷等治療，大血腫則要穿刺抽吸，甚至開放式手術(shù)止血，這對患者造成心理壓力，也不利于Mammotome的推廣。本研究采用益氣活血法，以中藥陽和湯加減為主，輔以活血化瘀和疏肝理氣藥組方，治療B超引導(dǎo)下Mammotome乳腺腫塊切除術(shù)后出血性并發(fā)癥患者34例，報道如下。

1 臨床資料

2013年7月—2013年12月浙江省中醫(yī)院乳腺病中心行B超引導(dǎo)下Mammotome乳腺腫塊切除術(shù)553例。均符合中國乳腺專家麥默通適應(yīng)癥共識大會（2010年）制定的腫塊切除適應(yīng)證，臨床影像學(xué)顯示良性腫塊，最佳病灶小于2～3cm，術(shù)前查出/凝血時間正常。排除臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫塊血供豐富、腫塊多于4枚、Mammotome術(shù)中出現(xiàn)活動性出血、術(shù)后病理報告為惡性腫瘤的患者。納入術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)出血性并發(fā)癥患者共67例，采用完全隨機設(shè)計的隨機化分組分為觀察組34例，對照組33例。兩組患者年齡、腫塊大小、局部血腫/皮下瘀斑數(shù)量及面積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2 方法

觀察組予溫陽活血中藥（桂枝3g，姜炭1.5g，熟地15g，鹿角片9g，當(dāng)歸12g，生地炭15g，桃仁9g，紅花6g，赤芍12g，柴胡9g，桔梗6g，川芎3g，川牛膝、川楝子各9g，麻黃2g，生甘草9g，浙江省中醫(yī)院中藥房煎煮），1天1劑，每劑取液400mL，分上、下午2次服用，并彈力繃帶加壓包扎共2周。對照組僅彈力繃帶加壓包扎2周。

觀察指標(biāo)：每日視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者創(chuàng)面自覺疼痛程度，直至VAS評分為0。測量每例患者皮下瘀斑/局部血腫面積直至完全消退，記錄開始明顯消退時間（與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義視為開始消退），以及完全消退時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS Statistic 17.0軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者皮下瘀斑平均面積治療第4天較用藥前明顯縮?。?8.52±6.83vs16.23±6.42，t=3.781，P＜0.05）；而對照組皮下瘀斑平均面積（mm2）第7天才開始明顯縮?。?9.06±6.83vs16.27±6.15，t=2.788，P＜0.05）。觀察組皮下瘀斑開始消退時間早。觀察組創(chuàng)面疼痛時間、皮下瘀斑/局部血腫完全消退所需時間均比對照組明顯縮短（P＜0.01），見表2。

4 討 論

Mammotome雖然已經(jīng)較廣泛地用于乳腺病臨床，但由于其無止血功能，在二維超聲圖像引導(dǎo)下進行不能清晰顯示手術(shù)視野[6]，術(shù)后出血是較為棘手的并發(fā)癥。臨床上預(yù)防術(shù)后出血性并發(fā)癥主要通過選擇手術(shù)入路以避免損傷豐富皮膚層血管或重要血管分支[7]；在利多卡因中加入少量腎上腺素和術(shù)中通過三通閥補充腎上腺素收縮局部血管[8]；術(shù)中Mammotome刀真空抽吸局部積血，術(shù)后胸部彈力繃帶加壓包扎3～7天，多發(fā)腫塊切除后立即持續(xù)足夠壓力壓迫殘腔，以及抽吸大血腫等多種方法。如術(shù)后出現(xiàn)出血性并發(fā)癥繼續(xù)彈力繃帶加壓5～7天。

陽和湯為清代名醫(yī)王洪緒所創(chuàng)[9]，功用為溫陽活血，散寒通滯，主治一切陰疽。本方保留熟地黃大補血氣為君；鹿角片（原方為鹿角膠）養(yǎng)血助陽為臣，姜炭溫中活血而不破血，回陽固澀；桂枝（原方為肉桂）入營，溫通血脈通絡(luò)和營；麻黃達衛(wèi)表散寒，使熟地、鹿角片補而不滯，更能解除衛(wèi)分寒凝，甘草解毒調(diào)和諸藥。馬培之認(rèn)為：“此方治陰證，無出其右。乳巖萬不可用?！币虼薓ammotome術(shù)后病理活檢為乳腺惡性腫瘤的患者不予納入此研究。術(shù)后血腫患者在辨證分型上屬陰癥范疇，雖有或夾雜肝郁氣滯，或夾雜血瘀痰凝者，但都以術(shù)后皮下瘀斑或血腫為主要癥狀，而且術(shù)后人體陽氣虛弱，溫煦推動無力，血行不暢，故陽虛寒凝血瘀為主要病機。陽和湯化裁在乳腺疾病的應(yīng)用已有推廣[10]，本研究的特點是以陽和湯為基礎(chǔ)進行加減，并專配以血府逐瘀湯[11]，加強活血消瘀，祛除術(shù)后瘀血腫塊。乳房良性腫塊屬中醫(yī)“乳癖”范疇，證型大多為肝郁氣滯，肝脾不調(diào)，而引起痰瘀血凝證，故用當(dāng)歸、生地炭活血止血，消除血腫；柴胡清調(diào)內(nèi)熱，疏肝理氣，加川牛膝、桔梗則既專主活血化瘀又善能化痰寬胸；川楝子能清肝熱行氣滯，使溫陽而不助熱；氣達血行，疼痛自止。藥理研究表明，對損傷早期出現(xiàn)的腫脹疼痛，活血化瘀藥物可減輕炎癥反應(yīng)，減輕對游離神經(jīng)末梢的炎性刺激，提高疼痛閾值，起消腫止痛作用[12]。因此方中雖然只用活血化瘀藥，仍然能夠解除由于血瘀引起的術(shù)后疼痛。

表1 兩組一般資料比較例

本組結(jié)果顯示，觀察組患者內(nèi)服溫陽活血中藥并進行局部加壓包扎，第4天起皮下瘀斑較用藥前開始明顯消退（P＜0.05）；創(chuàng)面疼痛時間、皮下瘀斑/局部血腫完全消退所需時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。因此，以陽和湯加減為主方的溫陽活血法可以有效治療Mammotome術(shù)后出血性并發(fā)癥。

表2 兩組臨床療效比較 天

［1］丁波泥，陳道瑾，李小榮，等.乳房良性腫瘤Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)療效與安全性的Meta分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，38（3）：291-300.

［2］Cha Kyong Yom，Byung In Moon,Kuk Jin Choe，et al.Long term results after excision of breast mass using a vacuumassisted biopsy device［J］.ANZ J Surg，2009，79：794-798.

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［11］呂修俊，信園春.淺談血府逐瘀湯的配伍特點［J］.中華中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，3（2）：64.

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修回日期：2014-05-03

2014-02-18