孫明良 施玖龍 郭明明 浙江省東陽市人民醫(yī)院ICU 東陽 322100

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中患者血漿胰高血糖素樣肽-1水平及細(xì)胞免疫的影響

孫明良 施玖龍 郭明明 浙江省東陽市人民醫(yī)院ICU 東陽 322100

目的觀察腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中患者體內(nèi)血漿胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平及細(xì)胞免疫的影響。方法85例腦卒中患者，隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（43例）和對照組（42例）；腸內(nèi)營養(yǎng)組給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞代），對照組給予自制勻漿流食，兩組患者均觀察3周。采用酶聯(lián)免疫法測定兩組患者GLP-1；采用流式細(xì)胞儀檢測患者CD3+（總T淋巴細(xì)胞）、CD4+（輔助性T細(xì)胞）、CD8+（毒性T細(xì)胞）和CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞（調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）。結(jié)果治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)組血漿GLP-1與對照組比較顯著升高（t=0.043，P＜0.05）；治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)組CD3+、CD4+和CD4+CD25+Foxp3+ Treg細(xì)胞明顯增加（t分別=2.45、2.53、2.01，P均＜0.05），GLP-1濃度與毒性T細(xì)胞亞群呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高腦卒中患者血漿中GLP-1濃度，且GLP-1的水平與毒性T細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；胰高血糖素樣肽-1；細(xì)胞免疫

腦卒中是重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）常見病，患者常因吞咽困難及進食障礙，引起機體脫水、電解質(zhì)紊亂等超代謝狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力降低和多重感染，具營養(yǎng)狀況與死亡率密切相關(guān)[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutri-tion，EN）是卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)支持的主要方式，研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以顯著改善ICU患者的細(xì)胞免疫功能[2-3]。胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是由回腸末端的L細(xì)胞分泌的腸降血糖素激素[4]。研究證實GLP-1可作為一種免疫調(diào)節(jié)劑影響細(xì)胞介導(dǎo)的免疫[5]。本文研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中患者血漿GLP-1水平的影響及其與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年12月—2012年12月入住我院ICU并確診為急性腦卒中患者85例，男44例，女41例；年齡32～89歲，平均（75.17±21.40）歲；其中出血性腦卒中44例，缺血性腦卒中41例。85例患者隨機分成腸內(nèi)營養(yǎng)組43例，對照組42例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及GLP-1、T淋巴細(xì)胞水平等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1～3。

表1 兩組一般資料比較例

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②伴有吞咽困難，且洼田氏飲水試驗[5]大于3級，或者存在意識障礙；③均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等器官障礙患者；發(fā)病前有內(nèi)分泌或糖尿病等代謝性疾病患者。

2 方法

所有患者均給予腦卒中常規(guī)治療與護理，包括控制血壓、血糖，給予腦細(xì)胞營養(yǎng)及抗血小板凝聚治療等。

2.1營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持組：通過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液體（商品名：瑞代），采用重力滴注方式，開始時滴速為 40～60mL/h，2～3天后改為 100～125mL/h滴速持續(xù)注入。第1天用量為500mL，以后每天增加500mL直至達(dá)到按熱量標(biāo)準(zhǔn)所需的全量。對照組：予自制流質(zhì)飲食，基本飲食包括豆?jié){、牛奶、雞湯、果汁等使用喂食器將勻漿膳注入胃管，初始量為100～150mL/次，1天3次。兩組患者均觀察3周。

2.2檢測指標(biāo)及方法 所有患者在給予腸內(nèi)營養(yǎng)前及給予后抽取靜脈血4mL，立即離心分離，分裝置-20℃冰箱冷藏待測。給予腸內(nèi)營養(yǎng)前和給予后24小時EDTA試管采集全血樣品用于免疫分析。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血漿中胰高血糖素樣肽1（GLP-1）水平。采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+（總T淋巴細(xì)胞）、CD4+（輔助性T細(xì)胞）、CD8+（毒性T細(xì)胞）和CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Pearson相關(guān)分析用于評估兩個定量變量的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組血漿GLP-1濃度比較 治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組血漿GLP-1升高,與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.043，P＜0.05），見表2。

表2 兩組血漿GLP-1濃度比較（） pmol/L

表2 兩組血漿GLP-1濃度比較（） pmol/L

注：與對照組比較，*P＜0.05

?

3.2兩組淋巴細(xì)胞及其亞群比較 治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組CD3+、CD4+和CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞優(yōu)于對照組（t分別=2.45、2.53、2.01，P＜0.05），見表3。

3.3GLP-1濃度和淋巴細(xì)胞亞群pearson相關(guān)分析

腸內(nèi)營養(yǎng)組GLP-1濃度與毒性T細(xì)胞亞群CD8+呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

4 討論

腦卒中患者多伴有昏迷或肢體麻木，而機體處于高代謝狀態(tài)，易引發(fā)患者營養(yǎng)不良[7]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進卒中患者胃腸道恢復(fù)，改善機體內(nèi)糖和蛋白質(zhì)等的代謝，能有效減輕患者營養(yǎng)不良狀況，維持患者機體代謝的需求[8]。

GLP-1的分泌可能和進食量有關(guān)[9]，進食量大時GLP-1分泌增多。研究[10]表明胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)代謝與胰高血糖素樣肽-1水平相關(guān)。本文結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高腦卒中患者的血漿GLP-1水平，與文獻(xiàn)結(jié)果相似。

感染是急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為21%～65%[11]，而機體免疫功能低下是其重要的內(nèi)在因素。腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激T淋巴細(xì)胞的增殖，提高患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比率[12-13]。研究[1]顯示，行

表3 兩組淋巴細(xì)胞及其亞群比較（） 個/μL

表3 兩組淋巴細(xì)胞及其亞群比較（） 個/μL

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別腸內(nèi)營養(yǎng)組n/例43對照組42治療前治療后治療前治療后CD3+ 402.1±21.0* 676.5±21.2* 167.3±8.9 454.2±16.1 CD4+ 423.6±18.7 468.4±23.0* 426.7±19.1 229.8±18.2 CD8+ 167.3±8.9 183.1±10.7 172.5±10.1 200.6±12.3 CD4+CD25+Foxp3+Treg 0.40±0.07 0.41±0.08* 0.43±0.08 0.22±0.04

腸內(nèi)營養(yǎng)的患者總淋巴細(xì)胞計數(shù)、IgA、IgG、IgM及補體C3水平恢復(fù)較快。輔助性T細(xì)胞通過增生擴散來激活其它類型產(chǎn)生直接免疫反應(yīng)的免疫細(xì)胞[14]。超生理濃度的GLP-1已經(jīng)被證明具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞和外周血T調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的作用[15]。本文研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善腦卒中患者的細(xì)胞免疫，且GLP-1含量與毒性T淋巴細(xì)胞負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表4 GLP-1濃度和淋巴細(xì)胞亞群的pearson相關(guān)分析

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)可提高腦卒中患者血漿中GLP-1濃度和細(xì)胞免疫水平，GLP-1與毒性T細(xì)胞負(fù)相關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中患者細(xì)胞免疫的改善可能與GLP-1的調(diào)節(jié)有關(guān)，可以作為腦卒中免疫調(diào)節(jié)劑，并通過控制細(xì)胞炎癥限制受損組織區(qū)域的擴大。

［1］Jolliet P，Pichard C，Biolo G，et al.Enteral nutrition in intensive care patients：a practical approach.Working Group on Nutrition and Metabolism，ESICM.European Society of Intensive Care Medicine［J］.Intensive Care Med，1998，24（1）：848-859.

［2］余彥，呂恩，唐朝暉.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU患者細(xì)胞免疫的影響［J］.中國重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：113-115.

［3］汪亞玲，祁燕偉，白勁松，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對獲得性免疫缺陷綜合征患者T淋巴細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，1（1）：12-15.

［4］Deacon CF.What do we know about the secretion and degradation of incretin hormones［J］.Regul Pept，2005，128（2）：117-124.

［5］Kim SJ，Nian C，Doudet DJ，et al.Dipeptidyl peptidase IV inhibition with MK0431 improves islet graft survival in diabetic NOD mice partially via T-cell modulation［J］. Diabetes，2009，58（3）：641-651.

［6］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1999，29（6）：379-383.

［7］洼田俊夫,三島博信.腦血管障害における麻庳性咽下障害［J］.總合リハ，1992，10：271-276.

［8］徐小林,汪皖君,吳盛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性腦卒中伴吞咽困難病人預(yù)后的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（1）：26-28.

［9］陳慰峰，文俑.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)［M］.第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：94-96.

［10］馮瀟，王勇.胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)代謝與胰高血糖素樣肽-1水平改變［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（12）：1286-1290.

［11］Meisel C，Prass K，Braun J，et al.Preventive antibacterial treatmentimproves the general medical and neurological outcome in a mouse model of stroke［J］.Stroke，2004，35（6）：2-6.

［12］賴文軍，潘濤，湯健.腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中患者胃腸道及免疫功能的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（3）：172-174.

［13］鄭天衡，王少石，陳真理，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性期卒中患者免疫功能的影響［J］.中國腦血管病雜志，2006，3：356-359.

［14］Kim SJ，Nian C，Doudet DJ，et al.Dipeptidyl peptidase IV inhibition withMK0431 improves islet graft survival in diabetic NOD mice partially via T-cell modulation［J］. Diabetes，2009，58（2）：641-651.

［15］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis ACCP/SCCM consensus conference committee［J］.Chest，1992，101：1644-1655.

修回日期：2014-04-20

Effect of Enteral Nutrition on Level of Plasma Glucagon-like Peptide-1 and Cellular Immunity in Stroke Patients

SUN Mingliang，SHI Jiulong，GUO Mingming.Dongyang People's Hospital，Dongyang(322100)，China

ObjectiveTo investigate the effect of enteral nutrition（EN）on plasma glucagon-like peptide-1（GLP-1）and cellular immunity in stroke patients.MethodsEighty-five patients with stroke were randomly divided into EN group（n=43）and control group（n=42）.Patients in EN group

enteral nutritional emulsion（Fresubin Diabetes）and patients in control group were on self-made liquid diet，for 3 weeks.The level of GLP-1 was detected by ELISA.The level of CD3+，CD4+，CD8+，and CD4+CD25+Foxp3+Treg was determined by flow cytometry.ResultsCompared with control group,patients in EN group had higher level of GLP-1 after treatment（t= 0.043，P＜0.05）；the level of CD3+，CD4+，and CD4+CD25+Foxp3+Treg was increased in EN group after treatment（t= 2.45，2.53，2.01，Ps＜0.05）.The level of GLP-1 was negatively related to levels of T cell subsets（P＜0.05）.ConclusionEN can increase the concentration of plasma GLP-1 in stroke patients.The GLP-1 level is negatively related to toxic T cells.

stroke；enteral nutrition；glucagon-like peptide-1；cellular immunity

2014-03-10