陳燕 袁靜

【摘 要】 目的探討甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法總結(jié)36例尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)前后的護(hù)理觀察。結(jié)果36例術(shù)后的臨床表現(xiàn)及癥狀均有明顯改善，血磷和甲狀旁腺激素有明顯下降。結(jié)論①甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)可有效提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。②手術(shù)前后的觀察護(hù)理，定時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)和合理的補(bǔ)鈣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 維持性血透；亢進(jìn)癥；甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號】 R459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

現(xiàn)就2013年1月至2013年10月在我科行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)36例維持性血透患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者共36例，其中男16例，女20例，年齡在24-72歲，平均年齡48.1歲，所有患者都有骨關(guān)節(jié)痛史，時(shí)間4個(gè)月-5年 ，5例有不同程度的皮膚瘙癢，肌無力等臨床癥狀，并進(jìn)行性加重，所有患者行血透3次/周，每次4h，血流量280-300ml/min。甲狀旁腺激素（PTH）水平在1100-2500pg/ml有17例，PTH >2500pg/ml有19例，血磷（P）:2.0±0.5mmol/L，血鈣（Ca）:2.5±0.3mmol/L，根據(jù)患者的臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，確診為SHPT。

1.2方法36例經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)，未發(fā)生大出血，喉返神經(jīng)損傷，感染等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥和強(qiáng)直性抽搐等“骨饑餓”綜合征[1]。

2結(jié)果

36例患者手術(shù)后血清PTH水平明顯下降；經(jīng)過精心護(hù)理，29例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀6.0mmol/L，醫(yī)囑予50%葡萄糖注射液加胰島素治療后，血鉀恢復(fù)正常，6例患者術(shù)后1-3天出現(xiàn)口周麻木，未出現(xiàn)抽搐，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈣及對癥處理，癥狀消失。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理患者都是長期血透病人，家庭情況各不相同，都有經(jīng)濟(jì)上的顧慮，對全麻的恐懼，責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對患者的不同情況向其宣教，讓其了解手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)，以成功的患者為榜樣使其樹立信心，消除恐懼心理，能積極配合醫(yī)護(hù)人員。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前安排連續(xù)兩次血透，手術(shù)前最后一次血透應(yīng)做無肝素或低分子肝素抗凝，血透24h后行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)低鹽、低磷高蛋白飲食，溫水擦浴，涂抹藥膏，減輕皮膚瘙癢癥狀。22 例有不同程度貧血的患者，醫(yī)囑皮下注射促紅細(xì)胞生成素，使血紅蛋白達(dá)到100-110g/L為宜。做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，如PTH、P、Ca等。內(nèi)瘺側(cè)肢體做好標(biāo)記，術(shù)中勿受壓，避免血壓過低，經(jīng)常檢查內(nèi)瘺情況[2]。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理患者全麻清醒后，保持頭部舒適位置，24-48h內(nèi)，每2h監(jiān)測一次體溫，血壓，有無呼吸困難等，注意觀察傷口敷料有無滲血，引流管保持通暢，并記錄引流液的顏色、性狀、量。48h內(nèi)避免交談，如有咳嗽，可用手固定頸部，減輕疼痛。術(shù)后第2天起，隔天從肘正中靜脈抽血測定雙手臂PTH水平。一周后36例患者種植側(cè)PTH明顯高于對側(cè)，表明甲狀旁腺種植成功。術(shù)后注意觀察種植側(cè)上肢局部皮膚有無滲血、腫脹，保持敷料清潔干燥。

3.2.2低鈣血癥的預(yù)防術(shù)后72h內(nèi)，每2-4h測血清離子鈣一次，以后每6h測血清總鈣一次。術(shù)后予0.9%氯化鈉注射液20ml加10%葡酸鈣注射液20ml以5ml/h微泵維持，根據(jù)血鈣水平調(diào)節(jié)，一般3天內(nèi)離子鈣濃度以1.0-1.1mmol/L，3天后血清總鈣維持于2.0mmol/L為宜。5天后血清總鈣穩(wěn)定，可口服迪巧等補(bǔ)鈣。術(shù)后首次血透應(yīng)在手術(shù)48h后，做無肝素透析，以防出血。術(shù)后開始給予高鈣透析液(1.5mmol/L)透析，定期監(jiān)測血鈣變化，調(diào)整用藥。有6例患者術(shù)后1-3天出現(xiàn)口周麻木，未出現(xiàn)抽搐，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈣及對癥處理，癥狀消失。

3.2.3電解質(zhì)的監(jiān)測及飲食護(hù)理術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)水平，1例患者出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀6.0mmol/L，醫(yī)囑予50%葡萄糖注射液加胰島素治療后，血鉀恢復(fù)正常。指導(dǎo)患者手術(shù)6h后進(jìn)食溫，涼半流質(zhì)飲食，易進(jìn)食高鈣、低磷飲食，避免進(jìn)食高鉀的食物。

4討論

在我國尿毒癥患者中SHPT患者逐年增加，甲狀旁腺手術(shù)是治療該病最有效的方法，甲狀旁腺次全切術(shù)雖然手術(shù)安全，短期治療效果滿意，但遠(yuǎn)期有一定的復(fù)發(fā)率。湯小芳等研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)比甲狀旁腺次全切術(shù)復(fù)發(fā)率更小。本組有36 例行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)的患者，術(shù)前評估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)順利，術(shù)后護(hù)士精心護(hù)理，監(jiān)測電解質(zhì)和PTH，及移植片存活情況等，合理的補(bǔ)鈣，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利度過圍手術(shù)期。術(shù)后一周患者皮膚瘙癢，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解，血中PTH明顯下降，患者均順利出院，取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 姜姣姣,赫麗,盧文,等.慢性腎臟病礦物質(zhì)－骨代謝異常發(fā)病率及治療狀況調(diào)查[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2009,15:123-125.

[2] 李銘新,劉玲,薛駿,等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后鈣的補(bǔ)充[J].中國血液凈化,2011,10(3):140-143,153.