吳世茫

【摘 要】 右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗焦慮，抗交感，穩(wěn)定血流動力學，減少麻醉用藥量，呼吸抑制作用輕等特點，目前在臨床上應用廣泛。本文就右美托咪定的作用機制和在椎管內麻醉、神經叢阻滯中的臨床應用綜述如下。

【關鍵詞】 右美托咪定；α2腎上腺素能受體激動劑；區(qū)域麻醉

【中圖分類號】 R971+.2【文獻標識碼】 B

右美托咪定為高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其α2受體的選擇性（α2/α1）為1620∶1，能夠廣泛分布于中樞及周圍神經系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經活性和穩(wěn)定血流動力學的作用。由于右美托咪定麻醉效果顯著且無明顯的呼吸抑制效果，在臨床應用十分廣泛。就椎管內麻醉和神經叢阻滯麻醉效果而言，更是將其對循環(huán)系統(tǒng)影響小、無呼吸抑制的特點充分發(fā)揮，即使利用于老年患者仍具有較高的安全性?，F將右美托咪定的作用機制和在椎管內麻醉、神經叢阻滯中的臨床應用綜述如下。

1右美托咪定作用機制

1.1右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機制右美托咪定作用于腦干藍斑核（腦內α2A受體最密集的區(qū)域，負責調節(jié)覺醒與睡眠）的α2腎上腺素能受體，產生一種獨特的鎮(zhèn)靜作用，這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)表現為患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，一旦給予刺激很容易被喚醒，并且可與醫(yī)護人員進行交流；右美托咪定的主要鎮(zhèn)痛部位在脊髓，通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制神經元放電、阻斷疼痛信號向腦內傳導，或且抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其它傷害性肽類的釋放，從而產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經活動等效應鎮(zhèn)痛作用[1]。

1.2對心血管系統(tǒng)的影響右美托咪定具有中樞性抗交感神經活性和增加迷走神經活性的作用，對血流動力學的影響， 最常見的是低血壓和心動過緩。但受劑量和給藥速度的影響，快速給予負荷劑量的1.0μg/kg右美托咪定，可刺激外周血管平滑肌α2B受體引起血管收縮，可導致短暫的高血壓，反射性地降低心率[2]。有研究[3]表明右美托咪定負荷劑量0.25μg/kg時，患者的心率、血壓較給藥前下降，認為低劑量的右美托咪定產生的效果幾乎完全是抗交感神經的作用；負荷劑量大于0.75μg/kg時，出現心率下降和短暫的血壓升高，作用機制主要與刺激外周血管平滑肌產生血管收縮效應和抗交感神經效應有關。去掉負荷量或給藥不超過0.4μg/kg可降低低血壓的發(fā)生率或減輕其程度；負荷量給藥時間超過20min也可減少短暫性高血壓的發(fā)生[4]。

1.3對呼吸系統(tǒng)的影響右美托咪定對呼吸的影響，主要表現在可輕微降低靜息每分鐘通氣量，對呼吸的抑制程度比阿片類藥物、異丙酚及咪達唑侖明顯減輕，而且不強化阿片類藥引起的呼吸抑制。有報道[5]右美托咪定的使用劑量達到推薦劑量的10-15倍，仍能夠維持呼吸驅動力，在吸入空氣的條件下，脈搏血氧飽和度及動脈血二氧化碳分壓能夠維持在正常范圍內。

2在椎管內麻醉中的應用

椎管內麻醉雖然具有神經阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，對生理干擾小等優(yōu)點，但手術中常需輔助咪達唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜催眠藥，以消除患者清醒引起的精神緊張和焦慮，且可引起輕微的呼吸抑制。右美托咪定能夠提供保持喚醒功能的鎮(zhèn)靜，對呼吸幾乎無抑制作用，同時右美托咪定具有輕、中度鎮(zhèn)痛作用，與阿片藥物有協(xié)同作用，可以減少圍術期阿片類藥物的用量。單次注射0.25μg/kg、0.5μg/kg或1.0μg/kg 右美托咪定所產生的鎮(zhèn)痛作用與2.0μg/kg芬太尼相當[6，7]。因此右美托咪定作為區(qū)域麻醉的輔助藥物具有明顯的優(yōu)勢。黃長爐[8]等研究認為腰硬聯(lián)合麻醉下右美托咪定作為靜脈輔助用藥時，其血漿靶濃度EC50的可信區(qū)間為0.35-0.07ng/mL，這一研究結果為提高臨床合理用藥提供了重要的參考依據。有學者[9]分別比較了右美托咪定、丙泊酚、咪達唑侖在中下腹或下肢硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜效果，手術前10-15min，右美托咪定組先輸注負荷劑量0.5-0.6μg/kg，再持續(xù)泵注0.4-0.6g·kg-1·h-1，結果三組都取得良好的鎮(zhèn)靜效果，右美托咪定組患者易于喚醒并表現出良好的合作性，丙泊酚組和咪達唑侖組的呼吸抑制、多語、躁動發(fā)生率較高；右美托咪定組心動過緩發(fā)生率高于其他兩組。術中應加強循環(huán)管理，備用抗膽堿能藥，但對存在低血容或心臟傳導阻滯的患者應慎用。在應用右美托咪定對老年患者（65-79歲）腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜研究中[9，10]，輸注右美托咪定負荷量0.5μg/kg，10min后，分別以低劑量（0.2μg·kg-1·h-1）、中劑量（0.5μg·kg-1·h-1）、高劑量（0.8μg·kg-1·h-1）維持泵注，結果低、中劑量組輸注期間，能很好地維持心率、血壓的穩(wěn)定，達到滿意的術中鎮(zhèn)靜，Ramsay評分在2-3分之間，并且不會產生呼吸抑制；高劑量組心率下降明顯，部分患者出現嚴重的心動過緩，且Ramsay評分達到5-6分的深度鎮(zhèn)靜。馬浩南等[11]對高齡患者（80-93歲）外周神經阻滯中輔助右美托咪定鎮(zhèn)靜的研究表明，在輸注右美負荷量0.5μg/kg(輸注時間10min)后，繼以0.2μg·kg-1·h-1泵注，術中血流動力學平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果良好，呼吸抑制和躁動發(fā)生率以及丙泊酚和氯胺酮使用率明顯低于生理鹽水組。說明中、低劑量的右美托咪定對循環(huán)影響輕微，無呼吸抑制，可安全用于老年患者的鎮(zhèn)靜。

3在神經叢阻滯中的應用

單純頸神經叢阻滯效果往往欠完善，且常并發(fā)血壓升高、心率增快。右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和中樞性降壓的作用， 且無呼吸抑制，特別是具有喚醒功能的鎮(zhèn)靜在輔助頸神經叢阻滯中具有重要意義。多項研究證實[12，13]在甲狀腺手術頸叢阻滯中，手術前靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0.5-1.0μg/kg(10min 注完) ，繼以0.4 -0.5μg·kg-1·h-1維持泵注。術中患者的血流動力學穩(wěn)定，術后VRS評分明顯低于對照組，對麻醉效果滿意度較高。認為頸叢神經阻滯聯(lián)合右美托咪定應用于甲狀腺手術，能使患者術中舒適、無焦慮、配合度高，具有一定的自控能力，保護反射始終存在，可有效抑制頸叢阻滯導致的心血管副作用。在臂叢神經阻滯下上肢手術中，靜脈輸注右美托咪定同樣具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可避免患者緊張和焦慮，而且減少鎮(zhèn)痛藥物需要量。唐桂萍[14]等對90例上肢骨折手術患者，在臂叢神經阻滯前分別使用右美托咪定（負荷量0.5μg/kg，10min后以0.4μg·kg-1·h-1泵注至術畢）、咪達唑侖（靜注0.1mg/kg）和生理鹽水。結果三組術中低血壓、高血壓、心動過緩及心動過速的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，但咪達唑侖組的呼吸頻率和SPO2低于右美托咪定組，說明右美托咪定不增加芬太尼的呼吸抑制作用，對呼吸的影響低于咪達唑侖組。詹銀周等[15，16]研究發(fā)現，在臂叢阻滯完成后，試驗組靜脈輸注負荷量右美托咪定1.0μg/kg，10min后以0.5μg·kg-1·h-1泵注30min；對照組注射氟芬合劑2ml。結果兩組OAA/S鎮(zhèn)靜評分均降低，但對照組的SPO2、呼吸頻率低于試驗組，進一步證實了右美托咪定的安全性。

4結論

綜上所述，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感抑制等多種作用，與其他同類藥物相比，具有鎮(zhèn)靜效果顯著，安全性高的特點，避免了患者出現緊張焦慮、呼吸抑制等問題，提高了麻醉舒適度，同時也達到了穩(wěn)定血流動力學的效果。在椎管麻醉和神經叢阻滯應用上，臨床報道較多，目前已經較為成熟。但盡管臨床資料顯示右美托咪定具有獨特優(yōu)勢，對于存在重度心臟傳導阻滯、重度心功能不全、低血容量患者仍需要謹慎使用；椎管內阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時也應慎用。同時，在應用此藥時，必須始終注意觀察心動過緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應。

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