吳琳

【摘 要】 目的觀察腰－硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的效果和安全性。方法將40例接受下肢手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為腰－硬聯(lián)合組（A）和連續(xù)硬膜外組（B），各20例。觀察并記錄患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及程度。結(jié)果A組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短，且鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05）。結(jié)論腰－硬聯(lián)合麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果完善、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可以用于高齡患者下肢手術(shù)中。

【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉；高齡；下肢手術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

腰－硬聯(lián)合麻醉是將脊麻與硬膜外聯(lián)合應(yīng)用的一種常見方法[1]。通常將脊神經(jīng)阻滯平面在T10以下的脊麻稱低平面脊麻，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，適合腹股溝及下肢手術(shù)[2]。對(duì)高齡患者，特別是伴有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等方面的疾病者，實(shí)施脊麻需要謹(jǐn)慎。本研究觀察腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇擇期行下肢手術(shù)的高齡患者40例，年齡80-88歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量48-72kg，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能及內(nèi)分泌疾病，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥患者。隨機(jī)分為腰－硬聯(lián)合組（A）和連續(xù)硬膜外組（B），各20例。2組患者在年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量及手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者麻醉前30min，肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入室后開放上肢靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉300-500ml，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SPO2。Ａ組：患者患肢向上側(cè)臥位，于L2-3或L 3-4椎間隙腰－硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液流出后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入輕比重液2ml (0.2%布比卡因4mg+舒芬太尼5μg)，注藥速度30s左右，拔出脊麻針，在硬膜外向頭端置管3.5cm，保持此體位5min。再置患者于手術(shù)體位。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過1.5h時(shí)，根據(jù)麻醉平面，硬膜外腔一次性推入0.5%鹽酸羅哌卡因溶液5-8ml以維持麻醉。B組：患者側(cè)臥位選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管，首先給予3ml試驗(yàn)劑量，5min后追加0.5%鹽酸羅哌卡因溶液5-8ml至麻醉平面滿意。術(shù)中維持BP、HR波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的25%，必要時(shí)靜注麻黃素5-10mg或阿托品0.25-0.5mg，同時(shí)常規(guī)吸氧，維持SPO2在96%以上。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。劑量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。組間比較采用X2檢驗(yàn)，以(P<0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

與B組比較，A組鎮(zhèn)痛起效及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05）；但運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組患者惡心嘔吐、尿潴留、頭痛、腰背痛及精神癥狀等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

隨著社會(huì)的老齡化，高齡下肢骨折的發(fā)生率明顯增加，為減少高齡患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥及提高其生活質(zhì)量，目前多傾向于手術(shù)治療。高齡患者循環(huán)、呼吸功能性儲(chǔ)備降低，對(duì)麻醉的耐受性低，選擇合適的麻醉方法尤為重要。腰－硬聯(lián)合麻醉綜合了脊麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有效果肯定、用藥量少、平面易控性、肌松弛良好、神經(jīng)阻滯完善及可連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，適用于下肢手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，Ａ組患者麻醉效果與Ｂ組有明顯區(qū)別，麻醉效果良好，血壓比較平穩(wěn)。脊麻時(shí)發(fā)生低血壓與麻醉平面過廣，麻醉區(qū)內(nèi)交感神經(jīng)阻滯后容量血管擴(kuò)張有關(guān)[3]。輕比重脊麻可獲得單側(cè)阻滯的效果，對(duì)循環(huán)呼吸的影響小，即使平面過高也是單側(cè)的平面過高，因患者健側(cè)無阻滯，術(shù)后恢復(fù)快，生理干擾小[4]。舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、手術(shù)應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)及激素水平變化小，呼吸抑制輕，舒芬太尼在鞘內(nèi)主要作用于脊髓表明阿片受體。在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微[5]。

綜上所述，腰－硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉相比能產(chǎn)生滿意的麻醉效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，對(duì)呼吸的影響輕微，可以安全、有效的用于高齡患者單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉。2ml劑量適合大部分高齡患者，可根據(jù)患者情況，適當(dāng)增加或減少0.5ml，一般均能取得良好的麻醉效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙從佑,楊永紅.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者髖部骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(15):172-173.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:632-633.

[3] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:858.

[4] 董燕德,陳寶.單側(cè)輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在高齡換髖手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(21):4507.

[5] 陳治軍,梁壽玉,田玉科.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于老年患者腰麻的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(4):334-335.