陳君茹 顧亞萍

摘要：目的：探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶的測定在胰瘺診斷中的意義。方法：回顧性分析2002年6月至2012年3月泰興市人醫(yī)集團收治的77例胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床資料。術(shù)后3～5d測定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶濃度，同時測定血清、T管內(nèi)膽汁淀粉酶。采用國際國內(nèi)認可的胰瘺定義對結(jié)果進行評估。結(jié)果：77例中術(shù)后出現(xiàn)胰瘺（ISGPF）34例（44.2%），其中A級胰瘺22例（28.6%），B級或C級胰瘺12例（15.6%）。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，相關死亡5例（6.5%）。結(jié)論：術(shù)后對胰腸吻合口引流液淀粉酶的監(jiān)測十分必要，主動結(jié)合其他生化指標的監(jiān)測，可較有效地獲知早期胰瘺的發(fā)生及胰瘺的性質(zhì)，更好地指導臨床診治。

關鍵詞：胰腸吻合術(shù)；胰瘺；淀粉酶；引流液

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0037-01 胰十二指腸切除（Pancreaticoduodenectomy， PD）胰腸吻合術(shù)后，胰瘺是一種常見而嚴重的并發(fā)癥，目前仍是病人術(shù)后死亡的主要原因，如能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于早期進行積極的干預，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本文回顧性分析2002年6月至2012年3月泰興市人醫(yī)集團收治的77例胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶的測定及其他生化指標的檢測在胰瘺診斷中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2002年6月至2012年3月間PD手術(shù)病例77例，男53例、女24例，年齡25～90 歲，平均63.2歲。術(shù)后病理診斷：胰頭腺癌24例，膽管下段腺癌8例，壺腹部癌13例，十二指腸癌10例，胰頭及壺腹部周圍腺瘤及炎性腫塊10例。排除病例：胰腺外傷、胰腺鉤突部切除不全的PD病例，術(shù)中胰腸吻合方式、術(shù)后出現(xiàn)膽漏的病例。

1.2 試劑及儀器

淀粉酶的測定采用速率法（北京萬泰），儀器為全自動日立7600。試劑主要成分：HEPES緩沖液、氯化鈉、α-葡萄糖苷酶、4.6-Ethylidene-G7PNP、表面活性劑及防腐劑。

檢驗原理：G7PNP在淀粉酶和葡萄糖苷酶、葡萄糖淀粉酶作用下經(jīng)過系列反應生成對硝基苯酚和葡萄糖，對硝基苯酚的生成與樣本中α-淀粉酶的含量成正比。通過在450nm處測定吸光度的上升速率，即可求得樣本中淀粉酶的活性。

1.3 方法

術(shù)后3～5d分別測定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度，同時測定血、T管內(nèi)引流液淀粉酶的濃度，并注意觀察引流液的性狀，如引液中疑有膽汁，同時作膽紅素檢測；如引流液中混濁沉渣，則同時進行常規(guī)及霉菌檢測，如白細胞多則進行微生物培養(yǎng)，上述檢查事后通知臨床補申請單，如標本量少或有凝塊，應對其進行加倍稀釋檢測，結(jié)果超過正常值3倍（>1500）對胰漏有診斷意義，同時與血進行對比。

1.4 術(shù)后胰瘺的診斷標準

術(shù)后胰瘺參照國際胰瘺研究小組（international study group on pancreatic fistula， ISGPF）的診斷與分級標準[4]，即術(shù)后3天或以后，出現(xiàn)可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根據(jù)對病人住院過程的臨床影響，分為三級（A、B、C級），有臨床意義的胰瘺為B級和C級胰瘺。對疑有胰瘺者，術(shù)后5～7d經(jīng)T管或胃管行胰腸吻合口X-Ray造影以觀察胰腸吻合口有無造影劑外漏，將胰瘺分為胰實質(zhì)滲漏（單純性胰漏）及胰腸吻合口漏（混合性胰漏）。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SAS 6.12 統(tǒng)計軟件對檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準誤（±S）表示，引流液淀粉酶比較采用兩樣本等方差的t-檢驗，取P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組77例中術(shù)后出現(xiàn)胰瘺（ISGPF）34例（44.2%），其中A級胰瘺22例（28.6%），B級或C級胰瘺12例（15.6%）。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，術(shù)后3～5d單純性胰瘺與胰腸吻合口漏中，腹腔引流液淀粉酶濃度見表1，兩者淀粉酶濃度有顯著差異（P =0.0062 ）。引流液中混有明顯膽汁者9例，疑有膽汁通過膽紅素測定確定含有膽汁者3例。引流液中含有大量白細胞者16例，含有大量霉菌者4例。12例胰腸吻合口漏中再手術(shù)4例，死亡5例（6.5%），死亡原因為胰瘺引起的腹腔內(nèi)大出血、感染、多器官功能衰竭。不同胰腸吻合方式胰瘺發(fā)生情況及PPJ與其他術(shù)式B、C級胰瘺發(fā)生率的比較見表2。

表格1 單純胰漏組與混合性胰漏組引流液淀粉酶濃度對比

單純性胰漏組（n=22）混合性胰漏組（n=12）P值淀粉酶濃度（IU/L）5532.26±1095.6664609.68±9402.460.00623 討論

胰十二指腸切除、胰腸吻合術(shù)后胰漏主要來自兩個方面：（1）胰腺實質(zhì)胰液的滲漏。胰腺是一個實質(zhì)性器官，實質(zhì)內(nèi)除主胰管外，還有許多細小胰管，術(shù)中對胰腺的切割、縫扎均可傷及胰腺中的細小胰管，造成胰液滲漏，術(shù)后縫合線發(fā)生線結(jié)反應，縫合線的炎性切割如損傷到細小胰管，也可引起胰液滲漏。如對胰腺切斷過多縫扎，術(shù)后引起胰腺切面組織缺血壞死自溶，也可引發(fā)胰液滲漏。單純的胰液滲漏，量一般較小，胰液中不含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶不會被激活，不會消化腐爛血管等組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴重感染等，可自行愈合。這種胰漏在ISGPF診斷標準中為無臨床意義的A級胰瘺，只要保持引流通暢，不需作特別治療。⑵胰腸吻合口漏。由胰腸吻合失敗引起，胰液漏出量大，胰液中含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶被激活，消化腐爛組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴重感染，甚至死亡。發(fā)生率為0～25%，相關死亡率高達40%以上[5，6]，在ISGPF診斷標準中為B級或C級胰瘺，需要禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素應用及再手術(shù)等處理。

隨著外科技術(shù)的進步，與吻合失敗相關的胰瘺已成為病人術(shù)后死亡的主要原因。為了防止胰瘺的發(fā)生，術(shù)前術(shù)中對胰瘺的預防固然重要，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)早期診斷也非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別胰瘺的性質(zhì)并早期進行干預可有效減少胰腸吻合失敗引起的胰瘺（胰腸吻合口漏）的至死率。

術(shù)后腹腔引流液淀粉酶測定是PD術(shù)后早期診斷胰瘺的主要方法，引流液中淀粉酶的高低與胰瘺的性質(zhì)有關，本組病例中胰瘺者，單純性胰漏與胰腸吻合口漏兩者淀粉酶濃度有顯著差異（P =0.0062 ），說明淀粉酶濃度較高者，要考慮有胰腸吻合口漏的發(fā)生。在胰腸吻合口漏的腹腔引流液中多含有膽汁，因此在檢測前要仔細觀察標本的顏色，是否含有膽汁，一旦疑有膽汁或發(fā)現(xiàn)標本中淀粉酶濃度較高，應主動同時作膽色素測定，本組淀粉酶升高者中，12例標本中含有膽汁，提示有胰腸吻合口漏，均與臨床診斷符合。另外，對混濁的引流液標本，也應主動進行常規(guī)檢查及細菌學檢查，本組腹腔引流檢測者中16例發(fā)現(xiàn)引流液中含有大量白細胞，4例含有大量霉菌，對臨床診治提供了幫助。

參考文獻

[1]趙玉沛. 加強胰腺癌診斷和治療的規(guī)范化. 中國醫(yī)學科學院學報， 2005，27（5）：553-555.

[2]彭淑牖，劉穎斌，牟一平，等.捆綁式胰腸吻合術(shù)—150例臨床應用. 中華醫(yī)學雜志，2002；82：368-370.

[3]陳益君，朱學峰，黃建軍，等.貫穿縫合式胰腸吻合術(shù).中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：81-84.