李 勇 郭 志 邢文閣 王海濤 楊雪玲 劉長富

冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛療效研究

李 勇 郭 志 邢文閣 王海濤 楊雪玲 劉長富

目的：評價冷凍消融對于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛治療的有效性及安全性。方法：收集31例伴隨疼痛的椎旁惡性間葉組織腫瘤患者，均不能或不能耐受手術切除，其疼痛使用傳統(tǒng)的止痛治療效果不佳。腫瘤直徑3～20 cm。使用簡明疼痛量表（BPI），對患者術前基線水平及冷凍消融治療后1天、1周、1個月、3個月的疼痛進行評估。結果：BPI的分數被分為兩類：疼痛的嚴重程度和疼痛對生活的影響，在冷凍消融術后，均呈現下降的趨勢。疼痛嚴重程度評分在術后1天及1個月下降明顯（P= 0.001，t=3.862；P=0.031，t=2.261），疼痛影響評分在術后1天及1周下降明顯（P=0.016，t=2.566；P=0.036，t=2.195）。2例患者（6.45%）出現輕微并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：對于合并癌性疼痛的不能手術切除的椎旁惡性間葉組織腫瘤患者，冷凍消融治療是一種風險低，耐受性好的局部治療手段，具有較好的疼痛治療效果。

冷凍消融 椎旁 間葉組織腫瘤 疼痛

椎旁惡性間葉組織腫瘤患者常合并較為嚴重的疼痛，雖然有許多姑息性治療手段可供選擇，但大部分治療方法都具有難以回避的不良反應或作用效果有限。阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應隨著劑量增加而變得難以忍受。姑息性放療、化療或外科手術由于腫瘤的特殊位置，往往因為輻射劑量，化療藥物毒性以及患者不耐受手術而受到限制。頑固性癌痛的患者需要其他的治療選擇，以最大限度地提高疼痛控制和減少痛苦。多種微創(chuàng)治療技術已經被應用于疼痛的治療，其中神經毀損是患者緩解疼痛的主要原因［1-2］。

冷凍消融治療為癌性疼痛的治療提供了一種新方法，已經成功應用于前列腺癌等惡性腫瘤的臨床治療超過10年［3］，有報道使用冷凍消融治療能夠有效抑制骨轉移癌患者的疼痛［4］，但對于椎旁惡性間葉組織腫瘤引起的疼痛，使用冷凍消融治療是否能夠獲得理想的效果鮮見報道。本研究的目的是評估冷凍消融治療對于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的短期療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 基本資料

從2002年1月至2012年12月，本研究納入患者共計31例，其中男性12例（38.71%）、女性19例（61.29%）。年齡25～72歲，平均年齡55.93歲，中位年齡58歲?；颊呔鶠槭褂贸Ｒ?guī)藥物止痛治療后仍伴有較嚴重的疼痛，要求進一步治療的難治性疼痛患者?；颊咛弁丛u分中，術前平均疼痛嚴重程度評分6.3，中位疼痛嚴重程度評分6.0，術前平均疼痛影響程度評分5.3，中位疼痛嚴重程度評分5.0。

病理類型包括：脂肪肉瘤13例，纖維肉瘤5例，惡性纖維組織增生癥5例，滑膜肉瘤4例，粘液樣纖維肉瘤1例，炎性肌纖維母細胞瘤1例，癌樣肉瘤1例，惡性骨巨細胞瘤1例。

腫瘤直徑為3～20 cm，腫瘤直徑≤5 cm的患者占16.13%（5/31），5～10 cm的占48.39%（15/31），腫瘤直徑＞10 cm的患者占35.48%（11/31），平均腫瘤直徑為9.26 cm。腫瘤分期：Ⅱa期16.13%（5/31），Ⅱb期38.71%（12/31），Ⅲ期29.03%（9/31），Ⅳ期16.13%（5/31）。

1.2 方法

1.2.1 主要治療設備儀器 美國Endocare公司氬氦冷凍治療系統(tǒng)；日本東芝公司16排螺旋CT。

1.2.2 治療方法 局部冷凍消融治療：本組全部采用局部麻醉方法，起效后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。根據腫瘤大小及位置，選擇直徑為2 mm冷凍探針2～4個，采用CT影像導引技術，經皮穿刺，使多個冷凍探針在腫瘤內適形，評估并確認冷凍消融范圍可覆蓋腫瘤。在冷凍消融過程中，每5 min行CT平掃檢查。根據CT平掃結果調整輸出功率，控制冷凍消融冰球的進展速度及覆蓋范圍。將冷凍消融溫度控制在-80℃～-120℃（測溫探針溫度）。冷凍消融持續(xù)15 min復溫5 min，完成第一次循環(huán)治療。復溫5 min后，使用上述方法進行第二次循環(huán)治療。全部操作均在心電、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測下進行。

1.2.3 隨訪與效果評價 使用簡明疼痛量表（BPI）對患者術前基線水平及冷凍消融治療后1天、1周、1個月、3個月的疼痛進行評估。隨訪詳細記錄患者術后并發(fā)癥?；颊咝g前、術后1個月、及術后3個月均行強化MR或強化CT檢查，結合影像學檢查結果，根據改良RECIST標準進行療效評價。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計分析軟件包。樣本均數分析采用Wilcoxon檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BPI評分統(tǒng)計

在每個分類項的具體評分中，對于所有的問題，都體現出逐漸下降的趨勢（表1）。

本組數據表明，對比冷凍消融治療術前疼痛的嚴重程度，術后1天患者疼痛嚴重程度的緩解，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001，t=3.862）。術后1周患者的疼痛程度評分較于術后1天有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.052，t=2.020）。術后1個月，患者的疼痛程度評分較于術后1周顯著降低（P=0.031，t=2.261）。術后3個月周患者的平均疼痛程度評分及中位疼痛程度評分較于術后1個月有所降低，但平均疼痛程度評分的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.070，t=1.876）。在疼痛影響的評價結果中，術后1天及術后1周，患者的疼痛影響評分均出現了顯著下降（P=0.016，t=2.566；P=0.036，t=2.195）。術后1個月及術后3個月的患者疼痛影響評分均有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.051，t=2.035；P=0.092，t= 1.742，圖1）。

表1 冷凍術后BPI評分匯總Table 1 BPI scores after cryoablation

圖1 冷凍消融后疼痛評分Figure 1 Pain scores after cryoablation

2.2 腫瘤療效評價

結合患者影像學檢查結果，根據改良RECIST標準進行療效評價（表2）。

2.3 典型病例

病例1女，24歲，診斷惡性骨巨細胞瘤根治性切除術后復發(fā)，切除術中行腰椎內支架固定術。該患者冷凍治療術前，平均疼痛程度評分9.00分，平均疼痛影響評分8.14分，由于持續(xù)疼痛長期臥床。為治療疼痛，行椎旁腫物冷凍消融治療，冷凍冰球范圍并未覆蓋全部腫瘤。術后1個月，患者疼痛明顯緩解，平均疼痛程度評分2.25分，平均疼痛影響評分2.28分，停止使用止痛藥物，并恢復行走功能。進行強化CT隨訪，發(fā)現腫瘤內部大部分壞死，壞死范圍超過冷凍消融范圍，僅余周邊部分組織伴輕度強化（圖2）?；颊卟∏榉€(wěn)定，長期隨訪至今已超過4年，患者病情穩(wěn)定，腫瘤未見明顯變化。

病例2女，56歲，診斷為左側胸腔椎旁腫物，針吸活檢病理結果為癌樣肉瘤。冷凍治療術前，平均疼痛程度評分6.75分，平均疼痛影響評分6.00分。為治療疼痛，行椎旁腫物冷凍消融治療，冷凍冰球范圍并未覆蓋全部腫瘤。術后1周該患者疼痛即出現明顯緩解，平均疼痛程度評分3.14分，平均疼痛影響評分3.25分，患者疼痛逐漸減輕。術后1個月進行強化CT隨訪，示腫瘤內部大部分壞死，壞死范圍超過冷凍消融范圍，腫瘤體積縮小（圖3）。3個月短期隨訪示患者疼痛基本消失，病情穩(wěn)定。

2.3 冷凍消融治療安全性評價

冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤的安全性較高，術后并發(fā)癥少見。本組患者中僅有2例患者出現術后輕微并發(fā)癥（6.45%）。1例患者在術后第2天出現體溫升高，達39℃，實驗室檢查不支持感染診斷，予對癥處理后體溫恢復正常。1例患者出現少量氣胸，未予處理，后自行緩解。

表2 冷凍消融治療療效評價Table 2 Efficiency evaluation of cryoablation

圖2 病例1冷凍消融過程及隨訪結果Figure 2 Cryoablation procedure and follow-up result of case 1

圖3 病例2冷凍消融過程及隨訪結果Figure 3 Cryoablation procedure and follow-up result of case 2

3 討論

90年代初，美國最早將氬氦冷凍消融治療應用于前列腺癌放療、內分泌治療失敗后的補救性治療。經過十余年臨床實踐與探索，現已成為前列腺癌首選治療方法［4］，并逐漸擴展至不可手術切除的肝癌等其他抗腫瘤領域，在原發(fā)性肝癌、非小細胞肺癌及腎癌等實體性腫瘤的治療中體現了不可或缺的價值［5-7］。

椎旁惡性間葉組織腫瘤由于所處的特殊解剖位置和病理類型，容易造成局部骨質破壞、反應性肌肉痙攣、局部和血液鈣離子濃度升高，以及腫瘤壞死因子（TNF2α）、前列腺素（PG）、內皮素21（ET21）等炎性介質的釋放，這些條件都參與了疼痛的產生，并可能造成較為嚴重的難治性疼痛出現［8-9］。本組研究結果表明，經皮穿刺冷凍消融方式治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的患者，術后的平均疼痛程度評分以及平均疼痛影響評分均呈現下降趨勢。說明冷凍消融治療能夠有效殺傷腫瘤組織，獲得腫瘤相關性疼痛控制，與既往使用物理消融治療腫瘤性疼痛的研究結果相類似。一項治療疼痛性骨轉移的多中心研究顯示［10］，95%（41/43）的患者在使用射頻消融治療后的1～4周內疼痛獲得了明顯減輕。另一項使用冷凍消融技術治療疼痛性骨轉移的多中心研究［11］，顯示69例患者的疼痛評分在術后的1～24周中獲得明顯降低。在冷凍術后3個月的隨訪中，患者的疼痛程度評分及疼痛影響評分均呈現出逐漸下降的趨勢，說明冷凍消融治療椎旁肉瘤疼痛，能夠獲得較長時間的疼痛控制效果，這與既往報道的結果一致［12-13］。疼痛控制的原因，主要是由于消融導致局部組織壞死，間質或瘤體內的壓力減低，減輕了對相鄰解剖結構的壓迫，炎性因子及細胞毒素釋放減少，并破壞了局部的神經纖維組織，減少了疼痛信號的傳導。

本組研究結果表明，通過經皮穿刺冷凍消融方式治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的患者，平均疼痛程度評分以及平均疼痛影響評分均在術后第1天獲得最大的降幅。說明冷凍消融治療能夠在短時間內有效殺傷腫瘤組織，獲得快速的腫瘤相關性疼痛控制。有研究報道，1組使用射頻消融技術治療軟組織腫瘤疼痛的病例，疼痛顯著緩解時間發(fā)生在術后1周，并且在術后1天常出現射頻消融治療引發(fā)的疼痛或不適感［1］。在射頻消融的手術過程中，由于治療增加患者的疼痛，通常需要使用靜脈麻醉，并且在術中及術后的數小時內提高患者的疼痛級別［1，14］。根據本中心經驗，經皮穿刺冷凍消融治療，通常只在局部浸潤麻醉下完成，術中不會因為冷凍消融治療增加患者的疼痛［15］。此外，冷凍消融術后，患者也未出現由于治療所引發(fā)的疼痛或不適感，這與既往報道結果相一致［16］?？紤]到射頻消融等高溫消融技術，由于熱效應引起局部的熱損傷或周圍組織的水腫，所以對比于冷凍消融需要較長的時間進行正常組織修復［11］。

隨著消融治療設備的不斷進步，以及CT等影像學設備的輔助，使得能夠使用物理消融方式處理較大體積的間葉組織腫瘤［17-19］，并獲得較少的術后并發(fā)癥。本組31例患者中，只有2例患者出現了輕微的術后并發(fā)癥，給予對癥處理后，并發(fā)癥都獲得了較好的控制。Livraghi等［14］報道，小于4.7%的患者，在射頻消融治療后出現并發(fā)癥，并認為其原因是由于消融的位置表淺或靠近膈肌等重要器官。Dupuy等［11］報道，在使用射頻消融治療疼痛性骨轉移的患者中，4%（2/55）的患者出現了神經損傷等術后并發(fā)癥。根據以往報道，冷凍消融和射頻消融所產生的術后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，兩者無明顯差異［15］。但是相對于射頻消融，冷凍消融所形成的冰球范圍能夠在CT平掃中清楚顯示，這有助于控制冷凍消融治療的范圍，從而減少非目標組織的消融損傷。本組資料使用冷凍消融治療，針對緩解腫瘤性疼痛。作為一種姑息性的治療方法，冷凍消融在部分患者中獲得了意外的腫瘤治療效果，腫瘤壞死范圍超過冷凍消融范圍，如病例1。根據改良RECIST標準進行療效評價，冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤可以獲得較高的部分緩解率（PR）。提示冷凍消融治療對于惡性間葉組織腫瘤不單具有疼痛治療效果，也具有一定的腫瘤治療效果。

惡性腫瘤患者的生存質量與疼痛情況密切相關。本研究使用BPI量表來考查椎旁惡性間葉組織腫瘤患者冷凍術后疼痛程度及疼痛影響變化的情況，能夠較為全面地對癌性疼痛進行評估，是目前公認癌痛的最佳評估工具之一［20］，信度及效度均較為可靠。使用生存質量評分更加詳細的專項問卷調查，是否能夠更好地定義和了解冷凍消融對于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛治療的影響和耐久性，尚有待進一步研究加以證實。

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（2014-01-15收稿）

（2014-05-30修回）

（本文編輯：周曉穎）

Treatment of malignant paravertebral and mesenchymal tumor pain with cryoablation

Yong LI,Zhi GUO,Wenge XING,Haitao WANG,Xueling YANG,Changfu LIU

Zhi GUO;E-mail:cjr.guozhi@vip.163.com
Department of Interventional Therapy,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:This study aimed to analyze the feasibility,safety,and efficacy of cryoablation in treating pain caused by malignant paravertebral and mesenchymal tumor.Methods:Cryoablation was performed in 31 patients with unresectable and painful malignant paravertebral and mesenchymal tumors whose pain was poorly controlled by conventional treatment methods.Tumors ranged in size from 3 cm to 20 cm.Pain experienced by the patient was assessed using the Brief Pain Inventory(BPI)at 0,1 day, 1 week,1 month,and 3 months post-cryoablation.Results:BPI scores were divided into two categories,i.e.,the influence and the severity of pain.Both categories showed downward trend after cryoablation.Pain severity score significantly decreased(P=0.001,t= 3.862;P=0.031,t=2.261)1 day and 1 month after cryoablation.Pain influence score also significantly decreased(P=0.016,t=2.566;P= 0.036,t=2.195)1 day and 1 week after cryoablation.Two patients(6.45%)had mild complications,and no serious complication was observed.Conclusion:Cryoablation is a low-risk and well-tolerated topical treatment for pain caused by unresectable malignant paravertebral and mesenchymal tumors.

cryoablation,paravertebral,mesenchymal tumor,pain

10.3969/j.issn.1000-8179.20140204

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院介入治療科，國家腫瘤臨床醫(yī)學院研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

郭志 cjr.guozhi@vip.163.com

李勇 博士，主治醫(yī)師。專業(yè)方向為腫瘤微創(chuàng)與介入治療的臨床和基礎研究。

E-mail：liyongman2000@163.com