安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像中心(安徽 馬鞍山 243000)

王 凡 陳家祥 趙偉志

乳腺導(dǎo)管原位癌的MRI特征性強(qiáng)化與病理分級(jí)對(duì)照

安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像中心(安徽 馬鞍山 243000)

王 凡 陳家祥 趙偉志

目的 本研究探討乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)的MRI非腫塊樣強(qiáng)化表現(xiàn)，并分析其與病理亞型間的相關(guān)性，提高DCIS的診斷敏感性及準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析58例經(jīng)手術(shù)病理證、且MRI檢查呈非腫塊樣強(qiáng)化的乳腺DCIS病例，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，作對(duì)照分析。結(jié)果 58例DCIS非腫塊樣強(qiáng)化中，(1)強(qiáng)化形態(tài)：段樣強(qiáng)化32例(55.2%)，導(dǎo)管分支樣強(qiáng)化12例(20.7%)，局灶性強(qiáng)化9例(15.5%)，區(qū)域性強(qiáng)化4例(6.9%)，彌散性強(qiáng)化1例(1.7%)。(2)內(nèi)部強(qiáng)化方式：不均勻強(qiáng)化17例(29.3%)，成簇小環(huán)狀21例(36.2%)，網(wǎng)格狀10例(17.2%)，叢狀7例(12.1%)，均勻強(qiáng)化3例(5.2%)(3)58例DCIS病例中，病理Ⅰ級(jí)(低級(jí)別)10例(17.2%)，Ⅱ級(jí)(中級(jí)別22例(37.9%)，Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)26例(44.8%)。(4)58例DCIS病例中，共繪制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線51例：Ⅰ型18例(35.3%)，Ⅱ型25例(49%)，Ⅲ型8例(15.7%)。其中非腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)與病理分級(jí)對(duì)照X2檢驗(yàn)中，段樣強(qiáng)化X2值為6.07，P＜0.05，導(dǎo)管樣強(qiáng)化X2值為6.57，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論乳腺導(dǎo)管原位癌MRI非腫塊樣強(qiáng)化特征是以段樣、導(dǎo)管樣強(qiáng)化表現(xiàn)為主，并能提示病理分級(jí)，(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

乳腺；導(dǎo)管原位癌；磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查

乳腺導(dǎo)管原位癌(Ductal carcinoma in situ,DCIS)是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，具有發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的趨勢(shì)，早期檢測(cè)尤為重要。DCIS的MRI特征表現(xiàn)主要為非腫塊樣強(qiáng)化78%[1]，2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)推出了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS-MRI)[2]，非腫塊樣強(qiáng)化是特別列出的一種表現(xiàn)形式，由于病灶不成腫塊樣強(qiáng)化，在常規(guī)掃描中不易顯示，目前還存在對(duì)病灶形態(tài)特征認(rèn)識(shí)上的不足與不統(tǒng)一。本研究主要探討DCIS的MRI非腫塊樣強(qiáng)化表現(xiàn)特征，并分析其與病理亞型間的相關(guān)性，提高乳腺DCIS診斷的敏感性及準(zhǔn)確性，為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料搜集我院2007年10月至2013年8月，術(shù)前行MR檢查，術(shù)后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單純DCIS，行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查呈非腫塊樣強(qiáng)化病例58例，均為女性患者，年齡38～72歲，平均52歲，其中無(wú)明顯臨床癥狀37例，臨床捫及乳腺可疑腫塊或局部軟組織增厚9例，乳頭溢液5例，局部脹痛7例。

1.2 MRI設(shè)備與檢查方法MRI檢查選擇月經(jīng)后1～3周，采用Siemens Espree 1.5T超導(dǎo)型MR設(shè)備。受檢者常規(guī)俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺相控陣線圈中，適當(dāng)加壓固定乳房，乳頭位于最低點(diǎn)。常規(guī)橫斷位、矢狀位及冠狀位定位掃描后：常規(guī)掃描包括：橫斷位STIR的FSET2WI序列(TR/TE，5060/91ms，矩陣320×320，層厚4mm，翻轉(zhuǎn)角160o)，橫斷位3D FLASH non-FS T1WI序列(TR/TE，14/4.7ms，矩陣448×448，層厚1.0mm，翻轉(zhuǎn)角25o)及矢狀位STIR的FSET1WI序列(TR/TE，4650/113ms，矩陣320×320，層厚4mm，翻轉(zhuǎn)角180o)。增強(qiáng)掃描：采用橫斷位3D FLASH FS T1WI(TR/TE，4.19/1.22ms，矩陣448×448，層厚0.9cm，無(wú)間隔，翻轉(zhuǎn)角6o)。檢查前用12G靜脈留置針建立靜脈通道，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，用量0.2mmol/kg，注射流率3ml/s，然后勻速推注21ml生理鹽水，對(duì)比劑團(tuán)注同時(shí)開始掃描，分別于注藥前、注藥后連續(xù)采集6次。并利用增強(qiáng)掃描減影圖像進(jìn)行最大密度投影(MIP)重組血管造影圖像。用MeanCurve軟件對(duì)病灶進(jìn)行分析，將病灶早期強(qiáng)化最明顯的區(qū)域選為ROI(應(yīng)避開肉眼可見(jiàn)的出血、液化、壞死及囊變)，并在對(duì)側(cè)正常乳腺組織內(nèi)選取相同大小的ROI作為對(duì)照，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)。

表1 58例DCIS病灶MRI強(qiáng)化特征及病理分級(jí)（例）

圖1 增強(qiáng)掃描后減影指向乳頭的段樣強(qiáng)化。圖2 高級(jí)別DCIS，HE×400倍。圖3 增強(qiáng)掃描后減影導(dǎo)管樣強(qiáng)化。圖44 高級(jí)別DCIS，HE×100倍，導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)壞死。圖5 增強(qiáng)掃描后減影局灶性強(qiáng)化。圖6 低級(jí)別DCIS，HE×100倍。

1.3 影像資料分析評(píng)估

參照BI-RADS-MRI標(biāo)準(zhǔn)，描述病灶強(qiáng)化形態(tài)、內(nèi)部強(qiáng)化方式、時(shí)間-信號(hào)曲線特征。形態(tài)特征主要探討增強(qiáng)后的表現(xiàn)。非腫塊樣強(qiáng)化分布：段樣強(qiáng)化呈三角形或錐形，尖端指向乳頭；導(dǎo)管樣強(qiáng)化呈沿導(dǎo)管走行的粗細(xì)不一、分支狀線樣影；局灶性強(qiáng)化指強(qiáng)化灶范圍小于乳腺組織單個(gè)象限1/4；區(qū)域性強(qiáng)化指較大范圍內(nèi)非導(dǎo)管走形區(qū)域的強(qiáng)化；彌散性強(qiáng)化是指在整個(gè)乳腺內(nèi)散在分布的多灶性強(qiáng)化。強(qiáng)化方式包括均勻、不均勻、成簇小環(huán)狀、叢狀、網(wǎng)格狀。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)：Ⅰ型(持續(xù)上升型：即增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)上升)、Ⅱ型(平臺(tái)型：即增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后保持基本恒定，信號(hào)強(qiáng)度變化不超過(guò)±5%)、Ⅲ型(廓清型：即增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后逐漸下降)。病理分類：根據(jù)核級(jí)及有無(wú)壞死的VanNuys組織學(xué)分級(jí)[3]，即Ⅰ級(jí)(低級(jí)別)：1-2級(jí)核，無(wú)粉刺樣壞死。Ⅱ級(jí)(中級(jí)別)1-2級(jí)核，出現(xiàn)粉刺樣壞死：Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)出現(xiàn)3級(jí)核。本組以增強(qiáng)后第2個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為增強(qiáng)后形態(tài)描述及測(cè)量點(diǎn)。由2名專業(yè)乳腺影像醫(yī)師回顧性分析病灶的MR非腫塊樣表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，并與病理學(xué)診斷結(jié)果相對(duì)照。

用Excel2000進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)為四格表資料，采用進(jìn)行X2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MR檢查58例DCIS病例非腫塊樣強(qiáng)化中，(1)強(qiáng)化形態(tài)：段樣強(qiáng)化32例(55.2%)(圖1-2)，導(dǎo)管樣強(qiáng)化12例(20.7%)(圖3-4)，局灶性強(qiáng)化9例(15.5%)(圖5-6)，區(qū)域性強(qiáng)化4例(6.9%)，彌散性強(qiáng)化1例(1.7%)。(2)內(nèi)部強(qiáng)化方式：不均勻強(qiáng)化17例(29.3%)，成簇小環(huán)狀21例(36.2%)，網(wǎng)格狀10例(17.2%)，叢狀7例(12.1%)，均勻強(qiáng)化3例(5.2%)(3)58例DCIS病例中，病理Ⅰ級(jí)(低級(jí)別)10例(17.2%)，Ⅱ級(jí)(中級(jí)別)22例(37.9%)，Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)26例(44.8%)。(3)58例DCIS病例中，共繪制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線51例：Ⅰ型18例(35.3%)，Ⅱ型25例(49%)，Ⅲ型8例(15.7%)。其中非腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)與病理分級(jí)對(duì)照?2檢驗(yàn)中，段樣強(qiáng)化X26.07，P＜0.05，導(dǎo)管樣強(qiáng)化X26.57，P＜0.05提示與Ⅲ級(jí)DCIS具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

DCIS以非腫塊樣強(qiáng)化為特征，部分病灶臨床隱匿，MRI具有良好軟組織分辨力，隨著軟、硬件水平發(fā)展及脂肪抑制技術(shù)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，診斷乳腺疾病的敏感性、特異性進(jìn)一步提高，MRI被廣泛應(yīng)用于乳腺良、惡性病變的鑒別診斷,豐富了乳腺疾病的影像學(xué)診斷手段。作為一種先進(jìn)、無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)，MRI能充分顯示病變形態(tài)及與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，很好幫助腫瘤分級(jí)、分期[11,12]。DCIS病人的病理特征：核分級(jí)，是否存在粉刺樣壞死，腫瘤大小，切除邊緣距腫瘤的寬度，都是預(yù)示局部復(fù)發(fā)的重要因素。為建議活檢或手術(shù)提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。根據(jù)核級(jí)及有無(wú)壞死的VanNuys組織學(xué)分級(jí)，是臨床判斷惡性程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)。3級(jí)分類系統(tǒng)并不意味病變是從Ⅰ級(jí)向Ⅲ級(jí)進(jìn)展。高級(jí)別DCIS局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性顯著高于低級(jí)別DCIS。核分級(jí)比傳統(tǒng)的DCIS亞型分類更能真實(shí)反映DCIS的生物學(xué)特點(diǎn)，更具有臨床價(jià)值[3]。本組58例DCIS檢出Ⅲ級(jí)(高級(jí)別)26例(44.8%)，高于中、低級(jí)別DCIS，但也可能對(duì)非高級(jí)別DCIS存在漏診、假陰性，其原因可能與微血管差異有關(guān)，因?yàn)楦呒?jí)別DCIS的微血管密度顯著高于非高級(jí)別DCIS的微血管密度。高級(jí)別DCIS在段樣強(qiáng)化、導(dǎo)管樣強(qiáng)化、局灶性強(qiáng)化出現(xiàn)較多，其生長(zhǎng)方式為沿導(dǎo)管蔓延，具有廣泛壞死和鈣化的特點(diǎn)，而中低級(jí)別DCIS發(fā)生廣泛壞死和鈣化相對(duì)較少[4-5]。

乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查其成像依據(jù)乳腺腫瘤形成和發(fā)展的病理組織學(xué)基礎(chǔ)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶強(qiáng)化的時(shí)間和程度主要取決于腫瘤血管化程度、血管壁對(duì)對(duì)比劑的滲透性及腫瘤間質(zhì)內(nèi)壓力三方面因素。乳腺癌屬血管依賴性疾病，腫瘤組織生長(zhǎng)、發(fā)展及轉(zhuǎn)移均依賴復(fù)雜的微血管網(wǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，腫瘤血管生成情況反映乳腺癌的生物學(xué)行為，成血管特點(diǎn)是組織具有浸潤(rùn)性的先決條件，但在原位癌不一定成立。本組研究中，乳腺導(dǎo)管原位癌DCIS的增強(qiáng)現(xiàn)象差異很大，以Ⅰ型21例(36.2%)、Ⅱ型27例(46.6%)較多。組織學(xué)研究顯示，腫瘤的毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性高，存在動(dòng)-靜脈之間的分流，因此對(duì)比劑會(huì)很快流出病變，這是大多數(shù)惡性腫瘤表現(xiàn)為Ⅲ型的原因，而本組DCIS的TCI曲線Ⅲ型9例(15.5%)很少，表明并非所有DCIS都具有病理性腫瘤新生毛細(xì)血管，特別是侵襲基底膜前的導(dǎo)管內(nèi)癌腫瘤血管密度低且血管化程度不一[6]，故TIC曲線表現(xiàn)多樣。同時(shí)DCIS的TIC曲線對(duì)診斷并不可靠，ROI大小及位置選定會(huì)影響曲線的分型，不如實(shí)性腫塊準(zhǔn)確，易造成假陰性診斷[7]。

DCIS是一種異質(zhì)性疾病，因此它在MRI形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)多樣，非腫塊樣強(qiáng)化的病變中以段樣、導(dǎo)管樣強(qiáng)化被認(rèn)為是DCIS的MRI增強(qiáng)后的特征性表現(xiàn)。本組研究中段樣強(qiáng)化及導(dǎo)管樣強(qiáng)化占44/58(75.9%)，導(dǎo)管樣強(qiáng)化病理特點(diǎn)為萎縮的乳腺組織周圍有散在的DCIS成分, 段樣強(qiáng)化呈三角形或錐形，尖端指向乳頭，提示病灶累及整個(gè)導(dǎo)管束，段樣、導(dǎo)管樣強(qiáng)化傾向于惡性病變(與病理分級(jí)對(duì)照P＜0.05)。導(dǎo)管樣強(qiáng)化周圍可以有斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)樣病灶(局灶性分布)，而導(dǎo)管樣強(qiáng)化可以是段樣分布的組成部分，它們之間形成了局灶性-導(dǎo)管樣-段樣分布的典型強(qiáng)化模式，印證了DCIS是起源于1個(gè)導(dǎo)管束的病變，隨著病變浸潤(rùn)范圍的不同或進(jìn)展可以局限于1個(gè)導(dǎo)管束的某支或累及整個(gè)導(dǎo)管束，它們的病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向乳頭蔓延，造成乳腺導(dǎo)管能充滿癌細(xì)胞變得致密、增粗且毛糙，或因病灶附近乳腺導(dǎo)管被牽拉集中，或病灶周圍導(dǎo)管非特異性上皮增殖，管腔內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞殘屑導(dǎo)致擴(kuò)張，因而出現(xiàn)相應(yīng)的影像表現(xiàn)[8]。本組區(qū)域性強(qiáng)化及彌散性強(qiáng)化病例數(shù)少5/58(8.6%)，范圍往往較大，不沿導(dǎo)管走行，分布范圍無(wú)明顯特征性，不能用段樣等征象來(lái)描述的一種分布方式，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強(qiáng)化既可以出現(xiàn)在良性病變中，也可以表現(xiàn)在惡性病變中[9]。

總之，DCIS是一種具有惡性生物學(xué)特性的非浸潤(rùn)型腫瘤[10，13]，早期診斷、預(yù)測(cè)病理分級(jí)能更好指導(dǎo)臨床治療，乳腺M(fèi)R能準(zhǔn)確顯示乳腺導(dǎo)管原位癌DCIS的分布范圍。本研究初步分析病變強(qiáng)化形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，得到較高的敏感性和特征性，初步探討了與病理分型相關(guān)性。相信隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展及其在乳腺疾病診斷領(lǐng)域應(yīng)用的不斷增多，其對(duì)乳腺DCIS診斷價(jià)值和潛力也將越來(lái)越受到重視。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Distinctive MRI Enhancement Performance of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) and the Comparative Analysis with Pathological Grading

ract] Objectivective To investigate the non-mass like enhancement of DCIS, and analyzed the correlation between the pathological subtype and non-mass like enhancement, in order to improve the sensitivity and accuracy of breast diagnosis DCIS. Materialsrials andand Methodsthods 58 cases of DCIS which confirmed by surgery pathology were retrospectively analyzed, MRI results were compared with pathological data which was regarded as the gold standard. Resultssults MRI images of 58 cases of DCIS than mass sample reinforcement,(1)Strengthen the form:Section of the sample improved 32 cases (55.2%), Sample tube improved 12 cases 20.7%), Focal improved 9 cases (15.5%), Regional improved 4 cases (6.9%), Diffuse improved in 1 case (2%).(2)In 58 cases of DCIS, Pathology of low level 10 cases (17.2%), Level in 22 cases (37.9%)，High levels of 26 patients (44.8%).(3)In 58 cases of DCIS, Dynamic enhancement curve typeⅠ21 cases (36.2%),Ⅱtype 27 cases (46.6%),Ⅲtype 9 cases (15.5%). (4) in 58 cases of DCIS, a total of 51 cases with dynamic enhancement curves:Ⅰ18 cases (35.3%), typeⅡ25 cases (49%),Ⅲtype 8 cases (15.7%). Conclusionusion The MRI enhancement performance of Mammary gland ductal carcinoma in situ is section like, catheter like, and which prompt pathologic stage.

rds] Breast; Ductal Carcinoma in Situ; Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Enhanced

R73

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.13

2014-04-23

王凡