江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南通 226361)

周玉鳳 夏淦林

18F-FDG PET-CT顯像對非小細胞肺癌術前區(qū)域淋巴結診斷及分期的臨床價值

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院CT室(江蘇 南通 226361)

周玉鳳 夏淦林

目的 探討18F-FDG PET-CT顯像對非小細胞肺癌術前區(qū)域淋巴結診斷及分期的臨床應用價值。方法 回顧分析64例非小細胞肺癌患者術前PET-CT及CT對肺門、縱隔淋巴結的診斷及分期結果，并與術后病理診斷結果進行對照。結果 64例患者共清掃淋巴結280組(828枚)，其中34組(39枚)病理證實為轉移。PET-CT術前正確診斷陽性淋巴結25組，陰性淋巴結237組；CT術前正確診斷陽性淋巴結9組，陰性淋巴結243組。PETCT與CT診斷縱隔淋巴結轉移的靈敏度、特異性、準確性、陽性及陰性預測值分別為73.5%(25/34)、96.3%(237/246)、93.6%(262/280)、73.5%(25/34)、96.3%(237/246)與26.5%(9/34)、98.7%(243/246)、90.0%(252/280)、75.0%(9/12)、91.0%(243/267)。其中兩種檢查方法的靈敏度和陰性預測值之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PET-CT與CT對區(qū)域淋巴結N0、N1、N2分期的準確率分別為88.4%(38/43)、20%(2/10)、81.8%(9/12)與93.0%(40/43)、20%(2/10)、45.4%(5/11)。PET-CT較CT對N2分期的正確率與CT比較雖呈明顯增高態(tài)勢，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。比較PET-CT對N0、N1、N2分期正確率，N0＞N1，N2＞N1，兩兩相比有明顯差異(P＜0.05)，但N0和N2分期正確率相比則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 PET-CT較CT對NSCLC術前區(qū)域淋巴結轉移診斷和分期具有明顯的優(yōu)勢，但存在一定的假陽性和假陰性，診斷時需要結合臨床及其它檢查結果綜合判斷。

非小細胞肺癌；淋巴結轉移；氟代脫氧葡萄糖；正電子發(fā)射斷層與計算機斷層成像；計算機體層攝影術

Clinical Value of18F-FDG PET-CT Imaging in the Preoperative Diagnosis and Staging of Regional Lymph Nodes in Non-small Cell Lung Cacer

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(Nonsmall Cell Lung Cancer，NSCLC)約占整個肺癌的80%[7，9]。NSCLC的治療方法首選手術，而對肺門及縱隔淋巴結轉移的正確診斷及分期是決定手術與否的關鍵。回顧性分析我院行18F-FDG PET-CT檢查并經(jīng)手術病理證實64例NSCLC患者的資料，探討PET-CT對NSCLC術前區(qū)域淋巴結診斷及分期的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2010年4月～2013年2月期間，在我院經(jīng)PETCT檢查后行原發(fā)灶切除及系統(tǒng)淋巴結清掃手術的NSCLC患者64例，均有完整的臨床、病理及PET-CT影像檢查資料，且PET-CT檢查前臨床未行任何干預性治療。男性34例，女性30例。年齡40～83歲，平均60歲，其中≤50歲10例，＞50歲54例。所有病例均于術前2周內行全身PET-CT顯像。術后病理證實腺癌41例，鱗癌12例，肺泡細胞癌4例，腺鱗癌3例，大細胞癌3例，肉瘤樣癌1例。其中高分化15例，中分化27例，中低分化5例，低分化17例。淋巴結分期N043組，N110組，N211組。

表1 PET-CT與常規(guī)CT診斷價值比較（%）

表2 區(qū)域淋巴結N分期PET-CT及CT與病理分期對照

表3 PET-CT對區(qū)域淋巴結不同分期的效能比較

1.2 檢查方法使用Philips Gemini TF 16型PET-CT掃描儀，檢查前患者禁食6h以上，注射顯影劑前使其空腹血糖＜11.0mmol/ L。靜脈注射18F-FDG，劑量為0.08mCi/kg，之后囑患者安靜休息60min。先行16排螺旋CT掃描，管電壓120KV，管電流150mAs，層厚3 m m，層間距3 m m，矩陣512×512；每個進床位置采集時間1min。PET數(shù)據(jù)經(jīng)TOF(飛行時間)及LOR(響應線)標準重建，進行圖像融合。

1.3 圖像分析及結果判定以術后病理診斷為金標準，參照美國胸科協(xié)會淋巴結站點圖及國際抗癌聯(lián)盟第七版肺癌TNM分期，由2位有多年影像診斷經(jīng)驗的PETCT醫(yī)師，根據(jù)病灶的位置、大小、形態(tài)、濃聚程度、放射性分布均勻性及與毗鄰組織的關系等分別進行閱片分析，判別PET-CT在肺癌肺門或縱隔區(qū)域淋巴結轉移的檢出情況及N分期；有分歧時共同商討得出一致意見。PET圖像上測出淋巴結的最大標準攝取值(SUVmax)≥2.5且符合淋巴引流方向者確定為陽性，CT圖像上淋巴結最短徑≥1.0cm者為陽性。

1.4 統(tǒng)計學處理

以病理學診斷結果為金標準，計算PET-CT對局部淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異性、準確性、假陰性率、假陽性率、陽性預測值和陰性預測值。統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用配對卡方檢驗(McNemar檢驗)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義(雙側)。

2 結 果

2.1 手術病理結果64例NSCLC患者共清掃淋巴結280組(828枚)，術后病理診斷區(qū)域淋巴結轉移34組(39枚)，無轉移者246組中3組診斷淋巴結炎。

2.2 CT診斷結果34組轉移淋巴結術前CT正確定性9組，診斷靈敏度為26.5%；246組淋巴結無轉移術前CT正確診斷243組，特異性為98.7%。有3組淋巴結因炎性增生腫大(短徑≥1.0cm)被誤診。

圖1-8 為同一患者，右肺下葉腺癌（腺泡為主型）。CT顯示右肺門淋巴結大小為0.6cm×0.5cm，PET-CT顯示其SUVmax為2.2，原發(fā)灶SUVmax為4.7。手術病例證實此枚淋巴結為陽性。圖9-18 為同一患者，右肺下葉中分化鱗癌。CT顯示右肺門淋巴結大小為2.3cm×1.7cm，PET-CT顯示其SUVmax為10.1。手術病理證實此枚淋巴結為陰性。

2.3 PET-CT診斷結果

34組轉移淋巴結中，PET-CT顯像術前正確定性25組，診斷靈敏度為73.5%。淋巴結大小為0.5cm×0.3 cm×0.4cm～2.4cm×1.6cm×2.5 cm，短徑小于1.0cm者共16組。9組PET-CT顯像呈陰性，陰性預測值為96.3%。246組淋巴結無轉移者，PET-CT正確定性237組，特異性為96.3%。假陽性9組，陽性預測值為73.5%。

2.4 PET-CT與CT診斷結果比較 對NSCLC區(qū)域淋巴結轉移診斷的靈敏度、陰性預測值，PET-CT明顯優(yōu)于CT(P＜0.05)，但二者的準確性、特異性及陽性預測值無明顯差異(P＞0.05)(見表1)。

2.5 PET-CT與CT對N分期的效能比較 PET-CT較CT對N2分期的正確率雖呈明顯增高態(tài)勢，但樣本量較小，無統(tǒng)計學意義；對N0、N1、N2分期正確率，N0＞N1，N2＞N1，兩兩相比有明顯差異(P＜0.05)，但N0和N2分期正確率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表2，3)。

2.6 PET-CT假陽性及假陰性結果 本組病例有9組淋巴結呈現(xiàn)假陰性，陰性預測值96.3%，假陰性率3.7%。淋巴結最短徑均＜1.0cm，其中腺癌7例，鱗癌2例，低分化癌2例，中分化癌6例，高分化癌1例。原發(fā)灶SUVmax4.7～23.6(圖1-8)。另有9組淋巴結呈現(xiàn)假陽性，陽性預測值73.5%，假陽性率26.5%。淋巴結最短徑0.5cm～3.1cm，SUVmax2.9～14.8，其中7例合并肺部炎癥及肺氣腫、肺大泡(圖9-17)。

3 討 論

NSCLC外科手術治療五年生存率逐步上升，主要源于術前對腫瘤的精確評估及準確的分期。若臨床分期過低會使患者接受不必要的手術探查，分期過高則可能導致患者失去手術機會。因此NSCLC患者術前建立正確的N分期，有利于選擇最佳治療手段及方案，而PET-CT在NSCLC的N分期中具有舉足輕重的地位。

H a s h i m o t o等[1,8]以SUVmax≥2.5作為診斷惡性病變的標準，則PET-CT定性診斷的靈敏度和特異性分別為100%和63%。本組病例對照病理診斷金標準，PET-CT診斷區(qū)域淋巴結轉移的靈敏度、特異性分別為73.5%、96.3%，CT則分別為26.5%、98.7%，診斷靈敏度PET-CT高于CT，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。發(fā)生差異的主要原因在于對最短徑＜1.0cm的淋巴結轉移灶，PETCT正確診斷率為64%(16/25)，CT則無法定性(0/25)。而PET-CT和CT對淋巴結轉移診斷的特異性則無明顯差異。

本組病例N0、N1、N2分期，術前PET-CT準確率分別為88.4%(38/43組)、20.0%(2/10組)、81.8%(9/11組)。PET-CT對N1分期準確率低于N0和N2，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析主要原因在于肺門淋巴結較小。本組PETCT顯像10組假陰性患者肺門淋巴結短徑均小于1.0cm，最小者短徑約為0.3cm。而短徑＜0.5cm的淋巴結，超出了PET-CT最大空間分辨率范圍不能顯示，導致PET-CT對肺門淋巴結檢出敏感性降低。于麗娟等報道[2]肺門區(qū)血管的濃聚也是影響肺門區(qū)淋巴結辨別的重要原因，本組病例未出現(xiàn)肺門血管濃聚征。

雖然PET-CT顯像對NSCLC區(qū)域淋巴結轉移檢出率很高，并可提高N分期的準確性，但由于分辨率、部分容積效應及良性疾病干擾等因素，也存在假陰性和假陽性的現(xiàn)象[3]。本組PET-CT顯像假陰性率為3.7%，假陽性率為26.5%。但與CT假陰性率(9.0%)比較，PET-CT假陰性率(3.7%)仍顯著為低，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而假陰性比假陽性對患者預后可能造成更為嚴重的后果，所以PET-CT的高靈敏度使其對區(qū)域淋巴結轉移的診斷較CT具有更大的優(yōu)勢。

PET-CT假陰性的出現(xiàn)可能與下列因素有關：(1)轉移淋巴結較小，尤其直徑小于5.0mm的淋巴結常由于部分容積效應不能很好顯示而造成假陰性。本組9例假陰性者，淋巴結最短徑均小于1.0cm。而有學者認為，PET-CT假陰性結果與轉移淋巴結的大小無明顯相關性，而與淋巴結的Glut-1表達水平顯著降低有關[4]，這有待我們進一步研究。(2)轉移淋巴結具有代謝活性較低的原發(fā)惡性腫瘤的生物學行為和代謝特點。但本組9例假陰性者中，有5例原發(fā)灶的SUVmax＞8.6，2例SUVmax接近8.6，提示原發(fā)灶具有較高代謝活性。因此當原發(fā)灶SUVmax較高時，不能輕易否定淋巴結轉移的可能，因為較高的SUVmax常常提示腫瘤具有較強的增殖和侵襲潛能。(3)轉移淋巴結內腫瘤細胞密度較低，散在分布，導致計數(shù)率太低被低估。(4)轉移淋巴結內癌灶小，對FDG攝取不高。(5)高血糖競爭性抑制轉移淋巴結對18FFDG的攝取。

假陽性的出現(xiàn)可導致分期過高，發(fā)生不必要的過度治療，或使患者失去最佳的手術時機而造成不良后果。假陽性的發(fā)生可能與下列因素有關：(1)淋巴結炎癥或增生使巨噬細胞、中性粒細胞等代謝活躍，容易造成18F-FDG的攝取增加[5]，導致肺門、縱隔淋巴結呈假陽性。(2)合并淋巴結自身病變如淋巴結結核、結節(jié)病及肉芽腫等，也可造成假陽性現(xiàn)象。(3)老年人的縱隔淋巴結、長期吸煙及慢性阻塞性肺病引起的淋巴濾泡增生可呈非特異性18FFDG高攝取。(4)中央型肺癌侵及肺門或縱隔，與周圍淋巴結混淆不清。本組9組假陽性淋巴結中7組除原發(fā)病灶外，都合并不同程度的肺部炎癥、肺氣腫、肺大泡等疾病，可能導致淋巴結炎癥，18F-FDG代謝增高。1組病灶較大，侵及肺門，誤診為肺門淋巴結轉移。

因此，PET-CT診斷時應結合病史和其他客觀檢查綜合判定，可以減少假陰性和假陽性的發(fā)生。本組1例增強CT清楚顯示右肺門5枚大小不等淋巴結，PET-CT除顯示一枚較大且SUVmax較高淋巴結外，其余4枚淋巴結與肺門血管無法辨別，表現(xiàn)為假陰性。所以PET-CT結合增強CT檢查，對NSCLC區(qū)域淋巴結尤其是肺門淋巴結顯示效果更佳，可以降低假陰性的發(fā)生率；而延遲顯像則可減少假陽性的發(fā)生。因為腫瘤細胞內18FFDG隨時間延長呈持續(xù)增高，而炎性病灶中因巨噬細胞、中性粒細胞活躍，隨時間延長對18F-FDG的攝取反而減少。Demura等[6]應用延時顯像研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶延時3小時的SUVmax明顯增加(P＜0.001)，而良性病灶則呈下降趨勢(P＜0.007)，延時顯像可明顯提高PET-CT診斷的敏感性、特異性及準確性。

總之，PET-CT較常規(guī)CT在NSCLC術前區(qū)域淋巴結轉移診斷和分期方面具有明顯的優(yōu)勢，但也存在一定的假陽性和假陰性，診斷時需要結合病史及其它檢查結果綜合判斷。

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(本文編輯:謝婷婷)

R445.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.20

2014-04-20

夏淦林