河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院(漯河市中心醫(yī)院) (河南 漯河 462000)

陳 鵬

64排CT雙期增強(qiáng)聯(lián)合MPR對(duì)T3和T4期直腸癌的診斷意義

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院(漯河市中心醫(yī)院) (河南 漯河 462000)

陳 鵬

目的 探討64排螺旋CT雙期增強(qiáng)聯(lián)合矢狀位、冠狀位MPR圖像對(duì)T3和T4期直腸癌的分期診斷價(jià)值。方法 兩名評(píng)價(jià)者分別應(yīng)用CT橫斷位圖像及CT橫斷位聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)直腸癌T3期27例，T4期15例。對(duì)比兩種評(píng)價(jià)方法的差異。結(jié)果 兩名評(píng)價(jià)者聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)T3、4期直腸癌的ROC曲線下面積、敏感性、特異性及兩名評(píng)價(jià)者一致性分析均明顯增加，顯著降低不確定分期病例數(shù)。兩評(píng)價(jià)方案評(píng)價(jià)陰道及子宮受侵之間的差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 雙期增強(qiáng)CT橫斷位聯(lián)合MPR圖像能夠更加準(zhǔn)確地區(qū)分T3期、T4期直腸癌，有助于預(yù)測(cè)鄰近器官受侵及侵犯范圍，特別是有助于陰道及子宮受侵的診斷。

直腸癌；T4期；多平面重建；64排CT；雙期增強(qiáng)

CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌術(shù)前分期。傳統(tǒng)認(rèn)為T4期腫瘤是不可切除的，越來(lái)越多的研究表明受侵器官聯(lián)合切除能夠改善預(yù)后，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期腫瘤須行受侵器官的聯(lián)合切除[1-4]，因此，T4期腫瘤的準(zhǔn)確分期對(duì)于確定治療方案至關(guān)重要。然而以往部分研究中的T4期腫瘤數(shù)量有限、CT掃描儀落后或沒(méi)有聯(lián)合多平面重建(Multiplanar Reconstruction,MPR)圖像評(píng)價(jià)，CT對(duì)于T4期腫瘤診斷準(zhǔn)確性的報(bào)道不一致[5,6]。有學(xué)者認(rèn)為，64排螺旋CT能夠潛在地增加腫瘤整體分期的準(zhǔn)確性[7]，然而對(duì)T4期腫瘤的實(shí)用性尚不清楚。本回顧性研究的目的在于探討64排螺旋CT雙期增強(qiáng)聯(lián)合矢狀位、冠狀位MPR圖像對(duì)T4期直腸癌的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析我院2011年01月～2012年8月連續(xù)237例直腸癌患者?；颊吆Y選：經(jīng)病理學(xué)及手術(shù)結(jié)果證實(shí)T3期(漿膜侵犯)及T4期(鄰近器官侵犯)腫瘤共42例。42例患者中，T3期腫瘤27例，T4期腫瘤15例。男性19人，女性23名，年齡39～81歲(60±12.7歲)，體重范圍49～86kg(57.3±12.5kg)。

1.2 CCTT檢查 所用設(shè)備為Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀。所有患者均于檢查前1天流質(zhì)飲食，檢查前12小時(shí)禁食，檢查日晨起口服硫酸鎂50g，并在1小時(shí)內(nèi)口服水1000mL～1500mL。掃描前經(jīng)肛注入氣體500mL～1000mL。采用仰臥位，掃描范圍右側(cè)膈肌下至恥骨聯(lián)合。以雙筒高壓注射器(Medrad-DP 100型)經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺(370mgI/mL)2ml/kg，速度2.5mL/s，再加30mL生理鹽水沖管。所有患者均行平掃、動(dòng)脈期掃描(延遲時(shí)間為35～40s)、靜脈期掃描(延遲時(shí)間為70～80s)。掃描參數(shù)：觸發(fā)閾值胸主動(dòng)脈150HU，120kV，250mA，層厚0.625mm，螺距0.969：1，0.42秒/周，準(zhǔn)直寬度64×0.625mm，矩陣：512×512，F(xiàn)OV：26.0～36cm。在Philips工作站(Extended Brilliance Workspace, Philips Medical Systems)上，對(duì)每例患者行矢狀位、冠狀位MPR重建，層厚3mm，層距1.5mm。

表1 CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像的AUC及其P值Table 1 AUC and P value of the two viewing modes

圖1-2 ROC曲線 圖1：評(píng)價(jià)者1；圖2：評(píng)價(jià)者2Fig1-2 ROC curve. (1) Reader 1; (2) Reader 2.圖3-53-5 T4期直腸癌侵犯子宮(箭頭) 圖3：橫斷位圖像；圖4：矢狀位MPR圖像；圖5：冠狀位MPR圖像Fig3-5 T4 rectal cancer with uterus invasion (arrow). (3) Transverse image; (4) sagittal MPR image; (5) coronal MPR image.

1.3 圖像分析

兩名腹部放射學(xué)醫(yī)師(評(píng)價(jià)者1、2分別具有11、17年腹部CT閱片經(jīng)驗(yàn))獨(dú)立進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)前，告知兩名評(píng)價(jià)者研究樣本包括T3和T4期腫瘤，未告知T3期及T4期腫瘤數(shù)目、手術(shù)及組織病理學(xué)結(jié)果。

整個(gè)回顧性分析由兩個(gè)過(guò)程組成。首先，兩名評(píng)價(jià)者僅評(píng)價(jià)CT橫斷位圖像。其次，在8周以后兩名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)CT橫斷位及MPR圖像。影像學(xué)閱片在PACS工作站、3MP彩色專業(yè)液晶顯示器上完成。閱片過(guò)程無(wú)時(shí)間限制。

原發(fā)直腸癌評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：孤立的腫塊伴局部或周圍腸壁增厚[8]。鄰近器官侵犯的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)：確切的T3期腫瘤(原發(fā)腫瘤與鄰近器官之間存在完整的脂肪組織)；2級(jí)：可疑的T3期腫瘤(脂肪組織消失，但無(wú)鄰近器官腫瘤壓迫)；3級(jí)：不確定分期的腫瘤(腫瘤壓迫鄰近器官，但存在清楚、光滑的分界)；4級(jí)：可疑的T4期腫瘤(不清楚或不規(guī)則的分界)；5級(jí)：確切的T4期腫瘤(鄰近器官明顯的腫瘤侵犯)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線，確定敏感性和特異性。應(yīng)用配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析兩種方案評(píng)價(jià)各器官受侵、不確定分期病例的差異。用Kappa統(tǒng)計(jì)分析兩觀察者之間的變異。

2 結(jié) 果

2.1 ROC分析結(jié)果CT橫斷位圖像、橫斷位聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)T3、4期直腸癌的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)顯著增加(評(píng)價(jià)者1：0.809 vs 0.931，評(píng)價(jià)者2：0.891 vs 0.965)(圖1-2,表1)。

2.2 敏感性及特異性分析CT橫斷位圖像、橫斷位聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)方案的分級(jí)截點(diǎn)均取2.5，CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)T4期腫瘤，兩個(gè)評(píng)價(jià)者的敏感性增加(評(píng)價(jià)者1：80.0% vs 86.7%，評(píng)價(jià)者2：86.7% vs 93.3%)，兩個(gè)評(píng)價(jià)者的特異性均明顯增加(評(píng)價(jià)者1：89.5% vs 98.7%，評(píng)價(jià)者2：79.3% vs 96.3%)。

2.3 器官受侵分析

共分析23個(gè)受侵器官。包括前列腺及精囊腺(3例)、陰道及子宮(9例)、骶前組織(4例)、膀胱(3例)、腹膜及腸系膜(4例)。兩個(gè)評(píng)價(jià)者對(duì)陰道及子宮受侵進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩評(píng)價(jià)方案之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像的符合率均增加(評(píng)價(jià)者1：63.6% vs 87.5%，評(píng)價(jià)者2：70.0% vs 100.0%)(圖3-5)。

2.4 不確定分期病例分析 CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)使得不確定分期病例數(shù)顯著降低(評(píng)價(jià)者1：28.6 vs 14.3%, P＜0.05，評(píng)價(jià)者2：31.3% vs 16.7%, P＜0.01)。

2.5 評(píng)價(jià)者一致性分析CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)使得兩名評(píng)價(jià)者之間的K值顯著增加(0.47 vs 0.72)。

3 討 論

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，最常用的分期方法是TNM分期。隨著治療方案的不斷發(fā)展，直腸癌的準(zhǔn)確分期變得越來(lái)越重要，但是術(shù)前T4期直腸癌(鄰近器官的侵犯)的診斷對(duì)于確定直腸癌手術(shù)與否、手術(shù)范圍等方面尤其重要。CT影像技術(shù)的進(jìn)步和多層螺旋CT(Multislice Computed Tomography, MSCT)的誕生，對(duì)于直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度已有明顯的提高。目前尚未見64排螺旋CT雙期增強(qiáng)聯(lián)合MPR圖像對(duì)于T4期腫瘤及其侵犯器官診斷價(jià)值的研究。

由于惡性腫瘤存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫和纖維化等瘤旁組織反應(yīng)，與腫瘤細(xì)胞侵犯難于鑒別，以往的研究中CT對(duì)腫瘤侵犯存在過(guò)度評(píng)價(jià)[9]。所以我們將T3、T4期直腸癌的CT征象分5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究發(fā)現(xiàn)CT橫斷位聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)能夠明顯減少不確定分期診斷病例的比例，增加評(píng)價(jià)者之間的一致性。有研究結(jié)果顯示16排螺旋CT結(jié)合MPR對(duì)直腸癌T1-4分期有較高的診斷準(zhǔn)確性[10,11]。因此，MPR圖像能夠減少疑似病例診斷，有助于明確T3、T4期直腸癌的鑒別診斷，明確手術(shù)切除范圍，預(yù)定復(fù)雜手術(shù)過(guò)程，預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)T4期腫瘤的ROC曲線下面積較CT橫斷位圖像獨(dú)立評(píng)價(jià)顯著增加。在增強(qiáng)早期腫瘤的強(qiáng)化與直腸癌微血管的多少相關(guān)，而在增強(qiáng)晚期強(qiáng)化水平主要與造影劑進(jìn)入血管外間隙相關(guān)[9,13]。You等[14]認(rèn)為MSCT的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)了大范圍薄層掃描，并結(jié)合增強(qiáng)顯示和MPR技術(shù)，有利于腫瘤局部浸潤(rùn)程度的判斷，MSCT對(duì)于直腸癌T1-4分期具有較高的準(zhǔn)確性，與本研究結(jié)果相似。我們認(rèn)為雙期增強(qiáng)CT橫斷位圖像聯(lián)合MPR圖像能夠預(yù)測(cè)鄰近器官的侵犯并更準(zhǔn)確的診斷T4期腫瘤。

CT橫斷位聯(lián)合MPR圖像能夠提高T1-4期直腸癌分期的敏感性及特異性[10,12]，本研究結(jié)果顯示橫斷位聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)T4期腫瘤能夠增加敏感性、特異性。謝海艇等[6]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)近12年文獻(xiàn)中CT橫斷位圖像對(duì)T4期直腸癌診斷的平均敏感性為0.775，平均特異性為0.889，與我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相仿。我們認(rèn)為64排螺旋CT增強(qiáng)聯(lián)合MPR圖像評(píng)價(jià)能夠增加T4期直腸癌診斷的敏感性、特異性。由于陰道與子宮在解剖學(xué)上相互相連接，且直腸癌能夠同時(shí)侵犯陰道及子宮，所以我們將之作為一個(gè)器官進(jìn)行分析。李群歡等[15]應(yīng)用CT橫斷位圖像診斷的直腸癌侵犯子宮7例中僅4例為手術(shù)病理所證實(shí)，與本研究結(jié)果相似。所以，我們認(rèn)為聯(lián)合MPR圖像有助于鄰近器官受侵的診斷，特別是子宮受侵的診斷。

本研究的不足之處在于兩名評(píng)價(jià)者已經(jīng)被告知所有病例為T3、T4期直腸癌，因此避免了一部分的診斷誤差。陰道及子宮以外受侵器官病例之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，須在今后進(jìn)一步加大樣本量深入研究。

總之，雙期增強(qiáng)CT橫斷位聯(lián)合MPR圖像能夠更加準(zhǔn)確地區(qū)分T3期、T4期直腸癌，有助于預(yù)測(cè)鄰近器官受侵及侵犯范圍，特別是有助于陰道及子宮受侵的診斷。能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更加豐富的直腸癌診斷信息，并對(duì)直腸癌治療方案制定具有指導(dǎo)意義。

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(本文編輯: 汪兵)

64-Slice Multi-detector CT Added MPR Images for the Assessment of Staging T3 and T4 Rectal Cancer

CHEN Peng,
Luohe central hospital Henan Luohe 462000 China

ract] Objectivestives To determine the value of multiplanar reformation (MPR) images combined with 64-slice multi-detector CT images in staging of T3 and T4 rectal cancer. Methodsthods The transverse CT and additional coronal and sagittal MPR images of 42 consecutive patients confirmed T3 (n=27) or T4 tumors (n=15) by pathologically,were reviewed by two experienced radiologists independently to assess tumor invasion adjacent organs. Resultssults With addition of MPR images, it led to a significant increase in the area under the ROC curve, sensitivity, specificity, and interobserver agreement, a significant decrease in the indeterminate cases. In the evaluation of the invasions of the uterus and vagina, a significant difference between the two viewing modes for both readers. Conclusionusion Adding MPR images to transverse CT images improves the capability for identifying T3 and T4 rectal cancer and diagnosing adjacent organ invasion, especially the uterus and vagina.

rds] Rectal Cancer; T4 Stage; MPR; 64-slice Multi-detector CT; Double-phase Enhanced

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.25

2014-04-20

陳 鵬