韓 軍，劉 影，吳金庭，蔣韶明，吉兆寧，吳 佩

(皖南醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)[1-2]以客觀方式評估臨床技能，提供一個模擬逼真的臨床環(huán)境，為在校期間醫(yī)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)和提高創(chuàng)造良好的條件[3-4]。在OSCE 過程中，考生通過一系列事先設(shè)計的考站進(jìn)行實踐技能測試，測試內(nèi)容包括臨床資料采集、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)[5-6]、在醫(yī)學(xué)模擬人上實際操作等。它對傳統(tǒng)筆試無法測試的臨床技能進(jìn)行考核，具有一致的評分標(biāo)準(zhǔn)，能有效免除評分教師的主觀差異。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，OSCE已被證實是行之有效的，近年來，在我國越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始采用OSCE作為評價醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具[7]。依據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，我校從2009年正式開展在醫(yī)學(xué)模擬人上實際操作的“三站式”O(jiān)SCE考試，全面考察學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能。本研究對2011～2013屆學(xué)生OSCE考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在了解醫(yī)學(xué)生臨床技能的實際掌握情況，為進(jìn)一步深化與推廣臨床教學(xué)改革和人才培養(yǎng)提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 我校2011屆596名、2012屆774名、2013屆811名五年制統(tǒng)招臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，共計2 181名。

1.2 方法 學(xué)生畢業(yè)實習(xí)結(jié)束后，回校參加OSCE考試，考試成績作為其畢業(yè)成績的一部分?？荚嚬卜譃?站，第1考站: 病例分析與病史采集(40 min,35分)，筆試部分，主要考核內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科的臨床常見病，根據(jù)題干所提供的病例信息，分析疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則；第2考站: 體格檢查與技能操作(30 min,40分)，實際操作部分，包括生命體征的檢測、頭頸部檢查、胸腹部查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等。共設(shè)置6個考場，分設(shè)12個考點；第3考站: 心肺聽診、輔助檢查結(jié)果判讀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文試題(15 min,25分)。多媒體考試，即根據(jù)電腦上提供的心電圖、胸片或腹部平片或骨骼X片等，進(jìn)行判讀與診斷。

1.3 統(tǒng)計方法 考試成績以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。各屆畢業(yè)生考試成績組間比較采用F檢驗，組間多重比較采用SNK-q檢驗，及格率比較采用χ2檢驗。問卷調(diào)查結(jié)果以頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 OSCE成績 2011～2013屆學(xué)生OSCE總成績呈正態(tài)分布(P>0.05)。說明此考試難易度相對適中，設(shè)置比較合理。從表1結(jié)果可看出，與2011屆學(xué)生相比，2012屆學(xué)生第2站成績無明顯差異，雖然2013屆學(xué)生第2站成績有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，但實際均分分值僅相差約1分，說明3屆學(xué)生第2站考核成績相差并不大；后兩屆學(xué)生第1站、第3站、總成績與及格率均有下降。其主要原因分析，一方面可能與我校在2012、2013年連續(xù)兩年對3站試題進(jìn)行擴(kuò)充，如第1站病例分析中增加B超作為輔助檢查形式等，考題難度加大有關(guān)；另一方面可能是經(jīng)過前幾屆學(xué)生的OSCE考核，這兩屆畢業(yè)生對第2站更加感興趣與重視，在平時實習(xí)中注重對其的訓(xùn)練，而對其余兩站考核內(nèi)容重視不夠，對胸片、心電圖等書本理論知識重視較多，而平時真正接觸較少，以致于失分較多。

表1 臨床技能畢業(yè)綜合多站考試的成績

與2011屆比較，*P<0.001；與2012屆比較，#P<0.001

表2的數(shù)據(jù)顯示，與2011屆相比，2012屆畢業(yè)生第2站體格檢查與技能操作成績無明顯差異(P>0.05)，而2013屆畢業(yè)生此兩項成績均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，但實際均分分值相差不足1分，說明3屆學(xué)生對體格檢查、技能操作的實際掌握情況相當(dāng)。

表2 第二站臨床技能操作成績的比較

與2011屆比較，*P<0.001；與2012屆比較，#P<0.001

2.2 OSCE問卷調(diào)查 在3屆畢業(yè)生中分別隨機抽取456名、554名及622名考生，就有關(guān)OSCE的一些問題進(jìn)行無記名調(diào)查，并隨機抽取2011年35名考官開展問卷調(diào)查。如表3所見，2011年82.9%考官考前對OSCE了解，64.0%學(xué)生對OSCE一般了解，說明經(jīng)過幾年的OSCE實踐，大多數(shù)考官與學(xué)生對OSCE都有一定的了解；對考核場地等滿意程度，幾乎所有考官與學(xué)生都表示滿意(含比較滿意)；85.7%考官與66.5%學(xué)生認(rèn)為3站式考試能夠客觀全面考核醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的掌握情況；79.4%學(xué)生與85.7%考官認(rèn)為OSCE考核站點試題難易度適中。

在調(diào)查“2012年考生對OSCE考核的總體評價”時，發(fā)現(xiàn)83.9%學(xué)生認(rèn)為第2站體格檢查與技能操作最難，第1、3站比較容易，這看似與3站的考核成績不符，因為第2站的考核成績在3站中最高，但實際是吻合的。因為學(xué)生從前幾屆畢業(yè)生中了解到OSCE考核第2站相對復(fù)雜、較難，在實習(xí)期間加強了學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，而對病史采集、輔助檢查判讀等未引起重視，以致認(rèn)為較難的得分較高，認(rèn)為較容易的反而失分較多；72.0%畢業(yè)生表示參加OSCE考核有些緊張，12.1%學(xué)生很緊張，表明絕大多數(shù)畢業(yè)生第1次參加此考核或多或少有些緊張，這可能也對其考核成績有所影響。關(guān)于“影響2012屆考生OSCE考核成績的最主要因素”調(diào)查，位于前兩位的分別是“平時練習(xí)少，不熟練”(84.8%)，“時間過于緊張”(8.5%)。關(guān)于“2013年畢業(yè)綜合多站考試的可繼續(xù)性”調(diào)查顯示，93.9%學(xué)生認(rèn)為OSCE考試應(yīng)該繼續(xù)堅持下去，5.8%學(xué)生認(rèn)為無所謂，說明大多數(shù)畢業(yè)生對此考核模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為對自己有幫助。

表3 2011年考官與考生對OSCE考試的總體設(shè)計和站點設(shè)置的評價

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是實踐性非常強的一門學(xué)科，其培養(yǎng)目標(biāo)是通過學(xué)習(xí)使醫(yī)學(xué)生成為具有獨立開展臨床工作能力的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。我校實施OSCE項目五年來，取得良好的成效。首先，有效解決傳統(tǒng)畢業(yè)考試“重理論輕實踐”的問題，真實考核學(xué)生的臨床技能操作水平、職業(yè)素養(yǎng)等；其次，促進(jìn)學(xué)生提高臨床技能的意識，畢業(yè)生們紛紛表示通過此考核能規(guī)范臨床操作程序，提高技能水平，增強今后就業(yè)、獨立開展臨床工作及通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的能力與信心；再次，將此模式擴(kuò)延到學(xué)生下醫(yī)院實習(xí)前的臨床技能培訓(xùn)，并在臨床學(xué)院教學(xué)、臨床實習(xí)帶教以及麻醉學(xué)、影像學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)考核中加以推廣。

通過對2011～2013屆學(xué)生OSCE成績與問卷調(diào)查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)畢業(yè)生掌握了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能；絕大多數(shù)考官與考生對三站式考核模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為該考試形式能客觀、全面考核醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的掌握情況。由于高校醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模的擴(kuò)大、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的頒布及病人自我保護(hù)意識增強等，學(xué)生在臨床診療過程中動手機會明顯減少[8]，以致于學(xué)生對體格檢查與基本技能操作部分十分重視，而忽略了對病例分析與病史采集、輔助檢查結(jié)果判讀等學(xué)習(xí)，今后臨床教師要加強對學(xué)生后兩者基本能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練，使學(xué)生除了具備一定的臨床實踐操作能力外，還具有較好的臨床思維與分析判斷能力；在考試中，我們還發(fā)現(xiàn)部分畢業(yè)生存在詢問病史針對性不強、體格檢查中基本手法不規(guī)范等問題，除學(xué)生自身原因外，也可能與各實習(xí)醫(yī)院硬件條件、醫(yī)療水平、醫(yī)師帶教水平參差不齊等有關(guān)。針對這些問題，我校將加大對臨床教學(xué)與實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)督查力度，嚴(yán)格落實實習(xí)教學(xué)大綱要求，規(guī)范臨床技能操作，定期組織專家、教授去實習(xí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)考評。

總之，在畢業(yè)前對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行OSCE考核，可以全面評估畢業(yè)生的臨床實踐技能水平及存在的問題，從而為進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革與人才培養(yǎng)提供依據(jù)。我校將進(jìn)一步豐富教學(xué)方法與手段，加強實踐技能培訓(xùn)，不斷完善OSCE 考核模式，積極探索對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)等過程性評價，增進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力與臨床思維能力的評估，促進(jìn)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

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