楊海燕，陳 穎

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 病理科，復旦大學上海醫(yī)學院 腫瘤學系，上海 200032；2.安慶市立醫(yī)院 病理科，安徽 安慶 246003)

鈣化上皮瘤(calcifying epithelioma)又名毛母質(zhì)瘤(pilomatricoma)，是一種相對比較常見的良性皮膚附屬器腫瘤，向毛母質(zhì)、正常毛囊的內(nèi)根鞘和毛皮質(zhì)分化[1-2]。臨床上常為孤立性、不對稱性、生長緩慢的囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，表面肉色，也可呈藍紫色、紅色或發(fā)黑。腫瘤位于真皮深部或皮下，呈結(jié)節(jié)狀，因其位置表淺，更適于細針針吸細胞學檢查的應用。免疫酶標等輔助檢查對鈣化上皮瘤的診斷幫助不大，因此臨床表現(xiàn)和細胞形態(tài)學的觀察對于其初步診斷和鑒別診斷非常重要。目前國內(nèi)外有關(guān)鈣化上皮瘤的針吸細胞學病理特征的報道均較少，國內(nèi)僅一篇[3]，國外也多為個案報道[4]。我們對復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科細胞室近4年來經(jīng)細針針吸細胞學檢查診斷為鈣化上皮瘤的41例資料進行回顧性分析，探討鈣化上皮瘤的細胞病理學特征，以提高細胞病理醫(yī)師對其認識。

1 材料與方法

1.1 材料 標本來自復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科細胞室2008年1月～2011年10月經(jīng)細針針吸細胞學檢查診斷為鈣化上皮瘤的病例，共41例，并經(jīng)術(shù)后組織病理學結(jié)果及隨訪結(jié)果證實，臨床資料均為所收集患者的電子病歷。

1.2 方法 由細胞病理醫(yī)師采用裝有7號針頭的一次性10 ml注射器進行穿刺針吸。抽出物均涂片2張，其中1張立即置于固定液(95%酒精與丙酮等量混合)中固定，再行HE染色，另1張放于空氣中待自然干燥后，劉氏染料染色(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)。

1.3 細胞學觀察 由兩位經(jīng)驗豐富的細胞病理醫(yī)師分析得出的一致性結(jié)果為準。觀察指標主要包括以下幾方面：細胞形態(tài)特征(形狀、核、胞漿)、細胞排列(分散、聚集)、背景(多核巨細胞、角化物、鈣化、肉芽腫、炎細胞等)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 41例病例中男性22例，女性19例，男女之比1.2∶1。年齡2～63歲，平均年齡(27.3±19.1)歲，其中30歲以下占63%(26/41)。腫塊直徑 0.3～2.3 cm。發(fā)病部位頭頸部占97.6%(40/41)：頸項部19例、腮腺區(qū)13例、顳枕部6例、眉弓2例；前胸壁1例。所有腫塊均為單發(fā)。

2.2 細胞病理學特征 41例鈣化上皮瘤病例中95%(39/41)可見基底樣細胞(圖1a)，其中約69%(27/39)細胞很豐富，基底樣細胞邊界不清，密集成團，胞漿少，核漿比高，核圓形、卵圓形，深嗜堿性，染色質(zhì)細膩，常見明顯中位或偏位核仁。細胞可成片、成巢或散在排列；約76%(31/41)可見影細胞(圖1b)，細胞大圓形或多邊形，邊界清，中心淡染，成巢或散在排列；約34%(14/41)可見鱗狀細胞樣細胞，伴或不伴有角化；背景中所有出現(xiàn)基底樣細胞的病例均可見到裸露的基底細胞核(圖1c)；約80%(33/41)可見多核巨細胞(圖1c)；78%(32/41)可見角化物；51%(21/41)可見鈣化；32%(13/41)可見肉芽腫。所有病例均有不同程度的炎細胞浸潤，多數(shù)可見核碎屑(圖1d)，以致背景很“臟”(表1)。

2.3 細胞學診斷及與組織學對照 本組41例中有13例可復習的組織學切片，形態(tài)顯示腫瘤位于真皮內(nèi)，境界清楚，病灶周邊為片狀嗜堿性基底樣細胞，核深染，少數(shù)淡染，圓形或卵圓形，核分裂像易見；病灶中心為團塊狀嗜酸性角化物，內(nèi)見大量影細胞；兩者之間部分區(qū)域可見移行區(qū)(圖2a)。病灶內(nèi)常見鈣鹽沉積，并見多量組織細胞性巨細胞，局灶可見肉芽組織增生，伴多少不等炎細胞浸潤。其中1例17歲女性鏡下僅見大量角化物和影細胞，未見基底樣細胞(圖2b)，其針吸細胞學表現(xiàn)為涂片中僅見“影細胞”、角化物、鈣化及散在炎細胞，缺乏基底樣細胞及鱗狀細胞樣細胞。

表1 41例鈣化上皮瘤病例的細胞學特征

Tab 1 Cytological features for calcifying epithelioma in 41 cases

細胞學特征n(%)腫瘤細胞 基底樣細胞39(95) 影細胞31(76) 鱗狀細胞樣細胞14(34)背景 多核巨細胞33(80) 角化物32(78) 鈣化21(51) 肉芽腫13(32)

3 討論

鈣化上皮瘤在細胞學檢查時，因其腫瘤細胞核漿比高、核染色深、核仁明顯、核分裂像可見以及壞死的背景等特點，對于初學者來說易被誤診為惡性病變，尤其當針吸細胞量不足或臨床資料不全時，更增加了診斷的難度。A Ieni等[5]報道細針穿刺診斷準確率僅44%，因此提高對其臨床特點和細胞學特征的認識尤為重要。

鈣化上皮瘤可發(fā)生于任何年齡，約30.5%～50%發(fā)生于30歲以下年輕人[6]；好發(fā)于女性；大多位于頭、頸部和上肢[7]，少數(shù)可發(fā)生在軀干和下肢[8]；通常單發(fā)，偶有多發(fā)[9]，腫塊直徑一般在0.5～3 cm。本研究中，平均年齡(27.3±19.1)歲，其中30歲以下病例占63%(26/41)；病變部位除1例位于前胸壁，其余均位于頭頸部；腫塊直徑0.3～2.3 cm，所有病變均為單發(fā)。以上特點均符合文獻報道。但在本研究中，男性病例(22例)數(shù)稍高于女性(19例)，男女之比1.2∶1，與文獻報道的女性病例占優(yōu)勢不符。

鈣化上皮瘤組織學上主要表現(xiàn)為由嗜酸性染色的影細胞和嗜堿性染色的基底樣細胞組成不規(guī)則條索或團塊為特征，并可見多核巨細胞反應、鈣化、骨化等。相應的針吸細胞學中我們研究發(fā)現(xiàn)，鏡下可以見到3種腫瘤細胞形態(tài)：①基底樣細胞。本研究41例中僅2例未見到此類細胞，且絕大部分均非常豐富。細胞常成團成巢或散在分布，圓形、卵圓形，胞質(zhì)少，甚至看不到胞質(zhì)，呈裸核；核相互堆積重疊，核染色質(zhì)較細，核仁可見。②影細胞。成堆成片或散在排列，弱嗜酸性，可見細胞輪廓，但無染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，核大部分空亮無結(jié)構(gòu)，邊緣尚存模糊不清的染色質(zhì)。該種細胞被認為是有助于鈣化上皮瘤診斷和鑒別診斷的特征性細胞[10]。本組病例中有31 例發(fā)現(xiàn)了這種特征性影細胞。③鱗狀細胞樣細胞。本研究中有14例可見到此類細胞，少數(shù)伴有輕度異型性。除上述三種腫瘤細胞成分外，鈣化上皮瘤穿刺涂片背景成分也很豐富，如裸核、多核巨細胞、角化物、鈣化、肉芽腫、炎細胞和碎屑樣壞死。本組病例中有33例均見到多核巨細胞，半數(shù)有鈣化，部分見肉芽腫形成，所有病例均有不同程度的炎性細胞浸潤，角化物、裸核及核碎屑多見，這些均為診斷提供了很好的依據(jù)。

a：基底樣細胞，排列緊密，胞漿少，嗜堿性，核深染；b：影細胞巢，嗜酸性，可見細胞輪廓，細胞核消失；c：基底樣細胞旁可見多核巨細胞及裸核；d：炎癥背景中見鈣化、核碎屑、角化物及散在影細胞

圖1 鈣化上皮瘤細胞病理學圖像

(HE,圖a、b、c×200；圖d×100)

Fig 1 Cytopathology images for calcifying epitheliomas

a：基底樣細胞、影細胞及其之間的移行區(qū)；b：大量角化物及影細胞，缺乏基底樣細胞

圖2 鈣化上皮瘤組織病理學圖像(HE,×100)

Fig 2 Histopathology images for calcifying epitheliomas

不同病例其針吸標本所含細胞成分、細胞量及背景均有不同。當標本中同時出現(xiàn)上述三種腫瘤細胞時，我們很容易考慮到鈣化上皮瘤的診斷，如果再加上多核巨細胞、角化物及鈣化等背景成分，則更加肯定診斷；但是當標本中只出現(xiàn)一種腫瘤細胞為主，同時又缺乏背景成分時，要作出正確的診斷相當困難，這時我們要密切結(jié)合病史及臨床特點，綜合判斷。 當病變處于早期，或為增生性毛母質(zhì)瘤[11]，或針吸到腫瘤的周圍區(qū)域時，涂片中僅見到大量的基底樣細胞，而其他腫瘤細胞及背景成分較少甚至缺乏，如本研究中的4例(分別為：5歲，右腮腺區(qū)；9歲，右頸；50歲，左頸；59歲，左頸)，前2例鏡下見到豐富的基底樣細胞、多核巨細胞反應、鈣化及炎細胞浸潤，結(jié)合年齡可考慮鈣化上皮瘤的診斷；后2例鏡下僅見基底樣細胞，不僅缺乏“影細胞” 及鱗狀細胞樣細胞，亦缺乏背景圖像，很容易誤診為轉(zhuǎn)移性[12]或原發(fā)性惡性腫瘤[13-15]，此時診斷比較困難。針對其發(fā)病部位位于頸部，須與以下疾病相鑒別：①轉(zhuǎn)移性低分化癌。一般有相關(guān)病史，年齡較大，觸診位置較深，質(zhì)韌，穿刺時無砂粒感，而鈣化上皮瘤年齡偏小，觸診位置表淺，與皮膚關(guān)系密切，質(zhì)硬。鏡下前者腫瘤細胞較大，核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，核分裂常見，常伴壞死等腫瘤素質(zhì)，而后者細胞較小且較一致，核型規(guī)則，核膜光滑，核染色質(zhì)細膩。②基底細胞癌。中老年多見，臨床上一般具有珍珠樣形態(tài)伴有毛細血管擴張，表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，鏡下特征性表現(xiàn)為腫瘤細胞團索周邊細胞呈柵欄狀排列，以及環(huán)繞它們的疏松纖維黏液間質(zhì)，缺少嗜酸性“影細胞”及多核巨細胞，背景干凈。③基底樣鱗狀細胞癌。臨床上發(fā)病年齡偏大，常有表淺潰瘍，腫塊質(zhì)地較韌，少見多核巨細胞反應、鈣化等。分析當時考慮此診斷可能是結(jié)合臨床特點以及與個人經(jīng)驗豐富有關(guān)。當病變位于腮腺區(qū)時[16]，還需與以下兩種疾病鑒別：①腺樣囊性癌。一般中老年多見，25%發(fā)生在大涎腺，鏡下特點是三維的一致性小細胞簇，中心是無細胞的透明球。②黏液表皮樣癌。最常發(fā)生于腮腺，鏡下至少存在以下三種成分的兩種：分泌黏液的細胞、表皮樣細胞、中間型細胞，涂片中有黏液樣背景。

當病變處于晚期，或針吸到腫瘤的深部時，涂片中僅見到大量影細胞及角化物，如本研究中的1例(17歲女性，左上頸)，經(jīng)組織病理學證實為鈣化上皮瘤，組織學表現(xiàn)為成片的嗜酸性影細胞區(qū)、角化物及鈣化，而無嗜堿性的基底樣細胞區(qū)及移行區(qū)，相應的其細胞學涂片中亦缺乏基底樣細胞及鱗狀細胞樣細胞，僅見大量影細胞、角化物、鈣化及散在炎細胞。這時很容易誤診為表皮囊腫。鑒別要點：首先觸診不同，表皮囊腫雖然質(zhì)地硬，但有彈性，表面光滑；鈣化上皮瘤因常含鈣鹽而“質(zhì)硬如石”，表面不平，穿刺進針時可有砂粒樣感；鏡下表皮囊腫很少見到鈣化，無影細胞。但偶有表皮囊腫并發(fā)鈣化上皮瘤[17]。

當涂片中炎細胞、多核巨細胞占主要圖像時，可能會誤診為肉芽腫性炎，這時我們要仔細閱片，如見到影細胞、基底樣細胞，則支持鈣化上皮瘤的診斷。盡管細胞學上鈣化上皮瘤有時與惡性病變?nèi)菀紫嗷煜鶕?jù)臨床發(fā)病年齡小，包塊位于頭頸部及上

肢，位置表淺，質(zhì)地硬，與皮膚關(guān)系密切等特點，均應排除該診斷。

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