朱 紅,喻艷林,侯為順,楊 劍,謝文斌

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001)

近年來多重耐藥菌(multidrug resistant bacteria,MDRB)感染有逐漸增加趨勢(shì)，給臨床治療、預(yù)防和控制帶來難題，已構(gòu)成社會(huì)性危害[1]，為了解本院多重耐藥菌的流行情況、耐藥特點(diǎn)，作者回顧性分析了我院2011～2013年分離出的多重耐藥菌，特別是G-菌的種類、標(biāo)本來源、科室分布、耐藥及耐藥變遷情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌種來源 2011年1月～2013年12月我院臨床微生物室分離菌株，剔除同一患者同一部位的重復(fù)分離菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥物敏感試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32型全自動(dòng)微生物鑒定分析系統(tǒng)及紙片擴(kuò)散法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照2007年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部生物制品鑒定所提供。

1.4 MDRB判定標(biāo)準(zhǔn) MDRB是指用于治療該菌感染的有效藥由不同類抗菌藥3種以上(含3種)產(chǎn)生的耐藥菌株[2]。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌的檢出率、變遷、標(biāo)本來源及科室分布 共檢出1 905株多重耐藥菌，其中2011年362株，2012年454株，2013年1 089株，占分離菌株總數(shù)的18.89%(1 905/10 085)，檢出率變化呈增高趨勢(shì)：2011年17.96%(362/2 016)，2012年13.51%(454/3 361)，2013年23.13%(1 089/4 708)。1 905株多重耐藥菌中G-1 422株，占74.6%，多重耐藥菌主要來源于痰(1 103)、尿(339)、分泌物(158)、血標(biāo)本(83)、膿液標(biāo)本(46)，占標(biāo)本來源的90.76%。多重耐藥菌檢出率最高的科室為神經(jīng)外科452株，其他主要科室依次為ICU 280株、泌尿外科152株、腎臟內(nèi)科88株、血液內(nèi)科82株、胃腸外科76株、燒傷科74株、急診內(nèi)科68株、感染科61株、兒科59株。

2.2 主要多重耐藥菌、多重耐藥發(fā)生率及變遷 共檢出主要多重耐藥菌：大腸埃希菌563株，肺炎克雷伯菌293株，金黃色葡萄球菌261株，醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌244株，銅綠假單胞菌230株，表皮葡萄球菌79株，溶血葡萄球菌59株，屎腸球菌54株，占檢出多重耐藥菌株總數(shù)93.6%(1 783/1 905)。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌多重耐藥發(fā)生率超過30%。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡食單胞菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、糞腸球菌多重耐藥發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。

2.3 2011～2013年主要多重耐藥G-菌耐藥分析 多重耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、頭孢替坦耐藥率也較低，而多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌耐藥率高，對(duì)常用抗生素耐藥率多在50%以上，部分為泛耐藥株。多重耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為98.0%(394/402)、94.4%(169/179)。見表1。

2.4 2011～2013年主要多重耐藥G-耐藥變遷 多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)美諾培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星的耐藥率呈下降趨勢(shì)，但2013年的耐藥率均超過50%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率2013年達(dá)到70.5%。多重耐藥鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率逐年升高。多重耐藥大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)美諾培南、亞胺培南3年內(nèi)均保持極低的耐藥率，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦雖保持高的敏感性，但耐藥率呈增高趨勢(shì)。見表2。

表1 2011～2013年主要多重耐藥G-菌及耐藥分析[耐藥率(%，耐藥數(shù)/菌檢數(shù))]

表2 2011～2013年主要多重耐藥G-及耐藥變遷[耐藥率(%，耐藥數(shù)/菌檢數(shù))]

3 討論

隨著抗生素的廣泛使用，多重耐藥菌的檢出率逐年增多，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌占主要地位，占74.6%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道一致，而且多重耐藥發(fā)生率多呈增高趨勢(shì)，醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌2013年多重耐藥發(fā)生率高達(dá)53.3%，這些細(xì)菌大多為條件致病菌，也是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的病原菌[4]。這些細(xì)菌經(jīng)常有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸，在各種抗生素壓力下，通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化等方式在細(xì)菌之間傳播，所以容易發(fā)生多重耐藥[5]，從結(jié)果中可見：多重耐藥菌主要來源于神經(jīng)外科、ICU、泌尿外科等科室，與這些科室病人多病情危重、昏迷、長(zhǎng)期臥床、機(jī)體免疫功能差、使用呼吸機(jī)、各種侵入性操作(如靜脈輸液管、中心靜脈測(cè)壓管、留置導(dǎo)管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、支氣管插管等)、高效廣譜抗生素使用頻率高、時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，這些科室也一直是多重耐藥菌檢出的主要科室。多重耐藥菌主要標(biāo)本來源是痰、尿、分泌物、血標(biāo)本，臨床多表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性肺炎、泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

結(jié)果表明，多重耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率分別為98.0%(394/402)、94.4%(169/179)，是發(fā)生多重耐藥的主要原因[6]，ESBL是由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜B-內(nèi)酰胺酶突變而來,可以水解3代頭孢菌素及青霉素類藥物,同時(shí)攜帶氨基糖甙類、喹諾酮類等耐藥基因，但對(duì)美諾培南、亞胺培南3年來保持高度敏感，是這類多重耐藥細(xì)菌感染的首選藥物，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦雖保持高的敏感性，但耐藥率呈增高趨勢(shì)。多重耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素耐藥率多在50%以上，且泛耐藥菌株分離率高。3年內(nèi)多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)美諾培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星的耐藥率呈下降趨勢(shì)，但2013年的耐藥率仍均超過50%，該菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有[7-8]：產(chǎn)生抗菌活性酶，如染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的B-內(nèi)酰胺酶、金屬酶、氨基糖苷鈍化酶等，改變抗生素作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)、DNA-旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2缺乏或喪失，主動(dòng)泵出系統(tǒng)機(jī)制，生物被膜形成等，臨床治療困難，特別是泛耐藥銅綠假單胞菌。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道多重耐藥鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌感染可選用舒巴坦、多粘菌素類治療，有一定療效。

多重耐藥所引起的醫(yī)院感染是評(píng)價(jià)醫(yī)院預(yù)防控制措施和合理應(yīng)用抗生素的一項(xiàng)重要衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)[11]。多重耐藥菌的檢出率在增高，醫(yī)院感染常見病原菌多重耐藥發(fā)生率多數(shù)在逐年升高，特別是泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌，為臨床治療抗生素選擇帶來困難。合理使用抗生素是減少細(xì)菌發(fā)生多重耐藥的基礎(chǔ)，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，特別要加強(qiáng)監(jiān)管多重耐藥菌檢出率高的神經(jīng)外科、ICU、泌尿外科等科室，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，只有采取綜合治理措施，才有可能控制多重耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展。

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