劉 芹 孔凡貞 黎瑋琴 趙惠英 楊 勇 錢正康 曲一凡

抑郁癥是最常見的精神障礙之一，全球發(fā)病率為3%～5%，我國(guó)為6.9%[1]。以情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失等為主要臨床特征。抑郁癥患者由于認(rèn)知的偏差，對(duì)生活事件通常采用消極的應(yīng)對(duì)方式，又加重了抑郁癥狀，并與抑郁癥狀的反復(fù)發(fā)作相關(guān)，給患者生活和工作帶來嚴(yán)重影響[2-3]。認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理是精神科?？谱o(hù)理干預(yù)模式之一[4]，在精神科抑郁癥患者的臨床護(hù)理研究中具有較高應(yīng)用價(jià)值，近年來越來越受到重視，但國(guó)內(nèi)系統(tǒng)性研究相對(duì)較少，故本研究進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理對(duì)抑郁癥患者影響的臨床對(duì)照研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2012年1月-2013年12月在蘇州大學(xué)附屬?gòu)V濟(jì)醫(yī)院臨床心理科住院抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third edition,CCMD-3)關(guān)于無精神病性癥狀的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～58歲；③初中以上文化程度；④男女不限；⑤漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)總評(píng)分≥20分；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重自殺傾向、軀體疾病者。共64例患者納入研究，并采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究組(認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理組)和對(duì)照組(常規(guī)精神科護(hù)理組)各32例，其中研究組男性10例，女性22例，平均年齡(37.49±7.29)歲，總病程3～303月，平均病程(83.23±60.98)月，入組時(shí)HAMD基線評(píng)分為(32.53±2.90)分；對(duì)照組男性12人，女性20人，平均年齡(37.92±8.87)歲，總病程5～267月，平均病程(80.27±59.52)月，入組時(shí)HAMD基線評(píng)分為(32.56±2.97)分。對(duì)照組脫落1例，研究組脫落2例。兩組性別、平均年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有患者均接受抗抑郁藥物治療，對(duì)照組合并常規(guī)精神科護(hù)理。研究組在接受抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理，由1名具有心理咨詢資格的主管護(hù)師采用集體干預(yù)與個(gè)別指導(dǎo)的方法實(shí)施干預(yù)。具體操作步驟：①建立信任關(guān)系。與患者溝通，了解其生活及社會(huì)支持情況，鼓勵(lì)患者傾訴，認(rèn)真傾聽、適時(shí)共情。②幫助患者認(rèn)識(shí)自動(dòng)思維。進(jìn)行合理情緒認(rèn)知即ABC理論的講解，使患者認(rèn)識(shí)到激發(fā)事件與患者異常反應(yīng)之間存在信念、認(rèn)知等中介作用，從而幫助患者認(rèn)識(shí)到自動(dòng)思維的存在和影響；③通過角色扮演、情景模擬使患者面臨可引起焦慮抑郁的情景，讓患者評(píng)價(jià)自身的負(fù)性情緒，教會(huì)患者察覺其在壓力情景下引發(fā)負(fù)性的認(rèn)知，并鼓勵(lì)其用另一種方法思考，積極自我對(duì)話，患者對(duì)自己的消極思想提出積極的想法，幫助患者重新評(píng)價(jià)自我陳述來檢驗(yàn)這些想法，形成正確的思維方式；④布置作業(yè)，教會(huì)患者以三欄筆記形式記錄自己的思維并對(duì)這些思維分析，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；⑤日?；顒?dòng)計(jì)劃，每天安排患者參加愉悅、力所能及的工娛治療活動(dòng)，要求患者記錄日常活動(dòng)的感受，鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)問題，分析問題和解決問題。放松訓(xùn)練每周2次，每次45分，在音樂的配合下指導(dǎo)患者放松身體各部位。

1.2.2 評(píng)定方法及工具 所有納入研究患者分別于入組當(dāng)日及接受治療6周后，由蘇州大學(xué)附屬?gòu)V濟(jì)醫(yī)院心理測(cè)評(píng)中心心理測(cè)量師對(duì)所有患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括HAMD-24、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 基線期兩組性別、年齡、病程及HAMD-24、SAS、SDS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線期一般情況比較

2.2 HAMD-24、SAS、SDS評(píng)分比較 研究組患者在治療6周末HAMD-24、SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組在治療6周后HAMD-24、SAS、SDS均較各組治療前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 HAMD-24、SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.3 SCSQ評(píng)分比較 研究組在治療6周末SCSQ中積極應(yīng)對(duì)方式得分較對(duì)照組高，而消極應(yīng)對(duì)方式得分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在治療6周末 研究組SCSQ中積極應(yīng)對(duì)方式得分較治療前高，而消極應(yīng)對(duì)方得分則低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 SCSQ評(píng)分比較分)

3 討 論

有研究顯示，抑郁癥患者常常過分關(guān)注自己的身體狀況, 對(duì)某些人或事不滿意, 常常是壓抑的、過分敏感的, 有時(shí)自我貶低, 同時(shí)又緊張、焦慮、反復(fù)思考，且不易采用積極應(yīng)對(duì)方式[9]。薈萃分析顯示，認(rèn)知行為治療在抑郁癥急性期治療中可有效減輕抑郁癥狀，在鞏固期和維持期治療中可有效預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組在治療6周末HAMD-24、SAS、SDS得分較對(duì)照組低(P<0.01)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[11-14]。表明認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理可能可以改變抑郁癥患者對(duì)人和事物的歪曲認(rèn)知，理智地認(rèn)識(shí)自己的障礙性行為和負(fù)性情緒，從而達(dá)到緩解病情、改善焦慮抑郁癥狀，提高疾病預(yù)后的目的。

本研究結(jié)果顯示研究組在治療6周末SCSQ中積極應(yīng)對(duì)方式得分較治療前及對(duì)照組同期評(píng)分高(P<0.01)，而消極應(yīng)對(duì)方式得分則低(P<0.01)。表明在抑郁發(fā)作早期階段予抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理，可以使抑郁癥患者對(duì)生活事件積極的應(yīng)對(duì)能力提高，消極的應(yīng)對(duì)方式減低，增強(qiáng)患者的自信心和自尊心，提高心理應(yīng)激能力，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高預(yù)后。與蔣菊芳[15]、吳艷等[16]研究結(jié)果一致。Fava[17]等研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療可以使大多數(shù)復(fù)發(fā)抑郁癥患者停止藥物治療后擺脫復(fù)發(fā)的困擾，其有效性至少持續(xù)6年，這表明，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理的療效更持久。

綜上所述，在抑郁癥患者抗抑郁治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理可能有助于改變其不良認(rèn)知和行為，使患者面臨生活事件時(shí)能更多地采取積極的應(yīng)對(duì)方式，從而改善焦慮、抑郁癥狀，增強(qiáng)抗抑郁藥物治療效果，提高疾病預(yù)后。本研究?jī)H針對(duì)抑郁癥患者急性期治療進(jìn)行觀察，對(duì)長(zhǎng)期治療的影響及對(duì)復(fù)發(fā)等影響因素并未涉及，在后續(xù)的研究中，將擴(kuò)大樣本量，并作進(jìn)一步隨訪。

[1] Owens M, Goodyer IM, Wilkinson P, et al. 5-HTTLPR and Early Childhood Adversities Moderate Cognitive and Emotional Processing in Adolescence[J]. PLoS One,2012,7(11):e48482.

[2] Veiel HO, Kühner C, Brill G, et al. Psychosocial correlates of clinical depression after psychiatric in-patient treatment: methodological issues and baseline differences between recovered and non-recovered patients[J]. Psychol Med,1992,22(2):415-427.

[3] Muris P, Schmidt H, Lambrichs R, et al. Protective and vulnerability factors of depression in normal adolescents[J]. Behav Res Ther,2001,39(5):555-565.

[4] 施忠英,曹新妹,諸海英,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥患者抑郁情緒和自殺態(tài)度影響的研究[J].上海護(hù)理,2007,7(6):25-27.

[5] 陳彥方.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-88.

[6] 王曙紅.臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2011:219-220.

[9] 蔣慶飛,徐秋萍,余柳霞,等. 抑郁癥患者應(yīng)付方式和個(gè)性特征的相關(guān)性研究[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(2):11-12.

[10] American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder[M].Washingfon D.G.2010.

[11] 張玉娥,楊淑芬,付萍萍,等.認(rèn)知行為護(hù)理療法在抑郁癥患者中應(yīng)用效果探討[J].中外醫(yī)療, 2013, 32(21):166-168.

[12] Wiles N,Thomas L,Abel A,et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitivebehavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial[J]. Health Technol Assess,2014,18(31):1-167,vii-viii.

[14] 王宏,宋瑞,郭明.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥患者防御方式的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014,35(1):72-75.

[15] 蔣菊芳,許玉芳,丁蘭芬,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥病人應(yīng)對(duì)方式和生存質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理研究,2013,27(11B):3608-3611.

[16] 吳艷,許冬梅,李菲菲,等.認(rèn)知行為護(hù)理療法對(duì)抑郁癥患者負(fù)性情緒和應(yīng)對(duì)方式的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(4):394-396.

[17] Fava GA, Ruini C, Rafanelli C, et al. Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression[J].Am J Psychiatry,2004,161(10):1872-1876.