蔡云亮+王新+潘春杰+朱紅+陳文

[摘要] 目的 探討七氟醚吸入全麻和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿外科手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響。 方法 研究 68例擇期泌尿手術(shù)的老年患者隨機(jī)均分為七氟醚吸入全麻組（A組）和椎管內(nèi)麻醉組（B組），分別記錄兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸液量、低血壓和低氧血癥發(fā)生次數(shù)，同時(shí)采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者麻醉前1d及術(shù)后1 d、3 d、7 d的認(rèn)知功能。結(jié)果 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸液量、低血壓和低氧血癥發(fā)生次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1d、3d的MMSE評(píng)分均明顯低于手術(shù)前，且A組顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分顯著低于手術(shù)前，但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后1d及3d的POCD發(fā)生率均明顯高于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后7d的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 七氟醚吸入全麻較椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿外科手術(shù)患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚；吸入全麻；椎管內(nèi)麻醉；老年；泌尿外科手術(shù)；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）14-0079-03

隨著物質(zhì)文化和生活水平的提高，人類平均壽命延長(zhǎng)，沁尿外科接受手術(shù)治療的老年患者比例也逐年增加。同時(shí)，老年人麻醉、手術(shù)后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也越來越多地引起人們的重視，有關(guān)麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究近幾年持續(xù)升溫，越來越多的研究人員參與了這個(gè)領(lǐng)域的研究[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降、認(rèn)知能力異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆。研究表明[2，3]七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導(dǎo)致POCD，七氟醚吸入麻醉的POCD發(fā)生率偏高。本研究選取68例老年泌尿外科手術(shù)患者，比較七氟醚吸入麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009年1月～2011年1月本院68例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)擇期行泌尿外科手術(shù)的老年男性患者，其中前列腺電切32例，輸尿管結(jié)石鈥激光29例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)7例，年齡≥60歲；按照隨機(jī)對(duì)照原則均分為七氟醚吸入全麻組（A 組） 和椎管內(nèi)麻醉組（B組），各34例。兩組患者接受手術(shù)的類型和病情分級(jí)構(gòu)成、年齡、體重和ASA分級(jí)等差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肝腎功能損害、有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史、長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物、嚴(yán)重視力和聽力障礙以及不愿意或不能完成神經(jīng)功能測(cè)試的患者。

1.2麻醉方法

兩組患者均未給予術(shù)前用藥。七氟醚吸入全麻組（A 組）麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚1.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg ，維庫溴銨0.1 mg/kg，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值調(diào)整七氟醚的吸入濃度維持在35～45，靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉，靜脈間斷注射維庫溴銨1～2 mg維持肌松。椎管內(nèi)麻醉組（B 組）患者選取L2～3或L3～4椎管間隙進(jìn)行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.375%布比卡因2～2.5 mL，視麻醉平面追加0.375%羅哌卡因。維持收縮壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，SpO2維持在95%以上。

1.3 觀察項(xiàng)目

手術(shù)重要指標(biāo)：記錄兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸液量、低血壓和低氧血癥發(fā)生次數(shù)。分別于麻醉前及術(shù)后1 d、3 d、7 d采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分低于術(shù)前值2分及以上為有認(rèn)知能力下降[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，多重比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)

兩組的麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸液量、低血壓和低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組麻醉前及術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較

兩組患者的麻醉前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d、3d、7d的MMSE較麻醉前均降低（P<0.05），術(shù)后1 d、3 d，A組較B組降低更明顯（P<0.05），但術(shù)后7 d兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且術(shù)后1 d、3 d、7 d的MMSE評(píng)分呈上升趨勢(shì)，兩組不同時(shí)間組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況

與B組相比，A組術(shù)后1 d、3 d其認(rèn)知功能障礙發(fā)病率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

POCD常常是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括心肺轉(zhuǎn)流（CPB）、全麻藥、低氧血癥、高脂血癥和低血壓等[2]。高齡則是長(zhǎng)期POCD的危險(xiǎn)因素，年齡越高，認(rèn)知功能發(fā)生率越高，受影響時(shí)間越長(zhǎng)[5]。本組實(shí)驗(yàn)選擇POCD發(fā)生率較高的老年泌尿外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，兩組患者在年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中輸液量、低血壓和低血氧發(fā)生次數(shù)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

臨床上用于評(píng)價(jià)POCD的方法很多，最常用的方法為MMSE量表測(cè)試法，該量表排除了情緒及神志異常等因素的干擾，包括對(duì)時(shí)間的判斷力、地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧力等11個(gè)問題，定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。MMSE最高分為30分，<23分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)。本方法敏感性為87%，特異性為82%，假陽性和假陰性均較低[6]，具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。endprint

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全、體內(nèi)代謝率低、排泄迅速，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持。隨著人們對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙的關(guān)注，七氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響也越來越受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)[7]七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性可以產(chǎn)生影響，并且七氟醚以劑量依賴的方式損傷LTP。Delphin等[8]觀察到冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者，吸入七氟醚全身麻醉，術(shù)后進(jìn)行精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測(cè)試的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后1 d及3 d時(shí)的MMSE評(píng)分較B組的低，POCD發(fā)生率高，而兩組術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明七氟醚吸入和椎管內(nèi)麻醉均能改變老年患者麻醉術(shù)后短暫的認(rèn)知功能，但以七氟醚的影響較大。

綜上所述，在本研究范圍內(nèi)，七氟醚吸入麻醉較椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿手術(shù)患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐志鵬，謝仲淙. 麻醉和阿爾茨海默病年度進(jìn)展報(bào)告[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2009～2010麻醉學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告：44-46.

[2] 許艷淑，陳琦，王英偉. 全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2009， 32（1）：50-53.

[3] 胡憲文，劉健，管忍，等. 二異丙酚和七氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008， 21（1）：56-59.

[4] Mon TG，Reno KA，olsen DC，et al. Postoperative cognitive dysfunction is associated with cerebral oxygen desaturations[J]. Anesthesiology，2000，93：A167.

[5] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

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[7] Haseneder R，Kratzer S，von MeyerL，et al. Isflurane and sevoflurane dose-dependently impair hippocampal long-term porentiation[J]. Eur J Pharmac，2009，623（13）：47-51.

[8] Delphin E，Jackson D，Gubenko Y，et al. Sevoflurane provides earlier tracheal extubation and assessment of cognitive recovery than isofluranc in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21（5）：690-695.

（收稿日期：2013-12-24）endprint

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全、體內(nèi)代謝率低、排泄迅速，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持。隨著人們對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙的關(guān)注，七氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響也越來越受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)[7]七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性可以產(chǎn)生影響，并且七氟醚以劑量依賴的方式損傷LTP。Delphin等[8]觀察到冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者，吸入七氟醚全身麻醉，術(shù)后進(jìn)行精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測(cè)試的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后1 d及3 d時(shí)的MMSE評(píng)分較B組的低，POCD發(fā)生率高，而兩組術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明七氟醚吸入和椎管內(nèi)麻醉均能改變老年患者麻醉術(shù)后短暫的認(rèn)知功能，但以七氟醚的影響較大。

綜上所述，在本研究范圍內(nèi)，七氟醚吸入麻醉較椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿手術(shù)患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

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[7] Haseneder R，Kratzer S，von MeyerL，et al. Isflurane and sevoflurane dose-dependently impair hippocampal long-term porentiation[J]. Eur J Pharmac，2009，623（13）：47-51.

[8] Delphin E，Jackson D，Gubenko Y，et al. Sevoflurane provides earlier tracheal extubation and assessment of cognitive recovery than isofluranc in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21（5）：690-695.

（收稿日期：2013-12-24）endprint

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全、體內(nèi)代謝率低、排泄迅速，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持。隨著人們對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙的關(guān)注，七氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響也越來越受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)[7]七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性可以產(chǎn)生影響，并且七氟醚以劑量依賴的方式損傷LTP。Delphin等[8]觀察到冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者，吸入七氟醚全身麻醉，術(shù)后進(jìn)行精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測(cè)試的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后1 d及3 d時(shí)的MMSE評(píng)分較B組的低，POCD發(fā)生率高，而兩組術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明七氟醚吸入和椎管內(nèi)麻醉均能改變老年患者麻醉術(shù)后短暫的認(rèn)知功能，但以七氟醚的影響較大。

綜上所述，在本研究范圍內(nèi)，七氟醚吸入麻醉較椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿手術(shù)患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

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[3] 胡憲文，劉健，管忍，等. 二異丙酚和七氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008， 21（1）：56-59.

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[6] Rawlawi B，Rudolph JL，Mieno S，et al. C-reactive protein and inflammatory response associated to neurocognitive decline following cardiac surgery[J]. Surgery，2006，140（2）：221-226.

[7] Haseneder R，Kratzer S，von MeyerL，et al. Isflurane and sevoflurane dose-dependently impair hippocampal long-term porentiation[J]. Eur J Pharmac，2009，623（13）：47-51.

[8] Delphin E，Jackson D，Gubenko Y，et al. Sevoflurane provides earlier tracheal extubation and assessment of cognitive recovery than isofluranc in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21（5）：690-695.

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