張騰飛　吳斌　宋明　楊慶哲等

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的療效和并發(fā)癥。 方法 對(duì)行腦室- 腹腔分流術(shù)的30例腦積水患兒的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 27例（90%）腦積水患兒腦室較前縮小，3例（10%）患兒腦室無(wú)明顯縮小。3例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），其中皮下積液2例（6.67%），分流泵外露1例（3.33%）。術(shù)后患兒均無(wú)感染。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視手術(shù)細(xì)節(jié)，是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腦積水；腦室腹腔分流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R742.7；R651.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）14-0149-03

腦積水是小兒常見(jiàn)疾病，發(fā)病率 為0.9%～1.5%。腦室腹腔分流術(shù)是目前治療小兒腦積水的主要手段之一。我科2008～2012年收治先天性小兒腦積水30例行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我科于2008年1月～2012年6月共收治30例小兒先天性腦積水患者，其中男 18例，女 12例，患兒年齡 2個(gè)月～6歲 ，平均2.8歲。主要臨床癥狀為頭圍增大、囟門張力高、頭痛、惡心、嘔吐等。其中2例患兒表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，5例患兒有視力受損。所有患兒術(shù)前均行頭CT或MR證實(shí)為先天性腦積水。

1.2手術(shù)方法

30例腦積水患兒均行腦室腹腔分流術(shù)，應(yīng)用兒童可調(diào)壓分流管（Medtronic，42856+41101+43103）。氣管插管靜脈全麻下行額角穿刺腦室腹腔分流術(shù)，以冠狀縫前及中線旁2.5 cm為腦室穿刺點(diǎn)。分流管腦室端置入的深度以到達(dá)或接近側(cè)腦室室間孔前方為限，腦脊液經(jīng)室間孔流向分流管的壓力差較小。深度以4～5 cm 為佳，穿刺方向循假想的雙側(cè)外耳道連線前1 cm，導(dǎo)管頂端恰好抵達(dá)室間孔前外上方，使導(dǎo)管側(cè)孔完全漂浮在腦脊液中，減少組織反應(yīng)引起管腔堵塞可能[1]，分流泵放置于外耳道后上3 cm皮下。

2結(jié)果

所有患兒術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查頭CT或MR，27例見(jiàn)腦室不同程度縮??；其余3例患兒腦室較術(shù)前縮小不明顯，2例發(fā)育遲緩改善，3例患兒術(shù)后視力基本恢復(fù)正常，2例患兒視力稍恢復(fù)。術(shù)后患兒均無(wú)感染。2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)皮下積液，將分流泵壓力適當(dāng)下調(diào)后積液完全消失，未出現(xiàn)感染。1例術(shù)后4 d發(fā)現(xiàn)分流泵外露，行轉(zhuǎn)移皮瓣治療后恢復(fù)良好。

3討論

先天性腦積水是腦室內(nèi)腦脊液過(guò)多造成顱內(nèi)壓力過(guò)高所導(dǎo)致。腦室內(nèi)腦脊液量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高。囟門未閉合患兒可出現(xiàn)囟門增大，囟門張力高，頭圍增大，腦組織受壓變薄，頭皮亦變薄，淺表靜脈因回流障礙出現(xiàn)曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力下降，甚至影響智能發(fā)育。腦積水診斷不難，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及頭部CT 及MR提示腦積水者可確診[2]頭部CT可觀察腦室增大情況，因擔(dān)心輻射，目前多主張行MR檢查。頭部MR無(wú)輻射，不僅可觀察患者腦室增大情況，腦室擴(kuò)大對(duì)腦組織影響，亦可通過(guò)腦脊液電影觀察腦脊液流通情況，測(cè)量腦脊液流速、流量，對(duì)鑒別梗阻性、交通性腦積水尤為重要，根據(jù)結(jié)果判斷腦積水為腦積水分型，指導(dǎo)手術(shù)方式，在腦積水診斷中日漸重要。

目前對(duì)腦積水治療有兩種方式，一為建立腦室內(nèi)循環(huán)，如內(nèi)鏡下經(jīng)第三腦室底造漏術(shù)（ETV）；一為腦室外循環(huán)，如腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等。ETV對(duì)治療梗阻性腦積水，改善部分交通性腦積水有效，能建立新的腦脊液流動(dòng)通道或改善腦脊液流動(dòng)通道，達(dá)到治療腦積水目的，但治療腦脊液吸收障礙型腦積水效果差。ETV術(shù)后腦脊液的流動(dòng)主要靠腦室內(nèi)壓力來(lái)調(diào)節(jié)，往往短期內(nèi)腦脊液流動(dòng)迅速，腦室內(nèi)壓力下降，可能出現(xiàn)因引流過(guò)度或腦脊液經(jīng)造瘺口流至硬膜下，引起硬膜下積液（血腫）。有些腦積水患兒，腦皮層較薄，造瘺后更易出現(xiàn)硬膜下積液（血腫）。ETV術(shù)后可能出現(xiàn)造瘺口狹窄或堵塞[3]，需要再次治療腦積水。Lipina等[4]報(bào)道 ETV 方案最好適應(yīng)于年齡>6個(gè)月的兒童。對(duì)于≤6 個(gè)月的兒童治療效果不佳[5]。由于小兒的特殊性，也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于ETV 方案治療小兒梗阻性腦積水的效果還需要長(zhǎng)期的隨訪來(lái)評(píng)價(jià)。

傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。腦室腹腔分流術(shù)適于治療各種類型的腦積水。而神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)為治療非交通性腦積水的首選方法。

自 Kausch 首次應(yīng)用腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水近百年，該術(shù)式具有適用范圍廣、操作簡(jiǎn)便、損傷小等有點(diǎn)，目前已被臨床廣泛采用[6]。分流手術(shù)指征：適用于各種原因的腦積水， 交通或阻塞性。手術(shù)禁忌證： 顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)出血尚未吸收者、腦脊液含蛋白質(zhì)高者、腦脊液含腫瘤細(xì)胞時(shí)腫瘤細(xì)胞可循分流管進(jìn)入腹腔， 造成腫瘤種植。

腦室腹腔分流術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)25%以上[7， 8]，表現(xiàn)為：①分流系統(tǒng)阻塞為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可發(fā)生于從手術(shù)室到術(shù)后數(shù)年的任何時(shí)間內(nèi)，最常見(jiàn)于術(shù)后 6 個(gè)月。近年文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后1 年堵管率高達(dá)10%以上。②分流術(shù)后感染：傷口感染并累及分流管，腦室感染、腹腔感染和感染性假性囊腫等。文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)感染發(fā)生在分流管埋置術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，約占90%，其中術(shù)后1 個(gè)月感染的發(fā)生率為70%[9]。最常見(jiàn)的病原菌為葡萄球菌，此類細(xì)菌容易粘附在分流材料表面形成生物被膜[10]，將致病菌屏蔽在宿主免疫和抗生素之外。中樞感染一旦出現(xiàn)，需面臨長(zhǎng)時(shí)間的綜合治療，家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。③分流過(guò)度或不足。過(guò)度引流發(fā)生率為3%～6%?；颊吣X室腹腔分流后易出現(xiàn)因壓力過(guò)快下降導(dǎo)致硬膜下血腫（積液）。我科患兒術(shù)后分流泵壓力均調(diào)為最高，觀察患兒一般狀態(tài)及復(fù)查頭CT腦室變化情況，緩慢調(diào)整壓力，讓腦組織逐漸適應(yīng)壓力變化，減少突然壓力變化所致并發(fā)癥，如硬膜下血腫（積液）等。④裂隙腦室綜合征發(fā)生率0.9%～55%；⑤其他并發(fā)癥（如腦室端并發(fā)癥、腹腔端并發(fā)癥、癲癇[11]）。endprint

本組30例患兒，術(shù)后出現(xiàn)皮下積液2例，考慮與患兒術(shù)前頭圍較大，術(shù)后顱內(nèi)壓降低，術(shù)區(qū)皮膚松弛，術(shù)后硬膜切口大，腦脊液沿分流管穿刺道涌至皮下，術(shù)后出現(xiàn)皮下積液。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中取自體組織加固穿刺處硬膜，預(yù)防腦脊液外漏。若仍有皮下積液，可將分流泵壓力適當(dāng)下調(diào)，加快腦脊液引流，皮下積液可完全消失，約1周后嘗試將分流泵壓力上調(diào)。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)分流泵外露，考慮與患兒頭皮過(guò)薄、放置分流泵后局部張力過(guò)高有關(guān)，分流泵外露口未見(jiàn)感染，行轉(zhuǎn)移皮瓣減張縫合后愈合良好。

感染是分流術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，是一種較常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥， 發(fā)生率5%～27%。葡萄球菌是術(shù)后感染的最常見(jiàn)病菌[12]。本組患兒分流術(shù)后未見(jiàn)感染。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前備皮，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能縮短手術(shù)以及創(chuàng)面暴露時(shí)間；②術(shù)中多次更換無(wú)菌手套，避免手套污血等引起分流管感染；盡量避免直接觸碰分流管，以器械持之。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦室腹腔分流術(shù)中減少手對(duì)分流管的直接觸碰可降低術(shù)后感染幾率；③術(shù)前30 min及術(shù)后抗生素應(yīng)用?？傊?，中樞感染一旦出現(xiàn)，需面臨長(zhǎng)時(shí)間的綜合治療，特別對(duì)腦脊液培養(yǎng)陰性患者，抗生素選擇盲目，治療費(fèi)用增加，家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。

隨著人們對(duì)腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的逐漸認(rèn)識(shí)，分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生的正確操作及術(shù)后對(duì)患者的正確管理對(duì)分流成功仍具有促進(jìn)作用。

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（收稿日期：2014-03-03）endprint