武保霞

[摘要] 目的 研究減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中出血的方法。方法 將 2011年2月～2013年10月在我院行子宮肌瘤手術(shù)的患者80例隨機(jī)分成兩組，每組40例，對(duì)照組常規(guī)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中局部注射垂體后葉素； 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中先于子宮峽部施以壓脈帶（止血帶）并于子宮下段后方打一方結(jié)（活結(jié)），先減少大部分子宮血供，然后剔除肌瘤，并局部注射垂體后葉素。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血及住院治療時(shí)間等進(jìn)行比較研究。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，無(wú)需輸血，術(shù)后恢復(fù)更快。 結(jié)論 在腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術(shù)中出血顯著減少，同時(shí)最大限度減少對(duì)患者術(shù)后子宮妊娠及卵巢功能的影響，是一種很好的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；垂體后葉素；壓脈帶；出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）14-0144-03

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展、生育年齡延遲以及女性對(duì)保留生殖器官日益重視，臨床上腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)越來(lái)越多，但其存在術(shù)中失血多的突出問(wèn)題，為減少術(shù)中創(chuàng)面出血，臨床上應(yīng)用了多種方法，但都不同程度地存在各種缺陷和不足，如術(shù)前應(yīng)用米非司酮或促性腺激素釋放激素有增加肌瘤變性及手術(shù)難度之虞[1]；非孕患者術(shù)中注射縮宮素不能有效減少出血；術(shù)中局部注射垂體后葉素雖可有效減少出血，但可致增加心血管風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中阻斷子宮血供雖可有效減少出血和術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率降低，但其對(duì)患者術(shù)后妊娠及結(jié)局、卵巢功能的影響有待研究證實(shí)。為減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中出血及更好地剔除肌瘤以及減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，尋找一種更安全的術(shù)中止血方法，我院婦產(chǎn)科對(duì)2011年2月～2013年10月80例腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院婦產(chǎn)科對(duì)2011年2月～2013年10月80例腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行比較，患者31～48歲，平均41.4歲。既往均體健，除 25 例有剖宮產(chǎn)史外其余均無(wú)手術(shù)史。均常規(guī)術(shù)前陰道彩超檢查，詳細(xì)觀察肌瘤數(shù)量，肌瘤2～7個(gè)，平均3.5個(gè)，直徑1.5～7 cm，平均4.5 cm，術(shù)后病理檢查結(jié)果均為良性子宮平滑肌瘤。將患者隨機(jī)分為兩組，每組40例，其中對(duì)照組常規(guī)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前局部注射垂體后葉素； 實(shí)驗(yàn)組先于子宮峽部施以壓脈帶并于子宮下段后方打一方結(jié)（活結(jié)），減少子宮大部分血供后再剔除肌瘤，術(shù)前同樣局部注射垂體后葉素。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血及住院治療時(shí)間等進(jìn)行研究。兩組患者在年齡、腫瘤直徑、個(gè)數(shù)及生長(zhǎng)部位、腫瘤類(lèi)型、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者體位取膀胱截石位，常規(guī)舉宮。穿刺點(diǎn)位置選擇臍孔及下腹部，共4個(gè)，氣腹壓力設(shè)置15 mmHg，置入分離鉗、單極電鉤、雙極電凝鉗以及肌瘤旋切器等。依次探查盆腹腔有無(wú)粘連，子宮肌瘤數(shù)量、大小、位置及其毗鄰。對(duì)照組瘤體周?chē)白訉m肌壁注射垂體后葉素后，單極電鉤沿肌瘤表面最突出部位的長(zhǎng)軸切開(kāi)子宮表面漿肌層深達(dá)瘤體，切口選擇原則詳見(jiàn)討論部分，大抓鉗或肌瘤鉆鉗夾或旋入瘤體向外牽拉瘤體，逐個(gè)凝切剔除。實(shí)驗(yàn)組鏡下先置入小號(hào)壓脈帶 ，與助手配合操作，于子宮峽部施以壓脈帶，子宮下段后方反折拉緊壓脈帶并打一方結(jié)（活結(jié)）固定，由巡回護(hù)士記錄時(shí)間，每間隔30 min松開(kāi)壓脈帶5 min防止子宮缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組織壞死； 然后局部注射垂體后葉素，再逐個(gè)剔除肌瘤，最后鏡下1號(hào)怡喬線間斷“8”字縫合大瘤腔基底部及連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合填塞瘤腔[2]，縫合完畢去除壓脈帶，觀察 5～10 min，創(chuàng)面無(wú)明顯出血，術(shù)畢，如有出血再次縫合或電凝止血。剔除肌瘤用電動(dòng)旋切器旋切取出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后住院治療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均無(wú)毗鄰臟器副損傷。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、住院治療時(shí)間等方面具有顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的良性生殖器官腫瘤，發(fā)病年齡多在30～50 歲，年齡35 歲以上育齡婦女發(fā)病率高達(dá)35%左右，可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、貧血、不孕、腹痛、毗鄰器官壓迫癥狀以及惡性變等。近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)子宮不僅僅具有生育功能，還有很重要的盆底支持功能和內(nèi)分泌功能， 在下丘腦-垂體-卵巢-子宮的反饋回路中存在重要作用，子宮血供與卵巢血供有著密切解剖關(guān)系，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后盆腔粘連少的諸多優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，而不是切除子宮或開(kāi)腹子宮肌瘤剔除，但腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)仍具有術(shù)中出血多、止血較困難以及殘腔縫合困難等風(fēng)險(xiǎn)[3，4]，近年來(lái)臨床上應(yīng)用了多種阻斷子宮血供方法以減少術(shù)中出血，可分為暫時(shí)阻斷或永久阻斷，阻斷方法有結(jié)扎、雙極電凝或鈦夾等，阻斷部位有雙側(cè)或單側(cè)子宮動(dòng)脈主干、升支等。

婦產(chǎn)科醫(yī)師和患者關(guān)心的問(wèn)題是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合上述各種子宮血管阻斷術(shù)后是否會(huì)影響術(shù)后妊娠情況和卵巢功能。從解剖學(xué)來(lái)看，子宮有豐富的血供，子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈是其主要分支。卵巢血供可分為四型：首先，以子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈在卵巢門(mén)吻合多見(jiàn)；其次，為兩者分別營(yíng)養(yǎng)一半卵巢組織；三，卵巢動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)血供；四，百分之十左右以子宮動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)血供。因此，各種子宮動(dòng)脈阻斷會(huì)不同程度減少卵巢血供。近年臨床上多家醫(yī)療單位對(duì)此進(jìn)行了非隨機(jī)對(duì)照研究或回顧性分析，如何愛(ài)琴等[5]通過(guò)對(duì)阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干后血清性激素基礎(chǔ)水平的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其無(wú)明顯影響卵巢功能；趙仁峰等[6]對(duì)阻斷子宮動(dòng)脈升支進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其短暫影響卵巢功能但可逆，并與患者年齡有關(guān)。Liu等[7]對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈主干與不阻斷的妊娠結(jié)局進(jìn)行研究，無(wú)顯著差異。雷呈志等[8]研究發(fā)現(xiàn)兔子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)（UAE）后近期妊娠率低于對(duì)照組，但術(shù)后10個(gè)月累積妊娠率差異無(wú)顯著性；且兩組兔血清性激素水平術(shù)前術(shù)后差異無(wú)顯著性，提示UAE后卵巢功能即使無(wú)受損，仍可能影響妊娠。UAE影響妊娠的可能原因包括UAE導(dǎo)致子宮肌層和內(nèi)膜缺血改變、內(nèi)膜萎縮、卵巢功能受損等。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)與UAE的原理一致。endprint

通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創(chuàng)性，對(duì)子宮妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響存在不確定危險(xiǎn)因素。尤其是對(duì)有迫切生育要求及對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的患者更應(yīng)慎重，易引起醫(yī)患矛盾和糾紛。

為減少術(shù)中出血，避免出血對(duì)術(shù)后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結(jié)（活結(jié)）固定，每30分鐘松開(kāi)5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動(dòng)脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術(shù)中出血，術(shù)野清晰，易于術(shù)中電凝止血和縫合。壓脈帶松開(kāi)后，子宮恢復(fù)血供，不會(huì)發(fā)生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術(shù)者應(yīng)熟練掌握鏡下縫合、打結(jié)等技能[9，10]，術(shù)中采用連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創(chuàng)面光滑，減少了術(shù)后盆腔粘連的機(jī)會(huì)。同時(shí)，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，借鑒曹鳳如等[11]經(jīng)驗(yàn)，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過(guò)6 U。本研究方法很好控制了術(shù)中出血，減少了因出血多導(dǎo)致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時(shí)亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，如何減少術(shù)中失血同時(shí)最大限度減少對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫(yī)師必須思考面對(duì)的問(wèn)題，尤其是對(duì)有生育要求和對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性的阻斷子宮血供，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院治療時(shí)間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創(chuàng)面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應(yīng)便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應(yīng)于前后壁的壁間肌瘤； 側(cè)壁肌瘤選擇近宮體側(cè)斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當(dāng)距離，以免縫合時(shí)損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級(jí)電鉤凝切深達(dá)瘤體，應(yīng)有足夠的切口長(zhǎng)度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術(shù)中出血顯著減少，易于操作，同時(shí)避免了各種子宮血管阻斷術(shù)引起子宮及卵巢血供減少所帶來(lái)的術(shù)后子宮妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的負(fù)面影響，減少醫(yī)患矛盾及糾紛，是一種很好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 馬雪蓮，陳亞寧. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不同縫合方法的臨床研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科雜志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何愛(ài)琴，陳曾燕，張玉泉. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷可行性研究[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 趙仁峰，馬剛，陳昌益，等. 3種子宮肌瘤剔除術(shù)的療效比較分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向陽(yáng)，熬國(guó)昆，等. 達(dá)那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)其卵巢功能和妊娠的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中減少出血的方法[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹鳳如，朱劍飛. 腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤切除術(shù)中減少出血的臨床體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：544-546.

[12] 許學(xué)嵐，張娟娟，王春平，等. 腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（7）：464-466.

（收稿日期：2014-02-25）endprint

通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創(chuàng)性，對(duì)子宮妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響存在不確定危險(xiǎn)因素。尤其是對(duì)有迫切生育要求及對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的患者更應(yīng)慎重，易引起醫(yī)患矛盾和糾紛。

為減少術(shù)中出血，避免出血對(duì)術(shù)后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結(jié)（活結(jié)）固定，每30分鐘松開(kāi)5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動(dòng)脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術(shù)中出血，術(shù)野清晰，易于術(shù)中電凝止血和縫合。壓脈帶松開(kāi)后，子宮恢復(fù)血供，不會(huì)發(fā)生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術(shù)者應(yīng)熟練掌握鏡下縫合、打結(jié)等技能[9，10]，術(shù)中采用連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創(chuàng)面光滑，減少了術(shù)后盆腔粘連的機(jī)會(huì)。同時(shí)，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，借鑒曹鳳如等[11]經(jīng)驗(yàn)，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過(guò)6 U。本研究方法很好控制了術(shù)中出血，減少了因出血多導(dǎo)致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時(shí)亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，如何減少術(shù)中失血同時(shí)最大限度減少對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫(yī)師必須思考面對(duì)的問(wèn)題，尤其是對(duì)有生育要求和對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性的阻斷子宮血供，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院治療時(shí)間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創(chuàng)面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應(yīng)便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應(yīng)于前后壁的壁間肌瘤； 側(cè)壁肌瘤選擇近宮體側(cè)斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當(dāng)距離，以免縫合時(shí)損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級(jí)電鉤凝切深達(dá)瘤體，應(yīng)有足夠的切口長(zhǎng)度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術(shù)中出血顯著減少，易于操作，同時(shí)避免了各種子宮血管阻斷術(shù)引起子宮及卵巢血供減少所帶來(lái)的術(shù)后子宮妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的負(fù)面影響，減少醫(yī)患矛盾及糾紛，是一種很好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 馬雪蓮，陳亞寧. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不同縫合方法的臨床研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科雜志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何愛(ài)琴，陳曾燕，張玉泉. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷可行性研究[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 趙仁峰，馬剛，陳昌益，等. 3種子宮肌瘤剔除術(shù)的療效比較分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向陽(yáng)，熬國(guó)昆，等. 達(dá)那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)其卵巢功能和妊娠的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中減少出血的方法[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹鳳如，朱劍飛. 腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤切除術(shù)中減少出血的臨床體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：544-546.

[12] 許學(xué)嵐，張娟娟，王春平，等. 腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（7）：464-466.

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通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用的各種阻斷子宮血供的方法均為有創(chuàng)性，對(duì)子宮妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響存在不確定危險(xiǎn)因素。尤其是對(duì)有迫切生育要求及對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的患者更應(yīng)慎重，易引起醫(yī)患矛盾和糾紛。

為減少術(shù)中出血，避免出血對(duì)術(shù)后妊娠及卵巢功能的影響，我們借鑒傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性阻斷子宮血供的方法，鏡下先將壓脈帶反折壓緊子宮峽部，并于子宮下段后方拉緊打一方結(jié)（活結(jié)）固定，每30分鐘松開(kāi)5 min，防止子宮缺血損傷，子宮動(dòng)脈上行支血供可大部分阻斷，顯著降低術(shù)中出血，術(shù)野清晰，易于術(shù)中電凝止血和縫合。壓脈帶松開(kāi)后，子宮恢復(fù)血供，不會(huì)發(fā)生缺血損傷和組織壞死，從而保持子宮正常功能。施術(shù)者應(yīng)熟練掌握鏡下縫合、打結(jié)等技能[9，10]，術(shù)中采用連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合填塞瘤腔，便于壓迫止血，拉緊縫線，且縫合后創(chuàng)面光滑，減少了術(shù)后盆腔粘連的機(jī)會(huì)。同時(shí)，本研究選用垂體后葉素作為止血輔助用藥，為減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，借鑒曹鳳如等[11]經(jīng)驗(yàn)，用100 mL生理鹽水稀釋垂體后葉素6 U，分次注射，間隔1 h 1次，總劑量不超過(guò)6 U。本研究方法很好控制了術(shù)中出血，減少了因出血多導(dǎo)致電凝效果差、視野模糊、鏡下縫合時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管損傷等副作用，減少出血的同時(shí)亦不影響子宮及卵巢血供，不存在對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響。

目前臨床上眾多患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，如何減少術(shù)中失血同時(shí)最大限度減少對(duì)患者子宮術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響，是每一位婦科醫(yī)師必須思考面對(duì)的問(wèn)題，尤其是對(duì)有生育要求和對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女。鑒于目前臨床研究的局限性，盡量減少副損傷，我們借鑒了傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中用壓脈帶法無(wú)損傷暫時(shí)性的阻斷子宮血供，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院治療時(shí)間具有顯著性差異（P<0.05） 。

除此之外，選擇正確的子宮切口位置，不但能利于肌瘤剔除和創(chuàng)面縫合，而且能減少毗鄰臟器損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)[12]，選擇子宮肌瘤切口可遵循以下原則： 一熟練掌握子宮及其毗鄰臟器解剖位置，以免子宮血管、輸尿管和輸卵管等副損傷； 二應(yīng)便于鏡下操作，近宮底部斜橫向切口適應(yīng)于前后壁的壁間肌瘤； 側(cè)壁肌瘤選擇近宮體側(cè)斜縱向切口； 宮頸后方肌瘤選擇靠近上方的斜縱向切口； 宮底部切口必須與宮角保持適當(dāng)距離，以免縫合時(shí)損傷輸卵管；切口位置選擇后，單級(jí)電鉤凝切深達(dá)瘤體，應(yīng)有足夠的切口長(zhǎng)度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)中使用壓脈帶壓緊子宮峽部的方法，能使術(shù)中出血顯著減少，易于操作，同時(shí)避免了各種子宮血管阻斷術(shù)引起子宮及卵巢血供減少所帶來(lái)的術(shù)后子宮妊娠率、妊娠結(jié)局及卵巢功能的負(fù)面影響，減少醫(yī)患矛盾及糾紛，是一種很好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 馬雪蓮，陳亞寧. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不同縫合方法的臨床研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科雜志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何愛(ài)琴，陳曾燕，張玉泉. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷可行性研究[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 趙仁峰，馬剛，陳昌益，等. 3種子宮肌瘤剔除術(shù)的療效比較分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向陽(yáng)，熬國(guó)昆，等. 達(dá)那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)其卵巢功能和妊娠的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中減少出血的方法[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹鳳如，朱劍飛. 腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤切除術(shù)中減少出血的臨床體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：544-546.

[12] 許學(xué)嵐，張娟娟，王春平，等. 腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（7）：464-466.

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