張坤鵬

不同麻醉維持方式對(duì)小兒OSAS手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)影響比較

張坤鵬

目的 探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉與瑞芬太尼復(fù)合七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患兒蘇醒期躁動(dòng)(EA)的影響。方法 選擇40例4～11歲擇期行扁桃體切除和(或)腺樣體刮除手術(shù)的患兒，隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉(I)組與靜吸復(fù)合麻醉組(S)組，每組20例。2組均以咪唑安定0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)插管，I組麻醉維持應(yīng)用瑞芬太尼0.4～0.5 μg· kg－1·min－1+異丙酚4～6 mg·kg－1·h－1，手術(shù)結(jié)束同時(shí)停止輸注。S組麻醉維持以瑞芬太尼0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+吸入七氟醚1.2～1.8 MAC，手術(shù)結(jié)束同時(shí)停藥。EA按照5點(diǎn)法進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 I組EA評(píng)分平均低于S 組(P＜0.05)，EA發(fā)生率(25%)明顯低于S組(60%)。結(jié)論 OSAS手術(shù)患兒瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈麻醉后EA的發(fā)生率低于七氟醚異丙酚靜吸復(fù)合麻醉。

異丙酚;七氟醚;瑞芬太尼;全憑靜脈麻醉;靜吸復(fù)合麻醉;蘇醒期躁動(dòng)

兒童睡眠呼吸障礙中最常見(jiàn)的原因是以扁桃體和(或)腺樣體肥大引起的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，在小兒中發(fā)病率為1%～3%。最有效的治療方法為扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)。此手術(shù)時(shí)間短，要求誘導(dǎo)快，充分抑制咽喉反射，且術(shù)后蘇醒迅速平穩(wěn)，較為安全。全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)是麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)之一，以興奮，躁動(dòng)定向障礙為特征，可出現(xiàn)肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作，無(wú)理性言語(yǔ)，哭鬧或呻吟和妄想思維等［1］。小兒常表現(xiàn)為激惹，不能停止的哭鬧和無(wú)法安慰等，從而大大增加了術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制可能與年齡，手術(shù)部位，麻醉用藥，術(shù)后疼痛不適及蘇醒時(shí)間等原因有關(guān)。筆者采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼和七氟醚復(fù)合瑞芬太尼兩種麻醉維持方式，對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例ASA1～2級(jí)擇期行扁桃體和(或)腺樣體切除手術(shù)的OSAS患兒，其中男22例，女18例;年齡4～11歲。體重13～42 kg;術(shù)前檢查均無(wú)心血管和呼吸道疾病。隨機(jī)分為瑞芬太尼+異丙酚全憑靜脈麻醉組(I組，n=20)和七氟醚+瑞芬太尼組(S組，n=20)。2組患兒在性別，年齡，體重等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌注魯米那和阿托品，入室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，心率，脈氧飽和度及心電圖。2組均以咪唑安定0·1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注，異丙酚1.5～2 mg/kg，和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)插管，采用PCV模式控制呼吸，給予地塞米松0.1 mg/kg(最大劑量5 mg，以減輕術(shù)后組織水腫)。I組麻醉維持以瑞芬太尼0.4～0.5 μk·kg－1·min－1+異丙酚4～6 mg·kg－1·h－1維持，S組麻醉維持以瑞芬太尼0.4～0.5 μg·kg－1· min－1+吸入七氟醚1.2～1.8 MAC。手術(shù)結(jié)束同時(shí)停止給藥。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 連續(xù)監(jiān)測(cè)2組患兒的血壓，心率，脈氧飽和度及心電圖。記錄患兒誘導(dǎo)期，麻醉維持期，蘇醒期的心率和血壓以及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。拔管后30 min內(nèi)進(jìn)行EA評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)［2］為:1分:安靜，入睡;2分:清醒，安靜;3分:激惹，哭鬧;4分:無(wú)法安慰，不能停止的哭鬧;5分:嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。當(dāng)評(píng)分＞3分時(shí)認(rèn)定為EA。蘇醒期連續(xù)監(jiān)護(hù)心率，脈氧飽和度，血壓。

2 結(jié)果

2組患兒在性別，年齡，體重，手術(shù)時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組手術(shù)時(shí)間為40±18 min;2組患兒在誘導(dǎo)期和蘇醒期血壓，心率較基礎(chǔ)值均有波動(dòng)，2組間比較差異無(wú)顯著性(P＜0.05)。EA評(píng)分S組＞3分患兒和發(fā)生率均較I組明顯增多，差異有顯著性(P＜0.05).全部患兒蘇醒期的生命體征平穩(wěn)。見(jiàn)表1;表2。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s;n=20)

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s;n=20)

組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 麻醉維持期 蘇醒期I組: MAP(mm Hg) 72±8 74±6 70±6 79±9 HR(min) 110±15 121±13 106±12 110±14 S組: MAP(mm Hg) 72±9 69±11 68±8 85±7 HR(min)105±12 119±11 115±7 116±11

表2 2組EA評(píng)分及發(fā)生率(n，%)

3 討論

在小兒患者中，引起OSAS的主要原因是肥大的扁桃體和(或)腺樣體增生肥大阻塞鼻咽部，手術(shù)切除扁桃體和(或)腺樣體能解除緩解癥狀。該手術(shù)要求麻醉過(guò)程平穩(wěn)，避免術(shù)后躁動(dòng)，以減少術(shù)后創(chuàng)面出血，而小兒麻醉后往往發(fā)生明顯的精神興奮表現(xiàn)。蘇醒期躁動(dòng)是麻醉蘇醒期的一種不良反應(yīng)，大多發(fā)生在拔管后30 min以內(nèi)，平均時(shí)間12±6 min，以興奮，躁動(dòng)和定向障礙為特征。目前認(rèn)為小兒蘇醒期躁動(dòng)可能與多種因素相關(guān):(1)年齡因素:兒童特別是學(xué)齡前兒童全麻后EA較為多見(jiàn)。(2)手術(shù)因素:早在1961年就有學(xué)者推測(cè)頭頸部手術(shù)的患者在蘇醒過(guò)程中更容易出現(xiàn)窒息感，這可能是導(dǎo)致EA的原因之一。另外Voepel－Lewis等研究也證實(shí)五官科和眼科手術(shù)患兒EA的發(fā)生率分別是26%和28%;術(shù)后疼痛也與小兒EA的發(fā)生有一定的關(guān)系。(3)藥物因素:目前認(rèn)為揮發(fā)性吸入麻醉劑是引起EA的一個(gè)常見(jiàn)的原因。Cravero等［3］發(fā)現(xiàn)七氟醚全麻后行MRI檢查的小兒EA發(fā)生率高達(dá)40%。異丙酚為一快速短效的靜脈麻醉藥，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，咳嗽，呃逆等副作用，異丙酚對(duì)中樞的作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘，持續(xù)輸注幾乎無(wú)蓄積，適用于持續(xù)輸注維持麻醉，蘇醒迅速而完全，蘇醒后常有安寧感［4］。七氟醚是新型的吸入麻醉劑，在小兒麻醉中應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，適合門(mén)診和時(shí)間短的手術(shù)。具有對(duì)呼吸道無(wú)刺激，麻醉誘導(dǎo)迅速，誘導(dǎo)維持平穩(wěn)，麻醉蘇醒快速［5］等優(yōu)點(diǎn)。異丙酚復(fù)合瑞芬太尼和七氟醚復(fù)合瑞芬太尼兩種麻醉維持方式均能較為安全，平穩(wěn)地滿足OSAS患兒手術(shù)需求，且麻醉蘇醒，拔管迅速。但是比較患兒EA的發(fā)生率，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組(S組)明顯高于異丙酚復(fù)合七氟醚組(I組)。全部患兒術(shù)畢均無(wú)傷口滲血所致的呼吸道梗阻癥狀，發(fā)生EA的患兒均未使用藥物，且均在拔管后30 min內(nèi)恢復(fù)安靜。分析原因可能是七氟醚本身的內(nèi)在特性和患兒術(shù)畢蘇醒迅速，咽喉部的疼痛和不適引起患兒術(shù)后躁動(dòng)。因此認(rèn)為，小兒行扁桃體摘除和(或)腺樣體刮除手術(shù)，為達(dá)到術(shù)中平穩(wěn)，蘇醒迅速?gòu)氐缀徒档托g(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，采用異丙酚復(fù)合七氟醚全憑靜脈麻醉是較為理想的選擇。

［1］ 杭南燕，莊心良，蔣 豪.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:970-971.

［2］ Cole JW，Murray DJ，McAllister JD，et al.Emergencs behaviour in children:defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia［J］.Paediatr Anaesth，2002，12(6):442-447.

［3］ Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and surgery:a comparison with halothane［J］.Paediatr Anaesth，2000，10(4):419-424.

［4］ 莊心良，曾因明，陳柏鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1163.

［5］ 王祥瑞，俞衛(wèi)鋒，杭南燕.吸入麻醉藥［M］.北京:世界圖書(shū)出版社，2008:213.

Effect of different anesthesia maintenance modes on children emergence agitation after OSAS surgery:a study of comparison

ZHANG Kun-peng.(The General Hospital of Coal Miners，Huaibei，Anhui 235000，China)

Objective To compare the effect of remifentanil-propofol total intravenous anesthesia and remifentanilsevoflurane inhalation-intravenous balanced anesthesia over emergence agitation(EA)of children with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)during anesthesia recovery.Methods 40 children aged 4 to 11 years old undergoing selective tonsillectomy and(or)adenoidectomy were allocated randomly into two groups(20 cases each):the total intravenous anesthesia group(I group)and the inhalation－intravenous balanced anesthesia group(S group).The induced anesthesia was performed with midazolam 0.1mg/kg，remifentanil 1μg/kg，propofol 1.5～2 mg/kg，and rocuronium 0.6mg/kg in both groups.Anesthesia was maintained as follows:in I group with remifentanil 0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+propofol 4～6 mg·kg－1·h－1;in S group with remifentanil 0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+sevoflurane 1.2～1.8MAC.The anesthesia was withdrawn simultaneously by the end of operation.5 point method was used to assess EA.In I group，the average EA score was lower than that in S group(P ＜0.05);the incidence rate of EA(25%)was significantly lower than that in S group(60%).Conclusion The balanced anesthesia can reduce the incidence rate of EA of OSAS surgery during anesthesia recovery in children than the total intravenous anesthesia.

Propofol;Sevoflurane;Remifentanil;Total intravenous anesthesia;Inhalation-intravenous balanced anesthesia;Emergence agitation

R614

A

1008-7044(2014)05-0446-02

2014-06-14)

安徽省淮北市礦工總醫(yī)院麻醉科，235000

張坤鵬(1978－)，男，安徽淮北市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。