趙姣姣王明玲張 英莫麗賢鄭利民

1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518036

果糖對全麻患者順苯磺阿曲庫銨肌松效果的影響

趙姣姣1王明玲2張 英2莫麗賢2鄭利民2

1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518036

目的 探討果糖對全麻患者順苯磺阿曲庫銨肌松效果的影響。方法 ASAI～Ⅱ級、擇期全麻下行體表手術(shù)患者40例，年齡18～65歲，隨機分為對照組(C組)和果糖組(F組)(n=20)。麻醉誘導(dǎo)前30min內(nèi)F組靜滴10%果糖注射液2.5ml/kg，C組靜滴生理鹽水2.5ml/kg。丙泊酚、芬太尼麻醉誘導(dǎo)后，注入2倍ED95(0.1mg/kg)順苯磺阿曲庫銨。麻醉維持：七氟烷和瑞芬太尼。肌松監(jiān)測用刺激尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌四個成串刺激(TOF)，記錄肌松起效時間和臨床有效時間及麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30min、60min、90min的食道溫度T0、T30、T60、T90。結(jié)果 食道溫度：二組間比較，T0差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)組T30、T60、T90明顯高于C組(P＜0.05)。組內(nèi)比較，與T0相比，二組T30、T60、T90均明顯降低(P＜0.05)。肌松效果：二組肌松起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)組臨床有效時間明顯短于C組(P＜0.05)。結(jié)論 麻醉前輸注果糖可縮短順苯磺阿曲庫銨肌松臨床有效時間，但不影響其起效時間。其原因可能與果糖減緩全麻時體溫下降有關(guān)。

果糖；順苯磺阿曲庫銨，TOF；麻醉；全身

果糖是葡萄糖的左旋性旋光異構(gòu)體，熱源利用率與葡萄糖相當(dāng)，是已知碳水化合物中產(chǎn)熱最多的物質(zhì)[1]。研究證實，果糖與氨基酸均可用于預(yù)防圍術(shù)期低體溫[2]。低溫有增強非去極化肌松藥的作用，當(dāng)中心體溫由37℃降至36℃，維庫溴銨的臨床有效時間延長15%[3]。術(shù)中輸注氨基酸可以加速維庫溴銨肌松效應(yīng)的恢復(fù)[4],但有關(guān)全麻患者應(yīng)用果糖對肌松藥的影響目前尚無報道。低溫時Hoffman代謝減慢，從而延長順式阿曲庫銨的作用時效，核心溫度每降低1℃，順式阿曲庫銨臨床有效時間延長2.4min[5]。本研究的目的是探討果糖對順苯磺阿曲庫銨肌松效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。選擇ASA I～Ⅱ級、擇期全麻下行鼓室成形、腮腺瘤切除及乳腺切除手術(shù)患者40例，預(yù)計麻醉時間90min，年齡18～69歲。隨機分為實驗組(F組)和對照組(C組)，每組20例。所有患者心、肝、腎功能正常，無肥胖、發(fā)熱，無神經(jīng)肌肉疾病及內(nèi)分泌疾病，無電解質(zhì)紊亂，術(shù)前二周未服用血管活性藥物及影響肌松作用的藥物。

1.2 方法 手術(shù)室溫度為24℃，相對濕度40%。手術(shù)時間為上午9點至下午5點?；颊咝g(shù)前禁食8小時、禁水6小時。術(shù)前均不用鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥。在麻醉誘導(dǎo)前30min內(nèi)，F(xiàn)組靜脈滴注10%的果糖注射液(批號：H20070283，安徽雙鶴藥業(yè))2.5ml/kg，C組以相同速度靜滴生理鹽水2.5ml/kg。麻醉手術(shù)期間維持輸液用乳酸鈉林格液，所有液體均為37℃溫箱保溫。

入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、SPO2。經(jīng)鼻置入食道溫度傳感器探頭監(jiān)測食道溫，置入長度為患者身高的1/4[6]。肌松監(jiān)測用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Organon公司，荷蘭)，采用“四個成串刺激(TOF)”模式。尺神經(jīng)刺激電極置于前臂尺側(cè)近腕處，加速傳感器固定在同側(cè)拇指指腹，TOF刺激頻率為2Hz，電流強度50mA，間隔時間為15s。將肌松監(jiān)測儀與計算機連接，并用TOF-Watch SX monitor 軟件記錄患者的一般資料，持續(xù)記錄T1及TOF變化。麻醉誘導(dǎo)與維持參照Fuchs-Buder肌松藥研究規(guī)范[7]，麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚2mg/kg、芬太尼2μg/ kg，意識消失后行肌松監(jiān)測儀定標(biāo)，于TOF值穩(wěn)定后5s內(nèi)注入2倍ED95(0.1mg/kg)順苯磺阿曲庫銨注射液(批號：H20090441，GSK公司)。氣管插管后行IPPV，VT8～12ml/kg，呼吸頻率l0～15次/分，維持PETCO235～40mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靜脈持續(xù)泵注0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) （1）順苯磺阿曲庫銨肌松起效時間(給藥畢至T1消失為0的時間)和臨床有效時間(給藥畢至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%的時間)。（2）麻醉誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后30min、60min、90min的食道溫度T0、T30、T60、T90。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、身高、體重、BMI及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

食道溫度：組間比較，二組T0差異無統(tǒng)計學(xué)意義；F組T30、T60、T90明顯高于C組(P＜0.05)。組內(nèi)比較，與T0相比，兩組T30、T60、T90明顯降低(P＜0.05) (表1)。

表1 食道溫度的變化（℃，±s）

表1 食道溫度的變化（℃，±s）

注：與C組比較，aP＜0．05，與 T0比較，bP＜0．05

組別 例數(shù) T0T30T60T90F組 20 37．0±0．2 36．7±0．3abC組 20 36．9±0．3 36．4±0．5b36．7±0．3ab36．8±0．3ab36．3±0．4b36．2±0．4b

表2 兩組肌松起效時間與臨床有效時間比較（min，±s）

表2 兩組肌松起效時間與臨床有效時間比較（min，±s）

注：與C組比較，*P＜0．05

組別 例數(shù) 起效時間 臨床作用時間F組 20 5．85±1．80 41．70±3．51*C組 20 5．98±2．14 46．00±5．45

肌松效果：肌松起效時間二組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床有效時間F組明顯短于C組(P＜0.05)(表2)。

3 討 論

果糖的代謝不依賴胰島素的調(diào)控，可在無胰島素的情況下代謝為糖原，對血糖及血胰島素濃度影響小、體內(nèi)代謝穩(wěn)定，作為糖尿病、肝病患者及嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)患者圍術(shù)期的重要能源補充物質(zhì)，近年來受到重視[8]。

低體溫是全身麻醉患者最常見的合并癥，輸注氨基酸是臨床常用的藥物保溫方法，其原理是通過食物的特殊動力作用、增加機體的代謝率產(chǎn)熱而減緩圍術(shù)期機體的核心溫度下降，亦有研究表明它還可增加低體溫性外周血管收縮閾值[9]。近年來臨床研究證實，果糖與氨基酸同樣對全麻患者有“保溫作用”，清醒志愿者持續(xù)靜脈輸注或口服果糖耗氧量增加11%，較口服葡萄糖組代謝率增加約66%[10]；全麻患者機體代謝率約增加20%[2]。但尚不清楚果糖是否可增加低體溫性外周血管收縮閾值。

關(guān)于全麻期間果糖的用藥方式目前臨床報道較少。Toshiki等采用麻醉誘導(dǎo)前3h至麻醉誘導(dǎo)后1h持續(xù)輸注，在麻醉誘導(dǎo)后20min，果糖組食道溫度明顯高于對照組[2]。但此法用于臨床存在一定困難。我們在預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn)，輸注果糖后約一小時即可出現(xiàn)體溫升高。而典型的全麻導(dǎo)致的低體溫，核心溫度在全麻后第一個小時內(nèi)快速下降約1～1.5℃。故本研究采用麻醉誘導(dǎo)前30min輸注果糖，其保溫作用起效時間正處于體溫快速下降期。本研究結(jié)果表明，與麻醉前相比麻醉誘導(dǎo)后30至90min食道溫均明顯下降，但果糖組食道溫明顯高于對照組，證實果糖可減緩全麻過程中體溫下降。而麻醉誘導(dǎo)前二組食道溫(T0)無明顯差異，可能與果糖的保溫作用尚未顯現(xiàn)及非麻醉狀態(tài)下體溫調(diào)節(jié)功能未受損有關(guān)。

輸注果糖對肌松藥肌松效果的影響目前尚無報道。Saitoh報道，術(shù)中輸注氨基酸可明顯縮短維庫溴銨肌松恢復(fù)時間。順苯磺阿曲庫銨為苯磺酸阿曲庫銨的左旋同分異構(gòu)體，是中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥，其效能是苯磺酸阿曲庫銨的3～4倍。它在體內(nèi)消除主要依賴Hoffman途徑，而體溫是影響此代謝途徑的主要因素[11]。Chen等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，隨著體溫升高，順苯磺阿曲庫銨起效時間延長、臨床有效時間縮短[12]。Gregor等[13]在以循環(huán)水床墊保溫的開腹手術(shù)患者中亦得出相同結(jié)果。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，果糖組順苯磺阿曲庫銨肌松臨床維持時間明顯縮短，其原因可能與果糖組麻醉維持期間體溫明顯高于對照組有關(guān)；而肌松起效時間二組相比無明顯差異，可能與麻醉誘導(dǎo)時二組食道溫?zé)o明顯差異有關(guān)。

麻醉前30min輸注果糖可減緩全麻時體溫下降，縮短順苯磺阿曲庫銨肌松臨床維持時間，而對肌松起效時間無明顯影響。果糖對順苯磺阿曲庫銨肌松效果的影響可能與體溫改變有關(guān)。

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Effects of Fructose Infusion on Neuromuscular Block Produced by Cis-atracurium Besylate

ZHAO Jiao-jiao1， WANG Ming-ling2， ZHANG Ying2， et al． 1 An hui Medical University， Hefei 230032； 2 Department of Anesthesiology， Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

Objective To investigate the effect of fructose infusion on neuromuscular block produced by cisatracurium besylate．Methods Forty adult patients (ASA I or II， aged 18 to 65)， scheduled for ophthalmology and otorhinolaryngology or Mammary gland resection surgery under general anesthesia were randomly assigned into 2 groups(n=20 each)：control group(group C)and fructose group(group F)．30 minutes before induction，10% of fructose solution was administrated in group F， at a rate of 2．5ml/kg． In group C normal saline was administrated at the same rate． After inducing with propofol and fentanyl， 0．1 mg/kg (2ED95) of cisatracurium besylate was given． Then maintained with sevoflurane and remifentanil． Neuromuscular transmissionof ulnar nerve was monitored in train of-four(TOF) stimulating mode． Onset time， clinical duration and esophagus temperature before induction(T0) and 30min(T30)， 60min(T60)， 90min(T90) after induction were recorded．Results T0of the two groups showed no difference． T30， T60， T90in group F were significantly higher than group C (P＜0．05)．T30， T60， T90were significantly decreased compared with T0in the two groups（P＜0．05)． The onset time between the two groups showed no difference． The clinical duration of group F was significantly shorter than group C(P＜0．05)．Conclusion Preoperative fructose infusion shortened clinical duration of cis-atracurium besylate， but didn't significantly change the onset time． The result maybe relative to the preoperative infusion of fructose which helped maintain intraoperative normothermia．

Fructose；Cis-atracurium besylate； TOF；Anesthesia； General

R971+.8

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.03

2014-03-13

臨床論著

Original Research

趙姣姣，女，2007級臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀生，專業(yè)為麻醉學(xué)，主要研究方向為臨床麻醉

鄭利民