劉茂林

廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247

43例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象分析

劉茂林

廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247

目的 探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，提高對早期病變的診斷水平。材料與方法 收集一組經(jīng)臨床及病理證實的43例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床及X線、CT及MRI檢查資料，根據(jù)臨床分期，分別對臨床早期、中期及晚期患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 43例中男性37例，女性6例，所有患者血尿酸鹽均增高。早期患者5例，均為單關(guān)節(jié)受累，4例為跖趾關(guān)節(jié)，1例為膝關(guān)節(jié)；5例均行X線平片檢查，其中2例X線平片陰性；3例X線平片、4例CT檢查顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織稍腫脹；2例MRI顯示骨髓水腫。18例為中期患者，3例為單關(guān)節(jié)受累，15例為多關(guān)節(jié)受累；受累關(guān)節(jié)鄰近軟組織腫脹18例，關(guān)節(jié)積液15例；5例行MRI檢查，均顯示骨髓水腫存在。晚期病例20例均為多關(guān)節(jié)受累，穿鑿或不規(guī)則狀骨質(zhì)破壞20例，痛風(fēng)石形成20例，關(guān)節(jié)腔積液5例。初次就診誤診、漏診6例，包括早期患者4例，中期2例，均為單關(guān)節(jié)受累患者。結(jié)論 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)主要為多關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹、穿鑿樣骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石形成；誤診漏診主要是早期、單關(guān)節(jié)受累的患者，其影像學(xué)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)局部軟組織稍腫脹及骨髓水腫，MRI能對痛風(fēng)的早期診斷提供重要線索。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；影像學(xué)診斷；早期診斷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝混亂、尿酸排泄減少或生成過多，使血尿酸超標(biāo)存積于關(guān)節(jié)而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。在臨床上，本病分為早期(無癥狀期)、中期(急性關(guān)節(jié)炎期)和晚期(慢性關(guān)節(jié)炎期)。由于飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活水平的提高，近年來該病的發(fā)病率明顯增加，且有越來越年輕化趨勢。為提高對本病的認(rèn)識，特別是提高對其進(jìn)行早期診斷的水平，本文收集一組經(jīng)臨床及病理證實的43例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床及X線、CT及MRI檢查資料，根據(jù)臨床分期，分別對臨床早期、中期及晚期患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本文收集一組自2010年1月至2013年12月期間在本院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者43例，其中男性37例，女6例；年齡32～78歲,中位數(shù)年齡54.2歲；病程2個月～24年,平均8.5年。

1.2 影像學(xué)檢查方法 43例患者受累關(guān)節(jié)均攝取正側(cè)位或正斜位DR平片，所用機(jī)器為島津多功能拍片直接數(shù)字化成像系統(tǒng)；4例早期、15例中期及11例晚期病例共30例患者行有受累關(guān)節(jié)的CT平掃檢查，所用CT掃描機(jī)為島津4800TE。2例早期、5例中期共7例因為表現(xiàn)不典型加做MRI平掃，所用MRI機(jī)器為日立永磁型0.30T磁共振成像系統(tǒng)。

1.3 實驗室檢查方法 用北京普利生全自動血沉動態(tài)分析儀檢測紅細(xì)胞沉降率，正常值標(biāo)準(zhǔn)為0～20；用奧林巴斯Au600全自動生化分析儀，采用尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法進(jìn)行血尿酸檢查，正常參考值為＜420μmol/L。

2 結(jié) 果

2.1 臨床相關(guān)資料分析結(jié)果 本組全部43例病例中，男性37例，女6例；男女比例約為6.2：1。年齡32～78歲，中位數(shù)年齡54.2歲；女性6例，年齡均大于50歲。早期患者5例，18例為中期患者，晚期病例20例。

18例中期患者均表現(xiàn)有受累關(guān)節(jié)的局部炎癥癥狀，包括紅、腫、熱、痛和功能障礙, 其中以劇痛最為明顯，多在夜間發(fā)作。18例均有白細(xì)胞增高及紅細(xì)胞沉降率增快。類風(fēng)濕因子全部陰性。所有43例患者均有血尿酸增高。

發(fā)病部位：本組43例患者中，8例(早期5例，中期3例)為單關(guān)節(jié)受累，35例為多關(guān)節(jié)受累；共累及156個關(guān)節(jié)。累及第一跖趾關(guān)節(jié)38例，踝關(guān)節(jié)21例，膝關(guān)節(jié)15例，腕關(guān)節(jié)13例，手指間關(guān)節(jié)10例。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 43例患者中，早期患者5例，行X線平片檢查5例，均為單關(guān)節(jié)受累，4例為第一跖趾關(guān)節(jié)，1例為膝關(guān)節(jié)；其中2例X線平片陰性；3例X線平片顯示軟組織稍腫脹，密度稍增高(圖1)；4例行CT檢查顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織稍腫脹；2例行MRI顯示軟組織水腫，表現(xiàn)為斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，增強掃描有強化。

18例為中期患者，3例為單關(guān)節(jié)受累，15例為多關(guān)節(jié)受累；18例行X線平片DR檢查，15例行CT掃描；顯示受累關(guān)節(jié)鄰近軟組織腫脹18例，邊緣不清；關(guān)節(jié)積液15例(圖2)；5例行MRI檢查，均顯示骨髓水腫存在；關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見明顯關(guān)節(jié)積液，表現(xiàn)為長T1長T2信號影。

圖1 右側(cè)膝關(guān)節(jié)早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例，右膝關(guān)節(jié)正位平片顯示右膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織稍腫脹，密度增高。

圖2 右膝關(guān)節(jié)中期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例，右膝軸位CT顯示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鄰近軟組織腫脹，邊緣不清，并伴關(guān)節(jié)積液。

圖3 晚期左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例左足正位平片顯示左足多個關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞，痛風(fēng)石形成，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為明顯。

圖4 晚期雙手痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例雙手正位平片顯示雙手腕部多個關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞，痛風(fēng)石形成。

晚期病例20例均為多關(guān)節(jié)受累。20例患者均行X線平片檢查，11例行CT檢查。影像學(xué)表現(xiàn)為穿鑿或不規(guī)則狀骨質(zhì)破壞20例，痛風(fēng)石形成20例，關(guān)節(jié)腔積液5例。X線可以顯示受累關(guān)節(jié)處橢圓形或梭形軟組織腫塊樣影，鄰近骨質(zhì)破壞，從骨質(zhì)邊緣小的骨質(zhì)缺損及蟲咬狀改變到大范圍的骨質(zhì)穿鑿樣缺損(圖3)，可伴有病理骨折及關(guān)節(jié)脫位、強直等畸形；關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影(痛風(fēng)石形成)(圖4)。CT檢查可以更加清晰顯示等密度的痛風(fēng)結(jié)節(jié)及較好地顯示關(guān)節(jié)腔積液。

本組43例患者中，初次就診誤診、漏診6例，包括早期患者4例，中期2例，均為單關(guān)節(jié)受累患者。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于血尿酸存積于關(guān)節(jié)而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。在臨床上可分為無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期和慢性關(guān)節(jié)炎期。無癥狀期僅血尿酸增高；急性關(guān)節(jié)炎期多表現(xiàn)為夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及拇趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等。慢性關(guān)節(jié)炎期是由急性期轉(zhuǎn)變而來，后期常會關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運動受限。流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為痛風(fēng)與飲酒(尤其是啤酒)、過量的肉類海產(chǎn)(尤其是內(nèi)臟及帶殼海鮮)攝取有關(guān)。由于飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活水平的提高，近年來該病的發(fā)病率明顯增加，且有越來越年輕化趨勢。

痛風(fēng)大多在半夜才發(fā)作，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及拇趾關(guān)節(jié)，其原因可能是因為晚上睡覺時人體的抗炎物質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素在半夜時分泌最少，加上睡眠時酸堿值因體內(nèi)累積二氧化碳而偏向酸性，而腳趾的溫度較低，加上腳趾附近的液體會被身體吸收使尿酸濃度增加，因此痛風(fēng)最易在半夜出現(xiàn)在腳拇趾的部位。本組43例患者中，累及第一跖趾關(guān)節(jié)38例，約占88%。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位常見多關(guān)節(jié)發(fā)病，本組43例中，35例為多關(guān)節(jié)受累，共累及156個關(guān)節(jié)。

本病有明顯的性別優(yōu)勢，為男性多發(fā)，本組中男女比例約為6.2：1，其中女性僅6例，年齡均大于50歲。女性一般在50歲之前不會發(fā)生痛風(fēng)，因為雌激素對尿酸的形成有抑制作用，但是在更年期后會增加發(fā)作比率。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽在受累關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)沉積而引起炎癥反應(yīng), 形成肉芽組織,關(guān)節(jié)病變主要為軟骨變性、滑膜增生和邊緣骨侵蝕,軟組織因尿酸鹽沉積機(jī)械性及化學(xué)性刺激引起異物反應(yīng)呈腫脹, 并因纖維性改變形成痛風(fēng)結(jié)節(jié), 且逐漸增多, 鈣化而密度增高, 即所謂痛風(fēng)石[1]。X線能為本病提供主要依據(jù)，特別是在中晚期。早期X線僅能顯示受累關(guān)節(jié)軟組織腫脹, 密度稍增高；部分早期患者X線陽性征象晚于臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為陰性。對于中晚期病例，X線平片能顯示受累關(guān)節(jié)鄰近軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液、穿鑿或不規(guī)則狀骨質(zhì)破壞及痛風(fēng)石形成。與X線平片相比，CT檢查可以更加清晰顯示等密度的痛風(fēng)結(jié)節(jié)及較好地顯示關(guān)節(jié)腔積液。CT對平片上顯示不清的細(xì)微的痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石鈣化、骨破壞等明顯優(yōu)于X線[1]。本病初期是以軟組織的炎癥水腫為主，故MRI是對早期病例進(jìn)行診斷的最好檢查方法，MRI能顯示早期病例受累關(guān)節(jié)周圍偏側(cè)性軟組織腫脹呈片狀長T1、長T2信號，肌間隙模糊不清，提示軟組織水腫；能較好顯示中期病例的長T1長T2信號的關(guān)節(jié)腔積液及鄰近骨髓腔水腫、非鈣化性痛風(fēng)肉芽腫及鄰近滑膜的滑膜炎。

有關(guān)影像學(xué)方法的優(yōu)選方面，對于早期病例，X線平片對痛風(fēng)早期診斷特異性不強，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇CT、MRI檢查。HRCT可以清晰顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)和其內(nèi)部細(xì)微的痛風(fēng)石鈣化。CT對結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位痛風(fēng)的診斷比平片有優(yōu)勢。MR能很好顯示關(guān)節(jié)旁軟組織、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)積液及骨內(nèi)受浸潤的改變，對早期痛風(fēng)關(guān)節(jié)周圍軟組織、骨髓及關(guān)節(jié)腔積液的顯示明顯優(yōu)于CT及X線平片[2]。

中晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為多關(guān)節(jié)受累，需要與類風(fēng)濕、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷，結(jié)合類風(fēng)濕因子及血尿酸等化驗指標(biāo)，影像學(xué)表現(xiàn)典型者鑒別診斷不難。對于血尿酸增高的情況，要注意與假性痛風(fēng)鑒別。假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎又稱關(guān)節(jié)軟骨鈣化斑，是焦磷酸鹽結(jié)晶沉著于關(guān)節(jié)內(nèi)造成的急、慢性或廣泛變性的炎癥關(guān)節(jié)病, 癥狀與痛風(fēng)類似，但無痛風(fēng)石，好侵犯大關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié))，一般雙側(cè)對稱，可見關(guān)節(jié)軟骨鈣化，常合并關(guān)節(jié)退行性變，但無穿鑿樣骨質(zhì)缺損[3]。本病的誤診、漏診主要見于早期患者及單發(fā)病例。本組43例患者中，初次就診誤診、漏診6例，見于早期患者4例及中期2例，均為單關(guān)節(jié)受累患者。對于單關(guān)節(jié)受累病例，要提高對此病的警惕，要考慮到此病的可能，進(jìn)行MRI檢查及結(jié)合血尿酸鹽的檢查[4，5]，以早期明確其診斷。

1.李明亮，孫艷，劉忠岐，陳軍.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例影像學(xué)表現(xiàn)，中國臨床研究. 2011；24（11）：1031-1032.

2. 朱永高，呂梁.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的比較影像學(xué)診斷，當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013；19（7）：110-111.

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Analysis on the Imaging Findings of Gouty Arthritis in 43 Cases

LIU Mao-lin．Department of Radiology， the Seventh People's Hospital of NanHai， FoShan， Guangdong 528247， China

Objective To study the imaging findings of gouty arthritis， and to improve the early diagnostic level of gout．Methods X-ray， CT and MRI examination data of 43 cases with gouty arthritis confirmed by clinical and pathology were retrospectively analyzed according to the clinical stage (early， middle and late clinical stage)．Results Out of all 43 cases， 37 cases were male， and 6 cases were female； all cases had high level of blood urate． 5 cases were in early stage， with single affected joint (4 cases in the first metatarsophalangeal joints， and 1 in knee joint)． All 5 cases of early stage patients were performed with X-ray plain film examination， and 2 cases showed negative finding． 3 cases showed positive findings on X-ray film and 4 cases on CT images (soft tissue swelling)； 2 cases showed bone marrow edema on MR images． 18 cases were in middle stage， with 3 cases of single joint affected and 15 cases of multi-joints involved． All 18 cases showed soft tissue swelling， 15

cases showed joint effusion on X ray radiography and CT imaging． Bone marrow edema could be seen on all 5 cases performed with MR imaging． All 20 cases were late stage patients with multi-joints involved and showed farfetched or irregular bone destruction and gouty concretion， and 5 cases showed joint effusion． 6 cases with single affected joint were misdiagnosed and /or missed diagnosed in initial imaging diagnosis， including 4 cases in early stage and 2 cases in middle stage．Conclusion The imaging findings of gouty arthritis include multi-joints involvement， soft tissue swelling of affected joints， farfetched or irregular bone destruction， gouty concretion． Miss diagnosis and/or misdiagnosis mainly occurs in early stage and/or gouty arthritis with single joint affected， and the imaging findings include slight swelling of local soft tissue and bone marrow edema of the affected joints． MRI can provide important clues to the early diagnosis of gouty arthritis．

Gouty Arthritis； Imaging Diagnosis； Early Diagnosis

R684.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.14

2014-03-28

臨床論著

Original Research

劉茂林，男，影像醫(yī)學(xué)，主治醫(yī)師，主要研究方向骨關(guān)節(jié)影像

劉茂林