葉慶明陶霖玉羅怡君

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000

2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院甲乳科，廣東 深圳 518000

局部麻醉用于乳房巨大腫塊切除術(shù)一例

葉慶明1陶霖玉2羅怡君1

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000

2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院甲乳科，廣東 深圳 518000

患者女，63歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腺腫塊2年，增大6個(gè)月”收入院。體查見右乳隆起，捫及13×12cm大小包塊，表面結(jié)節(jié)樣改變，無(wú)壓痛，邊緣尚清，與周圍皮膚無(wú)明顯粘連，可活動(dòng)，于外下象限捫及小衛(wèi)星灶。B超示“右乳不勻質(zhì)腫物，雙乳小葉輕度增生”。既往有十年“高血壓”病史，血壓控制平穩(wěn)；十年前曾患“腦出血”，具體不詳，留下“腦出血”的后遺癥，并存左側(cè)偏癱，不能生活自理。左鼻唇溝變淺，左口角留涎，張口、伸舌偏右，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左下肢肌張力亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左巴氏征(+)，左踝陣攣(+)，腦膜刺激征(-)。偶而因液體返流氣道而嗆咳。心臟彩超示“左室舒張輕度減低，輕度三尖瓣關(guān)閉不全及輕度升主動(dòng)脈擴(kuò)張，射血分?jǐn)?shù)55%”。因患者不能配合，未做肺功能檢查。

經(jīng)由麻醉科與甲乳科的術(shù)前會(huì)診、討論，決定在局部麻醉為主、靜脈鎮(zhèn)痛為輔的麻醉下行右乳切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8小時(shí)，術(shù)前30分肌注阿托品0.5mg。入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧?；颊咂脚P，右上肢外展，患肩墊高。靜注咪唑安定1mg后持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼（速度始于6ug/kg·h），維持Ramssay鎮(zhèn)靜評(píng)分3′～4′，即嗜睡或睡眠、呼之能睜眼的狀態(tài)。患者保留自主呼吸，于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下行局麻術(shù)。局麻藥配方：2%利多卡因20ml+1%羅哌卡因10ml+腎上腺素0.5mg+生理鹽水稀釋至總量為120ml的混合液。沿梭行切口線注射局麻藥，并于右乳腫塊底部充分注射局麻藥(見圖1)。取右胸橫行梭狀切口約25cm長(zhǎng)，切下乳房17×16×6cm(見圖2-3)，手術(shù)時(shí)間70分鐘。術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜滿意，曾先后出現(xiàn)高血壓(195/110mmHg)及SpO2降至83%，分別予以靜注硝酸甘油0.2mg及面罩加壓吸氧、暫停瑞芬太尼泵注處理，高血壓與低氧血癥均糾正，瑞芬太尼劑量調(diào)整至約4μg/kg·h，往后生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前3分鐘停用瑞芬太尼，術(shù)畢患者即刻清醒。術(shù)后病理報(bào)告：混合型黏液癌，黏液癌約70%，浸潤(rùn)性篩狀癌約30%，外上象限淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

圖1 行局麻

圖2 術(shù)中已切除右乳

圖3 切除的右乳

1 討 論

國(guó)內(nèi)外極少文獻(xiàn)報(bào)道局部麻醉法乳房切除術(shù)。當(dāng)患者高齡，并存不宜全麻的嚴(yán)重疾病時(shí)，可選用局部麻醉[1-2]；門診的乳房切除術(shù)亦可采用局部麻醉[3]。局部麻醉一般用于較小的乳房腫塊切除術(shù)，具有簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)和患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。局部麻醉用于腦出血后遺癥患者的乳房切除術(shù)，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

本文患者右乳腫塊巨大，這類乳房切除術(shù)大都在全麻下施行。然而患者左側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱，全麻氣管插管抑制肺功能，極可能出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難、甚至引起呼吸衰竭。右乳腫物大，局麻下手術(shù)實(shí)屬不易，難以保證麻醉效果。局部麻醉與靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合，可加強(qiáng)麻醉、鎮(zhèn)痛效果。局麻藥用量大，應(yīng)防止局麻藥中毒。利多卡因起效快，羅哌卡因時(shí)效長(zhǎng)，兩者混合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；因各自的血藥峰濃度時(shí)間不同，不會(huì)因兩藥劑量疊加而中毒；含腎上腺素可延緩局麻藥吸收，降低血中局麻藥濃度，延長(zhǎng)了麻醉作用時(shí)間，降低了局麻藥中毒反應(yīng)的可能。瑞芬太尼屬?gòu)?qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與咪唑安定合用以協(xié)同鎮(zhèn)靜作用；瑞芬太尼的時(shí)量相關(guān)半衰期僅3～5分鐘，停止瑞芬太尼泵注后患者迅速蘇醒。

患者有十年“高血壓”病史，血壓易波動(dòng)，應(yīng)維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓過(guò)低可引起器官灌注不足，導(dǎo)致缺血、缺氧，尤其是大腦；血壓過(guò)高則可引起心衰、腦出血。由于患者左側(cè)肢體偏癱，呼吸肌力量弱，靜脈麻醉易引起呼吸抑制，導(dǎo)致二氧化碳蓄積、缺氧，需加強(qiáng)呼吸管理。術(shù)中出現(xiàn)高血壓可能與二氧化碳蓄積，以及局麻藥含腎上腺素有關(guān)。咪唑安定1mg屬極小劑量，可忽略其對(duì)呼吸的影響，術(shù)中SpO2下降與患者對(duì)瑞芬太尼敏感有關(guān)，暫停瑞芬太尼泵注，并面罩加壓吸氧后缺氧糾正。瑞芬太尼靜脈泵注速度調(diào)為約4ug/kg·h后呼吸、循環(huán)的生命體征維持穩(wěn)定。

總之，局部麻醉用于乳房巨大腫塊時(shí)應(yīng)以局部麻醉為主、靜脈鎮(zhèn)痛為輔，盡量維持偏癱患者呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定。該手術(shù)、麻醉的成功，為今后類似患者提供了有益的參考。

1. Joseph AY, Bloch R, Yee S. Simple anesthesia for simple mastectomies[J].Breast Cancer Res Treat,2003 Jan;77(2):189-191.

2. Carlson GW. Total mastectomy under local anesthesia: the tumescent technique[J].Breast J, 2005 Mar-Apr;11(2):100-102.

3. Takahashi K, Saito M, Makita M, et al. Day surgery for breast cancer[J].Niho Geka Gakkai Zasshi,2000 Oct;101(10):713-716.

R655.8

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.16

2014-04-13

短篇報(bào)告

Case Report

葉慶明，男，43歲，麻醉學(xué)主任醫(yī)師，以老年病人麻醉、小兒麻醉、聯(lián)合麻醉等為研究方向。

葉慶明