成向廷，金 鶴

（桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東淄博256400）

超低位直腸癌保肛術(shù)后腫瘤根治效果及肛門功能評(píng)價(jià)

成向廷，金 鶴

（桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東淄博256400）

直腸腫瘤；內(nèi)括約肌切除；肛腸動(dòng)力學(xué)

手術(shù)是超低位直腸癌的主要治療手段［1］，而手術(shù)過程中保留肛門功能是非常重要的，為探討保留肛門功能的手術(shù)關(guān)鍵，作者對(duì)本院收治的病例進(jìn)行了內(nèi)括約肌切除術(shù)，現(xiàn)將其手術(shù)效果觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）膝胸臥位硬管直腸鏡測(cè)量腫瘤下緣距肛緣＜5 cm，或距齒狀線＜2 cm；2）術(shù)前直腸MRI或腔內(nèi)超聲檢查確定腫瘤局限于直腸壁內(nèi)（未穿透肌層T1～2期），腫瘤直徑＜5 cm，未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)；3）術(shù)中標(biāo)本快速冰凍切片遠(yuǎn)切緣及周切緣陰性；4）術(shù)前病理確定組織學(xué)分級(jí)為高、中分化；5）術(shù)前直腸指檢和肛管測(cè)壓確定肛門括約肌功能正常；6）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯外括約肌者和排便功能障礙者。

1.2 一般資料入組超低位直腸癌患者共27例，男17例，女10例，年齡34～73歲，中位年齡62歲。術(shù)前病理證實(shí)腫瘤高分化腺癌23例，中分化腺癌4例，手術(shù)前經(jīng)MRI和腔內(nèi)超聲檢查明確腫瘤為T1～2期，未見淋巴結(jié)腫大，腫瘤距肛緣均3～＜5 cm。

1.3 肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)采用李實(shí)忠［2］提出的方法檢測(cè)肛腸動(dòng)力學(xué)，于術(shù)前1周及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)行肛腸測(cè)壓。

1.4 隨訪方法術(shù)后采用Williams標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)估肛門排便功能：A，固、液和氣體控制良好；B，固、液體控制良好，氣體失禁：C，偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁：D，污染衣褲，經(jīng)常液體失禁；F，經(jīng)常固體、液體失禁。A、B、C為功能良好，D、F為功能不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月20例患者肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量均較術(shù)前1周顯著降低（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月明顯增加，但仍低于術(shù)前1周（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓均恢復(fù)至接近術(shù)前水平（P＞0.05），但直腸最大耐受容量仍較術(shù)前低（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患者大便次數(shù)逐漸減少（P＜ 0.05），特別是術(shù)后12個(gè)月患者的大便次數(shù)較術(shù)前1周有明顯改善（P＜0.05）（表1）。所有患者隨訪1～3.5 a，無死亡病例，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肛門排便功能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別有74.07%、81.48%、85.19%和92.59%的患者達(dá)到功能良好（表2）。

表1 不同時(shí)段肛腸測(cè)壓結(jié)果

表2 不同時(shí)段肛門排便功能評(píng)價(jià)情況

3 討論

超低位直腸癌手術(shù)保留肛門功能的關(guān)鍵是保護(hù)括約肌功能。研究［4］認(rèn)為，腫瘤向遠(yuǎn)端的直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移很少超過2 cm。因此，對(duì)于多數(shù)T1～2期超低位直腸癌，保留外括約肌的內(nèi)括約肌切除術(shù)就可以保留肛門并同時(shí)獲得根治效果。內(nèi)括約肌切除術(shù)后肛管靜息壓會(huì)明顯下降，但術(shù)后并未出現(xiàn)明顯大便失禁，可能是完整的恥骨直腸肌功能提供了有效的肛門括約功能［5］，且本組手術(shù)均保留了完整的肛門外括約肌，故術(shù)后肛門最大收縮壓在本組研究的3個(gè)肛門功能參數(shù)中恢復(fù)較早、較快。本研究患者術(shù)后直腸最大耐受容量較術(shù)前明顯降低，大便次數(shù)增加，6、12個(gè)月后控便能力、大便次數(shù)和性狀等均為患者所接受，故內(nèi)括約肌切除術(shù)根治低位直腸癌是一種理想的保肛手術(shù)。

［1］ 吳志軍，夏小春，劉繼斌，等.術(shù)前放療對(duì)可切除直腸癌患者遠(yuǎn)期生存影響的薈萃分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26（6）：509 -513.

［2］ 李實(shí)忠.結(jié)腸直腸肛管動(dòng)力學(xué)改變及其臨床意義［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8（2）：118-130.

［3］ Williams NS，Patel J，George BD，et al.Development of an electrically stimulated neoanal sphincter［J］.Lancet，1991，338（8776）：1166-1169.

［4］ 王振軍，梁小波，楊新慶，等.經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除直腸的直腸癌根治術(shù)療效評(píng)價(jià)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：111-113.

［5］ Shafik A.A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation.Reversion to normal defecation after combined excision operation and end colostomy for rectal cancer［J］.Am J Surg，1986，151（2）：278-284.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.028

R735.3+7；R730.56

B

1673-5412（2014）05-0432-02

2013-10-06）

成向廷（1982-），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肛腸疾病的臨床診治工作。F-mail：349145045@qq.com